心電圖檢測是20世紀建立起來并廣泛應用于臨床診斷和監(jiān)測的重大技術(shù)成果之一。這種檢測手段對心臟疾病的檢出對臨床診療功不可沒。隨著計算機技術(shù)的迅猛進展，心電圖應用的標準化也在不斷更新?；诖?，美國心臟學會（AHA）聯(lián)合美國心臟病學會基金會（ACCF）、美國心律學會（HRS）對心電圖標準化和解析進行了更新，其結(jié)果已被國際計算機心電圖協(xié)會認可，并于2007年至2009年陸續(xù)發(fā)表。本文將就其中部分核心內(nèi)容進行簡要解讀。

 
心電圖技術(shù)與術(shù)語
 
2007年發(fā)表的“心電學及其技術(shù)”、“心電圖術(shù)語”兩部分，主要闡述了靜息心電圖及其技術(shù)之間的關(guān)系，討論心電圖的代表波形及其測量方法，特別強調(diào)了能夠自動測量、自動導出診斷報告的數(shù)字信號采集及計算機信號處理技術(shù)，并重申了導聯(lián)位置、記錄的方法及波形。
 
標準導聯(lián)排列順序
 
專家共識推薦選擇性使用Cabrera肢體導聯(lián)排列順序。Cabrera肢體導聯(lián)排列順序的應用已有25年的歷史了，這種排序不僅有助于心肌缺血或梗死的定位以及計算額面電軸，aVR的應用還可提高梗死相關(guān)動脈的判定、危險性評估等。2000年歐洲心臟病學會和美國心臟病學會（ESC/ACC）指南也推薦其作為12導聯(lián)心電圖的通用排列方式。
 
軀干和肢體導聯(lián)位置的變化
 
專家共識指出，通過軀干電極記錄的心電圖不等同于標準心電圖；坐位和立位記錄的心電圖也不等同于標準臥位心電圖；特殊位置記錄的心電圖必須標記清楚。
 
減少導聯(lián)數(shù)量
 
人工合成12導聯(lián)心電圖一般適用于監(jiān)護心律等，不能代替標準心電圖常規(guī)使用，而且使用時必需標記清楚。
 
增加導聯(lián)數(shù)量
 
在下壁急性心肌梗死（AMI）時推薦增加右胸導聯(lián)記錄；在ACS有ST段抬高證據(jù)依賴的治療中推薦增加使用后胸導聯(lián)記錄；由于ST段向量圖越來越用于提高AMI的診斷分類，在心電圖的自動報告中建議增加ST段額面電軸。
 
心電圖的自動報告
 
心電圖的計算機報告是心電工作者的輔助工具，所有基于計算機的心電圖報告必須經(jīng)醫(yī)生審閱。
 
心電圖診斷術(shù)語
 
首要的診斷術(shù)語包括14個類別共117種診斷術(shù)語，大部分是非描述性且能獨立表達臨床意義的術(shù)語。
 
次要診斷術(shù)語分為兩部分，一部分為建議性術(shù)語，建議臨床醫(yī)生隨訪；另一部分為考慮性術(shù)語，至少不除外一種心電圖的異常。
 
首要診斷術(shù)語和次要診斷術(shù)語構(gòu)成“核心術(shù)語”。專家共識還制定了單獨及聯(lián)合應用上述標準的規(guī)范，列出了常用的組合型術(shù)語。對于存有爭議的心肌梗死（MI）部位描述性術(shù)語，最新推出的專家共識認為目前尚無足夠證據(jù)來廢除已有的術(shù)語，因此，仍沿用傳統(tǒng)術(shù)語。
 
除了2007年所發(fā)表的內(nèi)容外，2009年3月三組織還聯(lián)合發(fā)表了后面四部分：“室內(nèi)傳導障礙”、“ST段，T波，U波和QT間期”、“心腔肥大”和“急性心肌缺血/梗死”。
 
