一、跟診機(jī)緣
第一次聽(tīng)到“王三虎”這個(gè)名字，是大二暑假在我?guī)煾讣腋\的時(shí)候，他老人家看了王三虎老師的書(shū)大加贊賞，對(duì)我們說(shuō)：“你們學(xué)校是不是有王三虎這個(gè)人？王三虎這個(gè)人有本事，寫(xiě)書(shū)實(shí)在，都是干貨，能把自己的經(jīng)驗(yàn)都分享出來(lái)，是真正的仁心仁術(shù)”。后來(lái)我的師父用王三虎老師的海白冬合湯加減治療一個(gè)肺癌晚期的病人，服藥五劑腫退，咳停，痛止，更是給我留下了深刻的印象。第二次聽(tīng)到“王三虎”這個(gè)名字，是在一附院的一次學(xué)術(shù)講座上，當(dāng)時(shí)講的是“風(fēng)邪入里成瘤說(shuō)”和“結(jié)胸就是惡性腫瘤的胸腹部轉(zhuǎn)移”，由于時(shí)間問(wèn)題，王老師的講課沒(méi)能完全施展開(kāi)，那時(shí)我的基礎(chǔ)也還不足，所以聽(tīng)得似懂非懂，也就一直留下了疑問(wèn)。第三次認(rèn)識(shí)王老師，是大五實(shí)習(xí)回校后，通過(guò)我的同學(xué)譚明坤加了王老師的QQ好友。譚明坤在實(shí)習(xí)結(jié)束前的十多天到王老師那里跟診，回來(lái)后跟我分享了學(xué)習(xí)王老師運(yùn)用經(jīng)方的收獲。然后，我非常興奮的把王老師發(fā)到空間里的講稿“我的經(jīng)方我的夢(mèng)”都整理到自己手機(jī)上，一口氣讀了兩遍。王老師講經(jīng)方都是有感而發(fā)，有理有據(jù)，有血有肉，有臨床案例支撐，與有些無(wú)病呻吟，牽強(qiáng)附會(huì)的注解形成鮮明的對(duì)比。古往今來(lái)以經(jīng)方家自居的人不少，但真正把經(jīng)方展開(kāi)了運(yùn)用的人不多。對(duì)于茯苓杏仁甘草湯、蒲灰散、當(dāng)歸貝母苦參丸、瓜蔞瞿麥丸、三物黃芩湯之類(lèi)古今鮮有人涉足的方子，王老師不僅常用，而且理清了用方的思路，取得了良好的療效。

懷著激動(dòng)的心情，我在QQ上給王老師發(fā)了如下的自我介紹：王老師，您好！我叫盧航，是廣西中醫(yī)學(xué)院大五的學(xué)生。我有一個(gè)同學(xué)叫譚明坤，他今年四月份跟你學(xué)習(xí)了十多天，我通過(guò)他加了你的QQ，有幸拜讀了你的大作《我的經(jīng)方我的夢(mèng)》，收獲特別大。以前也讀過(guò)一些解讀《傷寒》和《金匱》的著作，但多是在理論上繞圈，講得不夠?qū)嶋H，而你講的經(jīng)方有理論有臨床，而且能用來(lái)治癌癥等大病、重癥，有感而發(fā)，有血有肉，讓我很是受益。像蒲灰散、茯苓杏仁甘草湯、當(dāng)歸貝母苦參丸這樣的方子，別人講解的時(shí)候都是一帶而過(guò)，更不要說(shuō)在臨床上運(yùn)用了，而這些方到了你手里卻能治疑難雜癥，而且講得有理有據(jù)，給我們這些學(xué)生打開(kāi)了運(yùn)用經(jīng)方的大門(mén)。我和譚明坤都是平時(shí)在學(xué)校學(xué)習(xí)，寒暑假在自己的家鄉(xiāng)跟師學(xué)習(xí)，幸運(yùn)的是我們得到了正確的指引，從大二開(kāi)始背誦《長(zhǎng)沙方歌括》《金匱方歌括》《時(shí)方歌括》《湯頭歌訣》《瀕湖脈學(xué)》《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》《藥性歌括》和一些針灸歌賦等，同時(shí)反復(fù)誦讀《傷寒》和《金匱》原文，到現(xiàn)在基本完成了以上內(nèi)容的背誦和閱讀。但是怎樣在臨床去運(yùn)用這些理論知識(shí)，對(duì)我們來(lái)說(shuō)非常需要跟隨王老師這樣的經(jīng)方大家學(xué)習(xí)，所以想去柳州跟你學(xué)習(xí)一段時(shí)間。

