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專家討論發(fā)言（采摘）

廣州市胸科醫(yī)院---馬志明：

一．臨床特點(diǎn)：1.老年女性，間斷咳嗽伴右側(cè)胸痛1年。2.先后出現(xiàn)血性胸水及血性心包積液。3.胸水生化及常規(guī)檢查提示為滲出液，蛋白及WBC升高，以淋巴細(xì)胞增高為主。異常細(xì)胞比例增高。LDH（2536U/L及ADA(519U/L)顯著升高,而CEA正常。4.內(nèi)科胸腔鏡下見胸膜增厚及結(jié)節(jié)。胸膜活檢病理示纖維血管增生并見炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。二. 影像學(xué)表現(xiàn)：2015.8.18胸部CT示右側(cè)少量積液及胸膜肥厚。雙肺散在結(jié)節(jié)影，大小不一，似沿支氣管血管束、胸膜下及小葉間隔分布?？梢姴糠秩~間裂及小葉間隔增厚。由于圖片較少，但發(fā)現(xiàn)縱膈4組淋巴結(jié)腫大。三.診斷與鑒別診斷：綜上，盡管胸水CEA不高,考慮惡性胸水可能性大。1.淋巴瘤及白血?。夯羝娼鸩D、非霍奇金淋巴瘤NHL、淋巴肉瘤、白血病等？患者血性胸水，滲出液，胸水淋巴細(xì)胞增高為主，ADA、LDH顯著增高。胸部CT提示大小不一的結(jié)節(jié)影沿淋巴管周分布，縱膈淋巴結(jié)腫大，提示淋巴瘤、白血病的可能性。建議骨髓穿刺或淋巴結(jié)活檢，進(jìn)一步明確診斷。2.癌性淋巴管炎？肺及其它臟器腫瘤導(dǎo)致的癌性淋巴管炎又稱為癌性淋巴管播散，是腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到肺淋巴管內(nèi)以后引起的病變。肺內(nèi)結(jié)節(jié)影沿淋巴管周分布。本例胸水似呈惡性胸水，結(jié)合影像學(xué)特點(diǎn)，癌性淋巴管炎不能排除，但胸水CEA不高，似不支持，建議行PET/CT檢查，進(jìn)一步排除。3.惡性胸膜間皮瘤？目前認(rèn)為與石棉接觸有關(guān)。臨床分為局限型和彌漫型。彌漫型胸膜間皮瘤多有胸腔積液，其臨床特點(diǎn)是進(jìn)行性胸痛、呼吸困難、血性胸水及胸膜增厚，此外尚有乏力、體重減輕及刺激性咳嗽；X線胸片檢查胸膜呈不規(guī)則狀、波浪狀起伏，或結(jié)節(jié)狀增厚。本例內(nèi)科胸腔鏡下見胸膜增厚及結(jié)節(jié)，似不能排除惡性胸膜間皮瘤可能性。但本例沒有提及石棉接觸史、腫瘤標(biāo)記物無異常，有待再次胸膜活檢、胸水細(xì)胞涂片進(jìn)一步排除。4.梅格斯綜合征（Meigs syndrome）？又譯麥格綜合征，指病人患有卵巢纖維瘤(fibroma)伴發(fā)胸腔積液及腹水，可為血性。在腫瘤切除之后，胸腔積液和腹水可以相繼消失的一組癥候群。 卵巢纖維瘤常并發(fā)腹水與胸水。本病癥狀較重，且沒有腹水，可能性不大，可通過PET/ CT、腹部B超進(jìn)一步排除。5.結(jié)締組織病并發(fā)胸膜炎：1）風(fēng)濕性胸膜炎？常見癥狀為發(fā)熱、咳嗽、胸痛和呼吸困難。急性期胸水為滲出液，細(xì)胞一以中性粒細(xì)胞為主，病混有紅細(xì)胞，后期淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞增多，個(gè)別可為血性積液。本例患者無風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)，不太支持，可行風(fēng)濕相關(guān)檢查排除。2）其它CTD并發(fā)胸膜炎？類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）較多見?；旌闲越Y(jié)締組織?。∕CTD）、Wegener肉芽腫、皮肌炎、白塞氏病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等?；颊邿o上述疾病的臨床表現(xiàn)，似乎依據(jù)不足，可完善結(jié)締組織性疾病及血管炎相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)。

