第20160509期

基于標本理論運用經方治療婦科急癥體會

陶方澤[1]   周小敏²  

（1.陶方澤，主治中醫(yī)師，醫(yī)學博士；2.淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安  223002)

摘要：中醫(yī)臨床奠基之作《傷寒雜病論》一書中載有許多急危重癥的治療方法，誠乃開中醫(yī)急診醫(yī)學之先河。筆者在認真學習本書的基礎上，遵仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則，揆度陰陽，權衡邪正，識病察變，辨證論治，基于《內經》標本理論分別從治病求本、急則治標緩則治本、標本同治等方面，運用經方或合方、或轉方、或守方治療婦科急癥，取得了較好的療效。文章通過介紹筆者經行腹痛、崩漏、妊娠浸淫瘡三則具體驗案從而闡述臨證經驗體會，旨在拋磚引玉。

關鍵詞：標本理論；經方；婦科；急癥

經方一般是指漢代以前經典醫(yī)藥著作中記載的方劑，以張仲景的方劑為代表。筆者在深入學習《傷寒雜病論》的基礎上，運用經方治療婦科急癥，按仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則，揆度陰陽，權衡邪正，識病察變，辨證論治，或急則治標，或標本同治，或辯證與辨病迅速施治，取得了較好的療效?，F(xiàn)結合腹痛、崩漏、妊娠浸淫瘡等具體驗案，將筆者基于《內經》標本理論運用經方臨床治療婦科急癥的粗淺體會略述如下，旨在拋磚引玉。

經行腹痛案
    顧某，女，20歲，淮陰工學院大一學生，未婚未育。初診2009-12-20：痛經6年?；颊咦?/span>14歲月經初潮起即發(fā)痛經，每次都是來經后六個小時左右續(xù)發(fā)痛經一天，表現(xiàn)為小腹陣發(fā)性痙攣性、脹痛伴下墜感，痛甚則周身汗出伴惡寒，甚至嘔吐，經色黯有塊，每發(fā)作則服用止痛藥方得緩解，迭經中西醫(yī)治療效不顯。
    來診時正值經前數(shù)日要求中藥調理，臉上痤瘡密集，瘡體多小而飽突無膿頭亦有痤瘡未發(fā)出經久而不消退呈瘢痕狀。觀其形體略豐腴；平素胃脘痞滿不適；舌質淡略黯紫，苔略薄白，脈沉濡弦。婦科彩超示子宮、附件正常。中醫(yī)診斷：經行腹痛；西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經。此乃寒濕夾瘀，治當溫經散寒，化瘀止痛，予葛根湯合桂枝茯苓丸加味。
    方藥：葛根30g，生麻黃12g，桂枝10g，赤白芍各10g，炙甘草6g，干姜5g，紅棗12g，炒白術12g，茯苓12g，桃仁8g，丹皮10g。3劑，煎藥機煎成9袋，200ml/袋，1袋/次，3次/日。
    二診2010-01-18：來告之服完三劑后第二天經至，經行腹痛即在可忍受范圍。臉上痤瘡較前明顯好轉。囑每于經前三五日來診連調三五個月經周期以求根治。后患者堅持三個月經周期經前三五日來診均予葛根湯合桂枝茯苓丸調治，后隨訪四年均無痛經發(fā)作。

按：根據(jù)女性月經周期陰陽消長規(guī)律，排卵后逐漸陽生陰長，行經則是陽極生陰的過程，該患者痛經合并痤瘡，乃陽不能極，陰不能生，陰不生，經血不能順暢的排出故作少腹疼痛，面部痤瘡不能透發(fā)甚則瘡體色黯，乃清陽之氣不能升，濁陰之血不降也。從經絡陰陽氣血辨證，太陽為開、陽明為合，太陽陽明合病即是陽極之處，故當以陽極為務，著眼于經絡歸經，治療上調和陰陽且兼以活血化瘀。