室內(nèi)傳導障礙
 
正常QRS波群時限
 
QRS波群時限延長定義為：<4歲，≥90 ms；4~16歲，≥100="" ms；≥16歲，≥110="" ms。="">
 
平均心電軸
 
專家共識對心電軸正常值也做了修訂，匯總?cè)绫?。
 
 
 
非特異性室內(nèi)傳導障礙
 
對于QRS波群時限：成人＞110 ms，8~16歲兒童＞90 ms，8歲以下兒童＞80 ms者，如達不到右束支阻滯或左束支阻滯的診斷標準，則稱為非特異性室內(nèi)傳導障礙。
 
不建議自動報告使用的術(shù)語
 
（1）Mahaim預激：此型不能通過心電圖做出診斷；
 
（2）不典型左束支阻滯，雙束支阻滯，雙分支阻滯，三分支阻滯：由于導致這些心電圖改變的解剖及病理異常變異較大，專家建議對每一種傳導阻滯的異常單獨描述，而不籠統(tǒng)地用雙分支阻滯、三分支阻滯、多分支阻滯表示；
 
（3）Brugada波：指V1導聯(lián)的右束支阻滯（RBBB）伴ST段改變。由于有3種不同形態(tài)的ST段抬高，且此圖形并非Brugada綜合征患者所獨有，因此，專家組建議不再用于心電圖自動分析報告，而由醫(yī)生全面進行評價后慎重做出診斷；
 
（4）左間隔支阻滯：缺乏可被廣泛接受的診斷標準。
 
ST段、T波、U波和QT間期
 
ST段異常
 
心電圖分析報告應根據(jù)患者的年齡、性別對ST段異常改變進行定性描述。對ST段壓低超過0.1mV者，應加以標明。此外，還應結(jié)合患者其他心電圖的異常改變和臨床情況，提出可能引起ST-T異常改變的一種或多種原因。評價ST段抬高時，應依據(jù)基于大樣本人群觀察資料得出的參考值，根據(jù)年齡、性別、種族等進行分析，將其整合在心電圖機的自動分析系統(tǒng)中，盡量避免對心肌缺血損傷、心肌梗死和心肌炎做出錯誤診斷。
 
T波異常
 
（1）T波倒置：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導聯(lián)T波倒置，振幅－0.1~－0.5 mV；（2）T波深倒置：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導聯(lián)T波倒置，振幅－0.5~－1.0 mV；（3）巨大倒置T波：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導聯(lián)T波倒置，振幅>－1.0 mV；（4）T波低平：T波振幅低于同導聯(lián)R波振幅的1/10；（5）T波平坦：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導聯(lián)T波振幅在0.1～－0.1 mV，而Ⅰ、Ⅱ、aVL導聯(lián)R波振幅>0.3 mV。
 
U波異常
 
（1）V2、V3導聯(lián)U波最顯著，而肢體導聯(lián)不明顯，U波振幅約為0.33mV或T波振幅的11%；
 
（2）U波具有頻率依賴性：心率>95 bpm時很少出現(xiàn)；而心動過緩時U波振幅增加，心率低于65 bpm者中約90%可出現(xiàn)U波；
 
（3）V2～V5導聯(lián)U波倒置屬于異常；
 
（4）專家建議，心電圖報告應描述U波倒置、U波與T波融合，或U波振幅大于T波振幅。
 
QT間期
 
（1）單導聯(lián)描記的心電圖，取最長的QT間期，通常出現(xiàn)在V2、V3導聯(lián)；
 
（2）但如果V2、V3導聯(lián)比其他導聯(lián)長40 ms以上，可能測量有誤，應結(jié)合其他導聯(lián)確定QT間期值；
 
（3）對心電圖自動分析系統(tǒng)測量的QT間期延長進行人工測量證實；
 
（4)當TU波融合難以辨認時，通常選擇aVR和aVL導聯(lián)（U波不明顯）來測量QT間期，或沿T波降支最陡峭的部分做切線，將其與TP段的交點作為T波終點，測得的QT間期可能低于實際值；
 