武漢市肺科醫(yī)院---楊澄清：

病史特點(diǎn)1.老年女性，慢性病程，2.胸痛無發(fā)熱3.多漿膜腔積液。起初為右側(cè)胸水，后出現(xiàn)心包積液，胸水反復(fù).4.影像學(xué)，肺內(nèi)彌漫分布結(jié)節(jié)影，動(dòng)態(tài)觀察結(jié)節(jié)增大，似乎呈淋巴管分布，左肺一血管影明顯增粗，左下肺一結(jié)節(jié)較大，雙側(cè)胸腔積液 右側(cè)為主 心包積液5.胸腔積液及心包液均為血性（暗紅色 陳舊性），滲出液，可見較多異性細(xì)胞，ldh及Ada明顯升高。胸腔鏡見胸膜增厚及結(jié)節(jié)。分析，綜合以下幾點(diǎn)考慮惡性漿膜腔積液可能性大：老年高齡，胸痛無發(fā)熱，肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，血管增粗，血性多漿膜腔積液，ldh明顯升高。從胸水檢查出發(fā)，比較明顯的異常是胸水ldh和Ada明顯升高，而ldh和Ada明顯升高一般常見于淋巴瘤及膿胸。所以綜合考慮首先考慮淋巴瘤。鑒別1.惡性腫瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移及漿膜腔轉(zhuǎn)移？以腺癌轉(zhuǎn)移多見，但從轉(zhuǎn)移至今感覺病程過長(zhǎng)2.結(jié)核，結(jié)核一般也是慢性病程，可為血性，Ada高（但很少非常高的）且病程中無發(fā)熱少見3.結(jié)締組織疾病4.結(jié)節(jié)病，Ada也可高，但很少這么高。5.肺栓塞？有房顫五年，多漿膜腔積液也需考慮，但如此高齡呼吸平穩(wěn)無紫紺可能性極小

南京市胸科醫(yī)院---曾誼：

患者為高齡女性，有咳嗽，右胸痛癥狀，病程比較長(zhǎng)，因多漿膜腔積液入院。胸水為滲出液，血性，ADA及LDH指標(biāo)遠(yuǎn)高于正常，考慮1. 結(jié)核性多漿膜腔積液，結(jié)核可能形成血性積液，ADA支持，不知2012年6月-2013年11月的治療措施怎樣？或可形成慢性持續(xù)性胸腔積液，LDH可升高。同時(shí)合并有心包腔積液，亦為血性，不排除結(jié)核性多漿膜腔積液的可能，根據(jù)2015年的追蹤C(jī)T顯示，心包膜有增厚，雙側(cè)少量胸腔積液，不排除縮窄性心包炎的可能。2．結(jié)締組織疾病引起的多漿膜腔積液，SLE及類風(fēng)關(guān)比較常見，SLE引起的漿膜腔積液多為血性，胸膜活檢可缺乏特征性表現(xiàn)，且胸水LDH也可呈上升表現(xiàn)，2015年CT顯示心影明顯增大，亦可能與SLE有關(guān)。但SLE多發(fā)于青年女性，老年人少見。3. 肺炎型胸腔積液，可以為漿液滲出性，易繼發(fā)膿胸，2013年11月CT可見在中葉肺實(shí)變，但缺少感染性癥狀，且血性積液少見，胸水細(xì)胞學(xué)分類不支持。4. 肺癌引起的多漿膜腔積液，考慮腺癌可能性不大，病程太長(zhǎng)了，如果2013年已經(jīng)心包轉(zhuǎn)移，病人很難存活至2015年，且血清學(xué)及胸水中的腫瘤指標(biāo)為陰性，尤其是2013年的內(nèi)科胸腔鏡檢查未見腫瘤的依據(jù)。5. 淋巴瘤，約25%的淋巴瘤可引起胸腔積液，淋巴瘤相關(guān)性積液可為漿液血性，不排除B細(xì)胞型非霍奇金氏病的可能性，且淋巴瘤的預(yù)后要好于肺癌。綜上所述，結(jié)核第一，結(jié)締組織病第二，淋巴瘤第三吧。