葛根湯原方雖主治項背強幾幾，傳統(tǒng)認為該方是主治風寒表證的經典方，有發(fā)汗解肌、疏經通絡、調暢經脈氣血之效；桂枝茯苓丸為活血化瘀之良方，適用^[1]于盆腔血液循環(huán)障礙而引起的痛經，也用于痤瘡顏色暗紅，瘡體飽滿硬結，有疤痕結節(jié)。現(xiàn)代醫(yī)學認為^[2]，子宮平滑肌收縮、子宮血管收縮是引起痛經的主要因素，葛根味甘能緩解平滑肌痙攣而止痛，味辛能行氣活血，緩解血管痙攣，增加子宮血流量，從而達到止痛的目的。麻黃溫通發(fā)散，氣味輕清，外可疏通肌膚經絡，內可深入積痰凝血，實乃活血化瘀之佳品^[3]。芍藥甘草湯也是解痙止痛名方。為擴大經方的臨床應用，在辨證的基礎上運用葛根湯合桂枝茯苓丸治療痛經，確能收到事半功倍的療效。

痛經用藥時機的把握，遵《內經》“治病必求于本”之旨，經前三五日，乃陽極生陰之際，助以葛根湯合桂枝茯苓丸，則陽極而陰生，清升濁降，氣血通暢，使得經來前即已溫化寒瘀,經來則經水暢行,通則不痛。

崩漏案

顧某，39歲。初診：2013-08-15。陰道不規(guī)則出血18日。生育史1-0-2-1。14歲月經初潮，經事素調。自今年5月份以來無明顯原因出現(xiàn)經期偏長，每月淋漓12~15日方凈，經本市多家醫(yī)院婦科診治，病情未得控制，查婦科彩超無異常，宮頸篩查無異常，拒絕行診斷性刮宮，予止血寶、八珍顆粒、安宮黃體酮片口服， 一般服藥3~4日后經方凈。此次月經歷時18日未凈，量中等，經行有血塊，無腰酸腹痛，自覺疲勞，納寐可，二便調，觀其形體胖，視其舌淡紫，舌體略大。中醫(yī)診斷：崩漏；西醫(yī)診斷：功能失調性子宮出血。辨證：沖任虛寒，瘀阻胞宮。治法：溫經散寒，養(yǎng)血祛瘀。方選溫經湯。處方：當歸10g，吳茱萸8g，川芎10g，桂枝10g，炒白芍12g，丹皮10g，生姜5片，姜半夏10g，麥門冬15g，黨參10g，阿膠10g（另烊），炙甘草6g。2劑，水煎400ml，分2次溫服。再診言經凈，復予上方2劑鞏固。
       2013-09-03二診：來診言此次月經至今日已歷7日未凈，此次經行已無血塊，無腰酸腹痛，害怕月經又淋漓不凈，要求中醫(yī)治療。  視其舌體略大舌質淡紫，知其胞宮虛寒，辨證：沖任虛損，血虛兼寒。予膠艾湯，處方：阿膠10g，川芎10g，生炙甘草各3g，艾葉15g，當歸15g，炒白芍20g，生地30g。3劑，水煎服。服上方1劑經凈。后雖隨訪2年月事正常。

      按：崩漏的病機與肝腎內損，奇脈失養(yǎng)，沖任不固有關。在治法上，《婦科經論》引李太素說：“崩宜理氣、降火、升提；漏宜滋陰養(yǎng)氣養(yǎng)血，或兼制火”。 治療時當不拘一法，諸法可單用或同時并用，或參考塞流、澄源、復舊三個法則辨證立法。久漏氣血必耗，且有瘀血內停胞宮，新血不生，血不歸經，遂致陰血耗傷，虛熱內生。因此崩漏初期多為虛寒而兼瘀，病久則傷陰而兼虛熱。本案患者初診時崩漏反復歷經3月，久崩致虛，久漏則瘀，以致沖任虛寒，瘀阻胞宮，故用溫經湯溫腎固經，兼能養(yǎng)陰清熱，標本同治。

溫經湯系張仲景《金匱要略》方劑。為婦人“病下血數(shù)十日不止”，“瘀血在少腹不去”、 “少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來”而設。臨床根據(jù)“虛”、“寒”、“瘀” 的偏頗，及“瘀熱”之有無調整方中藥物的用量及藥味的加減，以及虛實夾雜病機，多能獲效。