（5）建議多導聯(lián)同步描記心電圖，顯示一段排列和疊加的心電圖，有助于明確QT間期測量的起點和終點，以更準確地測量QT間期。鑒于QT間期延長的重要臨床意義，需要對自動分析計算的QT間期值進行人工測量校正。
 
QTc間期
 
（1）建議應用線性回歸函數(shù)法計算心率校正的QT間期（QT-rate correction），而不用Bazett’s公式，而且在心電圖報告中應標明應用的計算公式。不建議在RR間期變異較大時（如心房顫動），或T波終點難以辨認時，計算心率校正的QT間期；
 
（2）建議除心率校正以外，還要根據(jù)性別和年齡校正QT間期。QT間期延長的標準：女性≥460 ms，男性≥450 ms。QT間期縮短的標準：男性或女性≤390 ms；
 
（3）建議在室內(nèi)傳導障礙時，可應用QT和JT校正公式。必需在確認后，才能將上述值加入心電圖自動分析中，提供恰當?shù)男Ｕ齾?shù)；
 
（4）建議對不同條件下記錄的一系列心電圖進行對比分析時，應盡量采用統(tǒng)一的標準。記錄標準心電圖，測量QT間期盡可能由一位醫(yī)生負責一個患者或研究項目的全部分析過程。
 
QT間期離散度
 
建議常規(guī)心電圖報告中不應包括QT間期離散度，但鑒于心室復極不均一性對惡性室性心律失常的發(fā)生有重要意義，鼓勵繼續(xù)研究能反映復極離散度增加的體表心電圖指標。
 
心腔肥厚相關(guān)的心電圖改變
 
左心室肥厚
 
（1）對左心室肥厚應僅使用證實有效的電壓計算標準，不推薦應用單一的電壓診斷標準；（2）自動報告應具體標明使用何種標準，并且哪些指標異常；有效的診斷標準應對已知的影響準確性的因素進行校正，包括性別，種族和體型等因素；
 
（3）不推薦“勞損、壓力負荷、容量負荷”等術(shù)語用于與左心室肥厚相關(guān)的診斷描述中，并謹慎使用“可能、很可能的和邊緣性”等術(shù)語；
 
（4）由于存在爭議，出現(xiàn)完全性左束支阻滯（CLBBB）時，診斷左心室肥厚宜慎重。
 
右心室肥厚
 
（1）在被證實有效的診斷標準中，不推薦應用單一的診斷標準。使用這些診斷標準的敏感性和特異性需進一步研究證實；
 
（2）診斷標準應對年齡、性別、種族和體型進行校正；
 
（3）對右心室肥厚的診斷應結(jié)合臨床診斷信息，如先天性心臟病、瓣膜性心臟病或慢性肺病的病史等。應進一步開發(fā)臨床診斷信息與計算機算法相結(jié)合的新的診斷標準。
 
雙心室肥厚
 
（1）診斷雙心室肥厚必須同時滿足右心室肥厚和左心室肥厚兩個診斷標準，但是應當了解其心電圖診斷的敏感性較低；
 
（2）左心室肥厚時電軸右偏、多個導聯(lián)出現(xiàn)高大雙向R/S復合波均提示可能存在雙側(cè)心室肥厚。
 
心房異常
 
（1）不正常的P波應稱為左、右心房異常，而不是心房擴大、負荷過重、勞損或肥厚；
 
（2）診斷心房異常應該聯(lián)合應用多種心電圖診斷標準；
 
（3）房內(nèi)傳導延遲是心房異常的一種，尤其是P波增寬，而不伴左心房（P波后半部分）或右心房（P波前半部分）成份的振幅增高時。
 
急性心肌缺血與心肌梗死
 
ST段改變的閾值
 
（1）男性：V2及V3導聯(lián)J點抬高在≥40歲不應超過0.2 mV（其它導聯(lián)不超過0.1 mV）；<40歲不應超過0.25 mv；="">
 
（2）女性：V2及V3導聯(lián)J點抬高不應超過0.15 mV；其它導聯(lián)不應超過0.1 mV；
 
（3）不論男性與女性，V3R與V4R導聯(lián)J點抬高不應超過0.05 mV，只有30歲以下男性V3R與V4R導聯(lián)J點抬高不應超過0.1 mV；
 