西安市胸科醫(yī)院---楊元利：

病史特點(diǎn)：87歲女性，咳嗽、胸痛，病程長(zhǎng)（3年），“多漿膜腔積液”入院。 查閱了一篇文獻(xiàn)：積液部位與病因關(guān)系（胸水+心包積液）順序：malignant，unknown,tb,CTD,cardiac insufficiency，renal insufficiency 該患者積液為血性，腎功能正常，考慮積液原因篩選：惡性，結(jié)核 ADA，以紅細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞內(nèi)含量豐富，在結(jié)核性胸膜炎時(shí)，通過T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)，由T細(xì)胞產(chǎn)生的ADA也相應(yīng)增加，其敏感性，特異性均＞80%。 該例ADA519（第一次見這么高的～），結(jié)核首先考慮的。 鑒別診斷：惡性t細(xì)胞淋巴瘤，T細(xì)胞異常增殖，也會(huì)引起ADA活性增高。

大連市結(jié)核病醫(yī)院---陳宇飛：

老年女性，咳嗽、胸痛，反復(fù)發(fā)生多漿膜腔積液。胸水常規(guī)：血性滲出液，異常細(xì)胞89%？，LDH. ADA明顯增高，肺CT：多發(fā)胸膜結(jié)節(jié)，左肺下結(jié)節(jié)增大，縱隔淋巴結(jié)腫大，傾向惡性，淋巴瘤可能性大。此外血性胸水，慢性病程，肺內(nèi)鈣化灶，ADA增高，胸腔鏡：胸膜增厚結(jié)節(jié)需除外結(jié)核。

大連市結(jié)核病醫(yī)院---宋其生：

這個(gè)病例首先考慮肺部腫瘤尤其是淋巴瘤并惡性多漿膜腔積液可能性大。依據(jù)：1.年齡：老年患者，年齡大于40歲。2.癥狀：病史中從未提及發(fā)熱，提示感染性質(zhì)可能性小。3.影像：如果沒有看錯(cuò)的話，患者肺部可見散在多發(fā)隨機(jī)分布的點(diǎn)狀小結(jié)節(jié)，結(jié)合雙側(cè)胸腔積液和心包積液，提示血行或淋巴來源可能性大。4.病理：似乎為炎性改變，但是結(jié)合既往結(jié)核之窗中淋巴瘤的病例似乎病理都沒有確切診斷。5.積液為血性。6.化驗(yàn)：不可否認(rèn)這個(gè)患者的ADA異常增高，但是高的太離譜，個(gè)人認(rèn)為當(dāng)積液中ADA值超過100或者150的時(shí)候似乎已經(jīng)沒啥意義了，因?yàn)樵谝郧皶?huì)診的非結(jié)核性膿胸患者中甚至看到過900多，至于為什么查了很多文獻(xiàn)都沒有解釋。7.從疾病的進(jìn)展看，病程長(zhǎng)達(dá)3年。當(dāng)然由于肺CT中似乎可見部分結(jié)節(jié)鈣化，這里需要除外結(jié)核，但是對(duì)于結(jié)核性多漿膜腔積液而言：不發(fā)熱少見，血性少見，多漿膜腔積液少見。最主要的的病程長(zhǎng)達(dá)3年，結(jié)核菌作為一種生物是需要生長(zhǎng)，繁殖和播散的，但從肺CT來看，似乎肺部病變并未表現(xiàn)出顯著的播散與侵襲特性。因此考慮結(jié)核可能性不大。至于其他疾病似乎依據(jù)更少。

武漢肺科醫(yī)院---黃海：

病史特點(diǎn)：1.老年女性，2.以干咳，胸痛起病，伴胸悶，氣短，無中毒癥狀，診斷多漿膜腔積液，行胸腔，心包穿刺引流后，癥狀緩解，但易反復(fù)，3.既往有高血壓病史，4.體檢：雙肺呼吸音低，余無異常。5.輔檢：血常規(guī)示輕度貧血，腫瘤標(biāo)記物未見異常，胸水檢查示血性胸水，為滲出液，細(xì)胞數(shù)明顯增高，細(xì)胞分類以異常細(xì)胞為主，胸水LDH2536U/L，ADA519U/L，內(nèi)科胸腔鏡示胸膜增厚，結(jié)節(jié)，病檢示鏡下見纖維血管增生伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，較多滲出物，少量細(xì)胞增生活躍，胸部CT：左下肺結(jié)節(jié)影，雙肺見散在小結(jié)節(jié)影，縱膈窗示左下肺結(jié)節(jié)影無明顯衰減，縱膈淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)胸腔及心包腔少量積液。結(jié)合病史分析，患者有咳嗽，胸痛表現(xiàn)，無中毒癥狀，影像學(xué)示肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，伴縱膈淋巴結(jié)腫大，多漿膜積液，胸水檢查示血性胸水，細(xì)胞分類以異常細(xì)胞為主，胸水LDH明顯增高，內(nèi)科胸腔鏡示胸膜肥厚，結(jié)節(jié)。首先考慮惡性腫瘤致多漿膜腔積液可能。鑒于胸水ADA顯著增高，而ADA主要存在于紅細(xì)胞，淋巴細(xì)胞中，因此要注意淋巴細(xì)胞增生的腫瘤（淋巴瘤）可能。需與真菌，結(jié)締組織疾病相鑒別。