二診時月經周期第7日，經行無血塊，視其舌淡紫，考慮與沖任脈虛，氣血兩虧，血分虛寒有關?！督饏T要略》曰：“婦人有漏下者……膠艾湯主之”。膠艾湯調理沖任，有養(yǎng)血活血、暖宮散寒、調經止血、緩痛安胎之功效。綜觀膠艾湯方藥，補中有通，補而不滯，通而無破血之憂，補中有散、散中有收是為止血之妙方^[4]。

本著“急則治其標，緩則治其本”的原則，首診投溫經湯“塞流澄源”，是方溫經散寒止血，祛瘀養(yǎng)血之用，瘀血得祛，而新血復歸其經，則血止而病愈。二診選用膠艾湯“復舊”，該方作用和緩，具有止血而不傷血的特點，能起到以“養(yǎng)”為“塞”的作用。

妊娠浸淫瘡案

張某，女，35歲。初診2012-05-16，妊娠22周，全身皮膚泛發(fā)栗粒狀紅斑、水皰疹，伴流滋、瘙癢20天?；颊?/span>20天前無明顯誘因，雙手掌開始泛發(fā)栗粒狀小水泡伴瘙癢，搔抓后潰破結痂、皮膚潮紅，逐漸蔓延至周身。2天前曾求治于本市第某醫(yī)院皮膚科，診為“濕疹”，予外搽藥膏（藥名不詳），因妊娠未予內服藥，病情未得控制。 今日求治于本院皮膚科，因其妊娠，未予處理，建議看中醫(yī)，遂來診。 目前膚癢以夜間為甚。自覺胎動較前有所減少，納可，小便黃，大便溏，帶下量多色黃質略稠，外陰有腫脹感伴瘙癢，自覺恥骨聯(lián)合處按之脹痛?？淘\：形體胖壯，少腹隆起，營養(yǎng)良好，膚色偏黃黯，周身皮膚多粟狀丘疹，水皰密集成片，皮色潮紅，有較多的痂皮?？诳?。舌淡紅，苔薄黃中根略膩，舌體偏大，舌邊有齒痕，脈沉濡滑。既往有“乙肝”病史，“銀屑病”史、曾兩度發(fā)作均被治愈，生育史G3P2。查婦科彩超示：1.單胎頭位妊娠，本次檢查胎心胎動未見明顯異常；2.羊水偏多（羊水最大深度7.5cm）；3.胎兒-胎盤間血循環(huán)良好。肝功能、膽汁酸化驗結果正常。

中醫(yī)診斷：妊娠浸淫瘡。西醫(yī)診斷：妊娠特應性皮疹。

辨證：風寒束表，濕熱蘊膚。治法：辛溫宣散，清利濕熱。

方選：麻黃連翹赤小豆湯合二妙丸加減。                                     

處方：生麻黃5g，連翹20g，赤小豆30g，杏仁12g，大棗6枚，生姜3片，生甘草5g，桑白皮15g，黃柏10g，蒼術15g，黃芩12g。

先后服用12劑后，患者自覺身體較前輕松，精神得振，納增，小便轉清，胎動增多，白帶幾無，外陰腫脹感消失，局部偶有新發(fā)水皰疹，全身消褪皮疹處干燥瘙癢難耐，恥骨處按之脹痛，舌脈同前。目前濕疹發(fā)作甚少，惟皮膚瘙癢問題突出，《內經》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，上方加藥對茯神30g，夜交藤30g，3劑。
    2012-05-31來診，雙手有新發(fā)水皰疹伴瘙癢，周身原發(fā)病灶處瘙癢以致夜不得安臥，舌淡紅，苔薄黃，脈沉濡弦滑。方悟上方雖能止住濕疹發(fā)作，但不能止癢。與當歸芍藥散加味。處方：當歸12g，炒白芍20g，川芎6g，炒白術15g，茯苓15g，澤瀉15g，荊芥15g，防風12g。

服用上方后，瘙癢漸止，粟粒狀水皰疹漸少發(fā)作，上方前后服用27劑（后6劑隔日服用）。瘙癢不作，濕疹臨床治愈。期間于2012-06-14查婦科彩超示：1.單胎臀位中期妊娠，本次檢查胎心胎動未見明顯異常；2.胎兒-胎盤間血循環(huán)良好。后于2012年國慶節(jié)期間順產一男嬰，母嬰俱健。