由于擔(dān)心自己是本科生，而王老師可謂是全國(guó)知名的中醫(yī)大家，他未必有時(shí)間和精力來(lái)帶我們學(xué)習(xí)，所以在自我介紹的時(shí)候還特地將自己的中醫(yī)基礎(chǔ)羅列了一番，用現(xiàn)在的流行用語(yǔ)來(lái)說(shuō)“為了能跟王老師學(xué)習(xí)，我還是蠻拼的”哈哈。而王老師卻非常干脆的答復(fù)我“可以”。2015年6月9號(hào)早上，我和譚明坤來(lái)到了王老師的診室，王老師平易近人中帶著幽默爽朗，簡(jiǎn)單的自我介紹后，我們開(kāi)始了跟診的第一天。

二、脈診拾零
我們跟診的第一天的第一個(gè)患者是一位中年女性，肺癌。患者自稱(chēng)是馮世綸教授的學(xué)生介紹到王老師這來(lái)的。對(duì)于這個(gè)患者，王老師雙手同時(shí)診脈。然后對(duì)我們說(shuō)：“張仲景說(shuō)‘診脈當(dāng)知太過(guò)與不及’，這個(gè)人左寸弱，心與小腸不及”。又經(jīng)問(wèn)診得知，患者從事教師工作且身兼學(xué)校行政管理，平日操勞過(guò)度。王老師接著說(shuō)：“我認(rèn)為這病還是從勞心而得，操勞過(guò)度，正氣先虧，邪氣易犯，逐漸形成了這個(gè)病”。然后給病人辦理了入院手續(xù)，準(zhǔn)備進(jìn)行系統(tǒng)的中醫(yī)治療。

“診脈當(dāng)知太過(guò)與不及”，王老師高屋建瓴，一語(yǔ)道破了診脈的要義。記得，大二時(shí)看任之堂主人的《醫(yī)間道》，里面講了他祖?zhèn)鞯拿}法，這種脈法也是雙手同時(shí)診脈。他講到把脈首先要把出“郁”脈，什么是郁脈呢？書(shū)中的原文是這樣的“郁脈：從意而論，乃不暢之意； 從形而論，乃脈形稍粗。此脈單從一粗細(xì)而確定，故而臨證容易取得，此粗細(xì)，乃相對(duì)而言，即左右寸關(guān)尺，六部相對(duì)偏粗的部位…………郁脈主要是確定病變的部位。左寸出現(xiàn)郁脈，心臟出現(xiàn)問(wèn)題或左側(cè)頭部出現(xiàn)問(wèn)題；右寸出現(xiàn)郁脈，肺臟出現(xiàn)問(wèn)題 或右側(cè)頭部出現(xiàn)問(wèn)題。左關(guān)出現(xiàn)郁脈，肝膽出現(xiàn)問(wèn)題。右關(guān)出現(xiàn)郁脈，脾胃出現(xiàn)問(wèn)題。左尺出現(xiàn)郁脈，左側(cè)腰腿部出現(xiàn)問(wèn)題。右尺出現(xiàn)郁脈，右側(cè)腰腿部、子宮或膀胱出現(xiàn)問(wèn)題…………先總按，即同時(shí)切寸關(guān)尺三部脈象，找出郁脈，沒(méi)有郁脈，則找出細(xì)脈（細(xì)脈脈形與郁脈相反，反應(yīng)臟腑虧虛），很多時(shí)郁、細(xì)同見(jiàn)（各臟腑情況不一，有虧損的，也有邪氣所客的）再分取，即對(duì)于總按發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題的部位，分別單獨(dú)切診，確定所患何疾病。”當(dāng)時(shí)看了似懂非懂，但基本記得他里面講的內(nèi)容，在聽(tīng)完王老師講上邊這個(gè)患者的脈象后，一下子聯(lián)想到了《醫(yī)間道》里講“郁脈”的內(nèi)容，恍然大悟，簡(jiǎn)而言之：“郁脈”就是“所過(guò)脈”和“不及脈”之和。