武漢市肺科醫(yī)院---杜榮輝：

老年女性，反復(fù)多漿膜腔積液（雙側(cè)胸腔及心包腔），胸水檢查為滲出液，胸水ADA：500U/L以上，LDH:2000以上，并見大量異形細(xì)胞，胸膜活檢：胸膜增厚，結(jié)節(jié)，病檢：纖維血管增生，炎細(xì)胞侵潤(rùn)，較多滲出物，少部分細(xì)胞增生活躍；胸部CT:雙肺大小不等結(jié)節(jié)，并較前增大，雙側(cè)胸膜增厚，心包膜增厚；考慮診斷：1 淋巴瘤 2 胸膜間皮瘤 3 風(fēng)濕結(jié)締組織病或甲減待排。

臨沂市沂水中心醫(yī)院---邢士剛：

老年女性，病程較長(zhǎng)，雙肺病變，右側(cè)積液，左下肺結(jié)節(jié)明顯，縱隔淋巴結(jié)腫大明顯，血性胸腔積液及心包積液，ADA高的離譜時(shí)要注意區(qū)分其同工酶ADA1及ADA2哪個(gè)升高為主，分別對(duì)應(yīng)不同臨床意義?？傮w上考慮胸膜低度惡性腫瘤可能大，原發(fā)性胸膜淋巴瘤本身發(fā)病率很低，但本例還是要首先考慮，建議再次胸腔鏡活檢或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院病理科會(huì)診。其次，CTD類疾病相關(guān)疾病中當(dāng)屬SLE最可能出現(xiàn)血性胸腔及心包積液，但發(fā)病年齡以20~50常見，本例年齡稍大。最后生殖系統(tǒng)腫瘤相關(guān)的Meigs綜合征以胸腹水多見，作為一個(gè)鑒別診斷吧。

【答案公布】

  專  家  點(diǎn)  評(píng) 

病案分析：

        一般認(rèn)為，胸水ADA的增高對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷具有很大的參考價(jià)值，文獻(xiàn)報(bào)告以大于40U/L為判斷標(biāo)準(zhǔn)，其對(duì)結(jié)核的診斷具有較高的特異性和敏感性，但異常增高尤其是大于250U/L首先考慮的是膿胸和淋巴瘤(Eur J Intern Med. 2010 Oct;21(5):419-23).

 
       該病例為老年患者，有心血管疾病病史，血性胸水，病程長(zhǎng)，胸水ADA和LDH顯著增高，胸水細(xì)胞學(xué)有較多的異常細(xì)胞，癌性標(biāo)記物陰性，首先需要排除的疾病應(yīng)是淋巴瘤和膿胸。大量的血性胸水和臨床過程即可排除膿胸，淋巴瘤的診斷需要獲得病理學(xué)依據(jù)。細(xì)胞學(xué)提示異常細(xì)胞并不能明確診斷，胸腔鏡活組織檢查未獲得陽性的病理學(xué)結(jié)果，此時(shí)的臨床決策可以考慮復(fù)查胸腔鏡，反復(fù)多次送檢胸水細(xì)胞學(xué)與胸腔積液相關(guān)的標(biāo)記物及去血細(xì)胞塊檢查等，該病例采取了去血細(xì)胞塊的策略是很有必要且十分合理，通過該項(xiàng)檢查明確了胸水中大量異常細(xì)胞傾向于B淋巴細(xì)胞，為考慮由淋巴瘤所致的胸腔積液提供了重要的依據(jù)，拓寬了我們對(duì)病因不明胸腔積液的診斷思路，值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。
 