按：患者既往有乙肝及銀屑病等病史且妊娠5個月時正值梅雨季節(jié)，應時而激發(fā)了濕疹發(fā)作。 患者開始來診時屬于急性濕疹發(fā)作階段，導致羊水偏多，胎動減少，并有帶下、恥骨外陰郁脹痛感，經用麻黃連翹赤小豆湯治療濕疹發(fā)作較少惟皮膚瘙癢難耐，帶下及會陰部不適感消失，再轉用當歸芍藥散加味后皮膚瘙癢漸得控制，復查彩超羊水未見異常，守方后最終臨床治愈。

用麻黃連翹赤小豆湯思路，患者形體胖壯，膚色黃黯，麻黃體質明顯^[5]，以皮膚瘙癢、水泡、糜爛、滲出等為特征的皮膚科疾病如急性濕疹、水痘等情況可以考慮麻黃連翹赤小豆湯解表清熱利濕。
     用荊防當歸芍藥散基于以下幾點考慮：1）經用麻黃連翹赤小豆湯后患者以皮膚瘙癢為主，新發(fā)濕疹不多，乃風邪未盡，此時實證不明顯，不宜用峻劑麻黃，代之以荊防緩和祛風；“若屬外感證， 用麻桂嫌熱、嫌猛； 用銀翹嫌寒時， 荊防用之最宜”(見《施今墨對藥臨床經驗集》)。2）祛風中藥治療過敏性疾病的療效已得到臨床證實^[6]，荊芥偏入血分，防風偏入氣分，兩者相須為用，以加強祛風、祛濕止癢之功。3）治風先治血，血行風自滅，當歸芍藥散有養(yǎng)血活血之功效；且當歸芍藥散乃保胎名方，且可治療如羊水偏多之血水不利諸癥。4）患者后期濕疹屬于亞急性期，疾病處于遷延階段，證屬“血虛風燥”，陰血已虧，“風邪”未盡，“血瘀”在疾病過程中逐漸形成的，“濕邪”始終對本病有重要的影響，上述因素在疾病過程中相互膠結，相互影響，互為因果，使病情纏綿復雜。共湊養(yǎng)血祛風，活血利水之功的荊防歸芍散，可以考慮為治療妊娠濕疹非急性期專病專方。

本案濕疹雖為急性發(fā)作，綜觀治療過程，有攻有守，基于《內經》標本理論，在急性病、新發(fā)病從實證論治用麻黃連翹赤小豆湯合二妙丸以急則治標；后期則從體質考慮，結合既往病史、妊娠期以及發(fā)病季節(jié)，用荊防當歸芍藥散調理體質以標本兼治。

小結：婦科急癥發(fā)病迅速、病情變化快，其對患者身體健康有很大影響，嚴重時還會危及生命。由于婦科急癥的這些特征，中醫(yī)診治時應采取緊急、合理的處理措施。婦科疾病的變化雖多，總不出“標本”兩字的范圍，故在臨床上只有分清標本間的關系，才能決定治療的先后緩急。《內經》標本理論主要包括三個方面內容^[8]：⑴治病求本；⑵急則治標，緩則治本；⑶標本同治。經方組成以精明簡煉、配伍恰當、藥少效宏而為后世所推崇。對于婦科臨床急癥基于標本理論及時運用經方治療，能較快地緩解患者病痛，提高臨床療效。

經方出自仲景，為千百年來經實踐驗證而長盛不衰的效方，其理法方藥具有很高的實用性、科學性、臨床應用具有明顯的效驗性。而被譽為方書之祖的《傷寒雜病論》又名《傷寒卒病論》，顧名思義可看出該書乃一部救急之作。書中很多內容都闡述了治療急危重癥的原則和方法，對我們中醫(yī)急診科學仍然有較深刻的現(xiàn)實指導意義。筆者上述用經方治療婦科急癥的經驗舉隅，掛一漏萬，書中大量寶貴經驗，仍值得深入探討。希冀中醫(yī)同仁秉承“勤求古訓，博采眾方”之仲景治學精神，研讀經典，實踐臨床，古為今用，旨在提高中醫(yī)婦科運用經方診治水平，提高婦科急癥中醫(yī)處理能力。

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