一個(gè)多小時(shí)后，來(lái)了一個(gè)老年男性患者，由于年老耳聾，交流不便，由其家屬代述病史如下：持續(xù)低熱一月余。伴有頭暈、口渴不欲飲、脅下及腹中不適、大便時(shí)干時(shí)稀、小便淋瀝不盡，舌暗紅水滑，苔白厚膩。有糜爛性胃炎、結(jié)腸息肉、腎積水病史。王老師診脈后對(duì)我們說(shuō)：“來(lái)來(lái)，你們都來(lái)看看這個(gè)脈”。然后從座位上站起來(lái)到診室門(mén)口走了走。我與譚明坤都診得浮、滑、數(shù)、弦，雙寸偏沉，雙尺浮甚的脈象。研二的楊學(xué)姐診得弦脈。幾分鐘后王老師回到座位上，問(wèn)我們：“什么脈”？我回答說(shuō)：“浮、滑、數(shù)……”。王老師看著譚明坤說(shuō)：“你說(shuō)”。譚明坤說(shuō)：“我和他差不多，浮、滑、數(shù)……嗯……”。最后王老師讓學(xué)姐回答。學(xué)姐就兩個(gè)字：“弦脈”。王老師嚴(yán)肅的對(duì)我和他明坤說(shuō)：“你們聽(tīng)她怎么講的，這就是一個(gè)弦脈嘛！怎么搞得那么復(fù)雜，云里霧里的，誰(shuí)聽(tīng)得懂，不要一下子就走到小路上去了”。隨后哈哈哈的笑道：“緊接著什么就出來(lái)了？小柴胡湯嘛。你們看他頭暈、脅下腹中不適、脈弦、舌滑厚膩……小柴胡湯本來(lái)就能疏通三焦而利水濕，就用小柴胡湯原方，不信我們幾天后看效果?！遍_(kāi)好方后又補(bǔ)充道：“你看他這個(gè)這么多情況，胃、腸、腎積水、發(fā)熱……你要是這樣去考慮，這個(gè)病怎么治”。

這個(gè)案例給我啟發(fā)很大，就診脈而言，改掉了我習(xí)慣性的毛病——一上去就專(zhuān)到“脈眼”里去了，流散無(wú)窮。經(jīng)方診脈當(dāng)有的放矢，簡(jiǎn)明扼要，不能流散無(wú)窮，一下子就走到小路上去。一個(gè)病人通常會(huì)兼有多種脈象，但不是每一種都要去分析，應(yīng)當(dāng)結(jié)合其它三診，找出需要的脈象。王老師并沒(méi)有說(shuō)，你們把出的脈象是錯(cuò)誤的，而是說(shuō)不要一下子就走到小路上去了，說(shuō)明這個(gè)病人確實(shí)存在浮、數(shù)等脈象，但不應(yīng)該從這上面去入手。
關(guān)于診脈，還有一個(gè)病案給了我啟發(fā)性的思考。這是跟診的第二天，一位中年女性患者，慢性腎炎15年。顏面浮腫，面色尚可，困乏乏力，腳腫，按之凹陷，腰痛，頭暈，不惡心，咽干，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)，雙尺弱甚。伴高血壓15年，血壓控制尚可。尿常規(guī)見(jiàn)隱血。王老師讓我們說(shuō)用什么方，我和譚明坤說(shuō)用真武湯加減，楊學(xué)姐說(shuō)用杞菊地黃丸。王老師笑了笑問(wèn)我為什么。我答到：“因?yàn)檫@個(gè)人浮腫，腰痛，雙尺脈沉弱”。王老師說(shuō)：“你這就成按圖索驥了，這個(gè)病人情況復(fù)雜，你的講法治療單純陽(yáng)虛水泛的浮腫還可以。這里就要用到辨病和辨證相結(jié)合了，她這個(gè)應(yīng)該先辨病，屬于我們中醫(yī)的關(guān)格病的前期。三焦阻滯，決瀆失司，氣機(jī)升降失常，清陽(yáng)不升，濁陰不降，所以該用小柴胡湯合蘇葉黃連湯，疏通三焦，升清降濁。再看她這個(gè)尿中有隱血，其實(shí)就是郁久化熱，熱入血絡(luò)的早期表現(xiàn)，不要等到她有明顯出血了再去治療，所以在前面的基礎(chǔ)上再加上犀角地黃湯”。說(shuō)著把處方開(kāi)給了病人。