（4）V7到V9導聯(lián)J點抬高不應超過0.05 mV；
 
（5）所有人群，不論年齡大小，J點壓低在V2及V3導聯(lián)不應超過-0.05 mV，在其它導聯(lián)不應超過-0.1 mV。
 
ST段改變與閉塞血管及區(qū)域的相關(guān)性
 
（1）應提示閉塞相關(guān)的血管、血管閉塞的部位以及心肌受累的區(qū)域；
 
（2）當Ⅰ、aVL導聯(lián)、V1～V4導聯(lián)（有時波及V6）ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低，應當提示左前降支（LAD）近端閉塞導致的廣泛前壁或者前基底部的心肌缺血或梗死；
 
（3）當V3～V6導聯(lián)ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)無ST段壓低，應當提示LAD中段或遠段閉塞導致的前壁心肌缺血或梗死；
 
（4）當Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高>0.1 mV時，應及時描記V3R，V4R導聯(lián)；
 
（5）靜息心電圖≥8個導聯(lián)ST段壓低0.1 mV以上，同時伴aVR和/或V1導聯(lián)ST段抬高，應當考慮缺血的原因為多支病變或左主干（LM）病變；
 
（6）V2～V4導聯(lián)T波倒置及QT延長提示LAD近端嚴重狹窄（需除外近期腦出血）；
 
（7）與國際動態(tài)心電圖及無創(chuàng)心電學會的意見有所不同，目前建議繼續(xù)保留“后壁”這個名詞，用來描述V1、V2導聯(lián)ST段壓低及R波的寬大；
 
（8）對于心室后壁命名的更改，還有待于包括不同年齡組、不同身體狀況急性心肌缺血或梗死患者的大樣本臨床研究提供更確切的數(shù)據(jù)。
 
心肌缺血/梗死合并左束支阻滯
 
（1）協(xié)調(diào)的ST段改變：QRS波群以正向波為主的導聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，以S波為主的導聯(lián)（V1～V3）ST段壓低≥0.1 mV。出現(xiàn)在V1～V3導聯(lián)ST段壓低的診斷特異性較高，但敏感性較差；
 
（2）不協(xié)調(diào)的ST段改變：QRS波群以負向波為主的導聯(lián)，ST段抬高≥0.5 mV。但特異性及敏感性都較差。
 
根據(jù)QRS波群積分評估心肌梗死的范圍
 
（1）明尼蘇達編碼的目的是為了診斷陳舊性心梗而不是用來評估梗死的范圍，與解剖學測量的心肌梗死范圍的相關(guān)性較差；
 
（2）Selvester評分包括10個導聯(lián)（Ⅰ，Ⅱ，aVL，aVF，V1～V6），54項標準。如為評估陳舊性心肌梗死，建議應用Selvester評分法。Selvester評分可發(fā)現(xiàn)和評估陳舊性心梗的解剖學大小，但僅對單一的梗死灶有效。
 
小結(jié)
 
盡管仍有很多問題需要更多的循證醫(yī)學證據(jù)方能得以明確，但AHA/ACCF/HRS 2009心電圖標準化與解析的出臺仍令人鼓舞，畢竟這是三十余年來心電學期盼已久的共識，對于心電圖的規(guī)范與標準化必將綱舉目張般起到重要作用。當然，這些標準主要來自于西方人群，是否真正適合國人仍有待于我國大樣本人群的研究證實。