       由淋巴瘤所致的胸水并非常見也非罕見，但原發(fā)性滲出性淋巴瘤則相對(duì)罕見，尤其是非HIV感染者的原發(fā)性滲出性淋巴瘤（PEL）則相當(dāng)罕見。該病例是否為PEL的診斷可能需要提供更多的資料。PEL僅僅局限于體腔而無臨床上可見的腫塊，多發(fā)生于免疫功能受損的人群，與人類皰疹病毒8（HHV8）感染密切相關(guān)；也可見于HHV8感染高發(fā)地區(qū)的老年人，尤其有心血管疾病或慢性肝病患者。盡管該病屬于大B細(xì)胞淋巴瘤，并不表達(dá)B淋巴細(xì)胞的標(biāo)記抗原，如CD19, CD20, CD79a,表面免疫球蛋白類和T細(xì)胞標(biāo)識(shí)(CD3, CD4, CD8)，常表達(dá)淋巴細(xì)胞活化的標(biāo)識(shí)，如CD30, CD38, CD71,上皮膜抗原, 人白細(xì)胞抗原–DR及漿細(xì)胞分化標(biāo)識(shí)(CD138)及表達(dá)中性粒細(xì)胞相關(guān)的標(biāo)記（CD45）等，特別重要的是HHV8是診斷PEL的必檢項(xiàng)目，EB的檢查也是同樣重要，若無這些檢查結(jié)果，且病灶僅僅局限在體腔可以考慮診斷為原發(fā)性胸膜淋巴瘤，以后依據(jù)相關(guān)的免疫標(biāo)記物和HHV8和EB的檢查結(jié)果再明確該病的最后診斷。
 
       原發(fā)性胸膜淋巴瘤一般可分為原發(fā)性滲出性淋巴瘤，膿胸相關(guān)淋巴瘤，HHV8陰性-PEL等。依據(jù)目前的免疫組織化學(xué)的結(jié)果，CD20陽性，CD3少數(shù)陽性，與原發(fā)性滲出性淋巴瘤的免疫學(xué)分型不符，且缺乏HHV8及EB的檢查結(jié)果，診斷原發(fā)性滲出性淋巴瘤的依據(jù)不足。鑒于該病例為老年患者，有心血管疾病的病史及良好的預(yù)后，可考慮HHV8陰性-PEL的診斷，但需要補(bǔ)充相關(guān)檢查。至于是否需要考慮其他的淋巴瘤，如膿胸相關(guān)的淋巴瘤，由于無相關(guān)病史，未見明顯的胸膜腫塊，診斷該病的可能性不大。
 
       淋巴瘤的診斷往往是臨床上經(jīng)常面臨的難題，有些病例需要多次反復(fù)的檢查方能明確診斷，即使有了初步診斷后又需要補(bǔ)充相關(guān)的免疫分型或其他檢查方能得到較為明確的結(jié)果。胸腔積液是臨床上極其常見的疾病，胸腔鏡檢查往往是明確病因的重要策略，當(dāng)胸腔鏡發(fā)現(xiàn)胸膜有病灶而病理學(xué)檢查未果時(shí)，去血細(xì)胞塊的技術(shù)是重要的檢測(cè)方法，這對(duì)盡早明確診斷，采取合理的治療措施具有重要的意義，當(dāng)然，對(duì)于臨床懷疑腫瘤的病人也可盡早采取該方法，也許有利于該病的診斷。
 
        關(guān)于去血細(xì)胞塊的細(xì)胞形態(tài)問題，由于上傳的照片并不能反應(yīng)該技術(shù) 的全面狀態(tài)，故無法做出評(píng)價(jià)，若僅僅以上傳的圖片而言，病理細(xì)胞學(xué)專家可能很難對(duì)此下結(jié)論，故免疫組織化學(xué)的補(bǔ)充顯得尤為重要。此點(diǎn)需要該領(lǐng)域的專家評(píng)估，也讓我們臨床醫(yī)生對(duì)該項(xiàng)檢查有比較好的認(rèn)識(shí)。
 
        關(guān)于是否為縱隔或肺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤侵犯胸膜，我的一個(gè)在美國(guó)從事血液學(xué)工作的朋友曾對(duì)此提出疑問，肺部確實(shí)有些許細(xì)小結(jié)節(jié)，其表現(xiàn)更符合慢性炎癥所致的改變而非腫瘤樣改變，左下肺的改變似乎不能用包塊解釋，更符合局限性胸水的改變。若左下肺為實(shí)質(zhì)性包塊，若左下肺的包塊為淋巴瘤改變，則可診斷肺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，而不是原發(fā)性胸膜淋巴瘤。不過，從影像學(xué)改變和臨床過程分析，原發(fā)性胸膜淋巴瘤的可能性大。
 
   上述意見，僅供參考，鑒于本人水平有限，不足之處敬請(qǐng)指正，謝謝大家。

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