我又問(wèn)到：“王老師，這個(gè)病人她的雙尺脈沉弱……這？”王老師說(shuō)：“先看癥狀，辨病，還弄不清楚再參看脈象，不要一頭就扎到脈象里去。就算是看了幾十年病的老中醫(yī)也不能看看脈就斷定病人是怎么回事，他也要先望診，聽(tīng)病人說(shuō)?！蓖趵蠋熤v到這里，使我想到了《難經(jīng)》上的一句話(huà)“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問(wèn)而知之謂之工，切而知之謂之巧”。以前對(duì)這句話(huà)一直理解不通，主要是因?yàn)閷?duì)第二句和第四句有疑惑?！奥劧^之圣”，我們教材上對(duì)聞診的解釋是聽(tīng)聲音和聞氣味，我以前就想這個(gè)望診吧還有神氣、面色、形態(tài)、舌象等這么多信息給你去望，能通過(guò)望診判斷病情確實(shí)很厲害，稱(chēng)之為“神”也不為過(guò)。但聞診就憑聽(tīng)聲音和聞氣味就能判斷病情，這也太匪夷所思了，豈不是比“望而知之”還厲害。而就是王老師剛剛那句“老中醫(yī)……他也要先望診，聽(tīng)病人說(shuō)”，這個(gè)“聽(tīng)病人說(shuō)”讓我對(duì)聞診有了新的見(jiàn)解，我認(rèn)為這個(gè)聞診，除了聽(tīng)聲音的異常和聞氣味外，還包括主訴，因?yàn)橹髟V通常是不需要問(wèn)的，而是病人一來(lái)就主動(dòng)的把最難受的地方告訴你，這與醫(yī)生有目的的去問(wèn)病人是有區(qū)別的。這樣一來(lái)，這句“聞而知之謂之圣”就講得通了，他需要病人的自述，但不需要醫(yī)生開(kāi)口問(wèn)就能判斷病情，所以“聞而知之謂之圣”處在神和工之間是很合理的。至于最后那句“切而知之謂之巧”，以前一直覺(jué)得切脈判斷病情那是何等厲害的功夫，怎么會(huì)排在望、聞、問(wèn)后面呢？尤其是排在問(wèn)后面，這也太恥辱了吧？現(xiàn)在終于明白了，我認(rèn)為，這個(gè)“巧”并不和“神、圣、工”形成次第關(guān)系，而是游離于“神、圣、工”之外，應(yīng)當(dāng)理解為常規(guī)方法之外的巧取之法，但不是每個(gè)患者的治療都需要常規(guī)之外的巧取，如果刻意的追求“巧”，往往容易弄巧成拙?！秾O子兵法》里講“兵無(wú)常勢(shì)，水無(wú)常形”，又講“凡戰(zhàn)者，以正合，以奇勝”，兵法里有常有變，有奇有正，徐靈胎說(shuō)：“用藥如用兵”，辨證之中又何嘗不是暗藏兵機(jī)呢？我們中醫(yī)的辨證也是有常有巧的。

三、醫(yī)案兩則
（一）、久瀉從桂枝湯論治
葉某，男，19歲，2015.6.12，三診。大便溏爛，一日1～2次。近半年以容易感冒為最大苦惱，噴嚏流涕，頭身不適，畏寒自汗，舌淡脈弱。自述吃附子離中丸后口干不適。

因一二診時(shí)，我們未能得見(jiàn)，現(xiàn)據(jù)病歷將一二診情況補(bǔ)充如下。
一診，2014.7.17。大便溏爛反復(fù)一年多，天氣變涼或進(jìn)食涼物則便溏。怕冷，形體消瘦，納少，晨起時(shí)偶有反胃感，寐可，小便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈滑。2013.12.18，中南大學(xué)湘雅二附院胃鏡：非萎縮性胃竇胃炎（流血／滲出型）伴糜爛。腸鏡：末端回腸改變，考慮淋巴濾泡增生。辨為泄瀉（寒熱錯(cuò)雜），處以烏梅丸加減30劑。

半年后二診，訴癥狀較前減輕，舌紅，苔白，脈滑。以上方再進(jìn)30劑。
三診時(shí)，王老師把完脈后，靈機(jī)一動(dòng)，對(duì)我們說(shuō)：“他這個(gè)情況讓我有了新思路，《傷寒論》276條說(shuō)‘太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯’。他這個(gè)自汗，易感冒，其實(shí)就是現(xiàn)表證。我的理解，太陽(yáng)腑證就是小腸的病癥，手太陽(yáng)小腸經(jīng)嘛。而276條說(shuō)‘太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯’，應(yīng)該與32條‘太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之’對(duì)比起來(lái)看。按我的理解，32條的‘太陽(yáng)與陽(yáng)明合病’也是太陽(yáng)腑證。32條是講無(wú)汗時(shí)太陽(yáng)病有小腸方面的癥狀，用葛根湯；276條是講自汗時(shí)太陽(yáng)病有小腸方面的癥狀，用桂枝湯?！闭f(shuō)完便開(kāi)出了桂枝湯原方，加了一味葛根。然后補(bǔ)充道：“為了保險(xiǎn)起見(jiàn)，我們?cè)偌右晃陡鸶薄Ｗ罱K以桂枝加葛根湯六味藥為顆粒劑，20劑不過(guò)200元，低于來(lái)回路費(fèi)。至囑5劑后，來(lái)電告知效果。后如期來(lái)電，告知服藥5天，感覺(jué)舒適，只有大便2次，接近成形了，惟噴嚏還在。當(dāng)時(shí)開(kāi)完藥后，王老師還給我們補(bǔ)充講了幾句，大概意思是：從另一個(gè)角度看，這個(gè)病人的病情變化也體現(xiàn)了六經(jīng)傳布的一些規(guī)律，方藥對(duì)證則病可由陰經(jīng)轉(zhuǎn)入陽(yáng)經(jīng)，轉(zhuǎn)入太陽(yáng)則現(xiàn)表證，則病可由表而解。

（二）、白虎湯加味治療糖尿病軟組織感染
周某，男，56歲，2015.6.12。項(xiàng)部癤腫如巴掌大2月余。暗紅，腫癢，不痛，捫之結(jié)硬。胸前暗紅，自覺(jué)雙腳發(fā)涼，食多，眠少，舌紅，苔黃微厚，脈滑。伴有糖尿病病史3年，兩個(gè)月前因并發(fā)背部皮膚感染而手術(shù)。辨為陽(yáng)明郁熱，處以白虎湯加味。具體方藥如下：天花粉30，生石膏30，知母12，黃芩12，黃連10，蒼術(shù)12，人參12，黃芪30，山藥12，白花蛇舌草30，紅參12，玄參12，二花30，連翹30，黃柏12

王老師邊開(kāi)方邊解說(shuō)到：“《傷寒論》第350條‘傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之’，這個(gè)人后項(xiàng)前胸發(fā)紅，脈滑，下肢厥冷，多食易饑，都是內(nèi)有郁熱的表現(xiàn)，是白虎湯證。從西醫(yī)的角度講就是糖尿病血糖控制不好，并發(fā)軟組織感染?！T痛癢瘡皆屬于心’，而且睡眠差，心經(jīng)有火，所以黃連是非常重要的。加二花、連翹、玄參消癰，花粉生津止渴，消癰排膿。山藥補(bǔ)脾肺腎之氣，益陰，促進(jìn)體內(nèi)糖代謝?！?/p>

四、醫(yī)話(huà)拾零
1、辨病和辨證同樣重要，現(xiàn)在大家都強(qiáng)調(diào)辨證論治，卻丟了辨病論治，辨因論治……張仲景講“痞堅(jiān)之下，必有伏陽(yáng)”，就是在辨病，凡見(jiàn)“痞堅(jiān)”之病則可得出“伏陽(yáng)”的基本病機(jī)。

2、舌胖大，苔白膩的失眠，就是半夏術(shù)米湯證。

3、中風(fēng)多為風(fēng)火相煽，瀉火則風(fēng)不得與火相摶而自散。小續(xù)命湯用石膏、黃芩就是這個(gè)意思，弄不清楚的話(huà)他原方怎么用我們就怎么用，弄清楚了就更好辦了。

4、半夏瀉心湯寒熱并用，辛開(kāi)苦降，干姜一散就開(kāi)，黃連一苦就降，一開(kāi)一降中焦就健運(yùn)起來(lái)了。黃連就是苦味健胃藥。

5、商陸是補(bǔ)虛逐水藥。我有個(gè)研究生曾用商陸30克治療血小板減少而獲效?？季科湓戳?，張仲景治療“大病差后，從腰以下有水氣者”的虛性水停所用的牡蠣澤瀉散中就用了商陸，而且用量不小，與其它藥等量。再反觀十棗湯這樣治療實(shí)證水飲的方子，就沒(méi)有選擇商陸這味藥，這也能反證商陸是補(bǔ)虛的。另外，民間對(duì)商陸有“土母雞”的別稱(chēng)，也可作為佐證。

作者：廣西中醫(yī)學(xué)院  盧航