來源：醫(yī)學(xué)界消化頻道

作者：吃醋的魚

國內(nèi)診治常見病多發(fā)病最多的醫(yī)院可能還是非大學(xué)附屬、非省級、非歷史悠久的市級醫(yī)院，作為消化道早癌的診治，國內(nèi)絕大多數(shù)的醫(yī)院應(yīng)該都是在一條起跑線上的，只是某些三特跑的特別快，所以大家一起追趕還來得及。

個(gè)人認(rèn)為早癌的診治第一重心永遠(yuǎn)都是發(fā)現(xiàn)和診斷。

早癌的診治首要任務(wù)是白光的鏡下診斷。島國的書籍會從皺襞、變形、凹凸、色澤等等很多方面來推測病變的性質(zhì)和深度，上次去奧林巴斯張江培訓(xùn)中心參加早癌研討會的時(shí)候最深刻的體會就是，國內(nèi)白光的鑒別診斷很沒有章法，和島國專家的差距巨大，這個(gè)就是培訓(xùn)和沒有培訓(xùn)的區(qū)別，就像游擊隊(duì)和解放軍。白光的診斷第一步其實(shí)是發(fā)現(xiàn)病灶，就發(fā)現(xiàn)而言，最重要的就是要保持一顆懷疑早癌的心。還要加上標(biāo)準(zhǔn)檢查和攝片（說句題外話目前由于體制的關(guān)系，像日本一樣做到那么細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備、精細(xì)檢查很難，但是，本人一向根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)胃鏡檢查，從開始學(xué)習(xí)做胃鏡，到目前所做的所有正常胃的胃鏡圖片一般不少于30張，大多數(shù)40張左右，染色是不要奢想了，屬于長期被內(nèi)鏡室難看掉的一類人），越大的醫(yī)院流水操作的可能性更大，但是還是希望和我一樣的年輕醫(yī)師能保持一份執(zhí)著的心，慢慢做胃鏡。做起來也簡單，該拍的部位都拍一遍，該沖洗的地方?jīng)_沖干凈，該打氣就打氣，特殊部位靠近點(diǎn)，再靠近點(diǎn)看，有NBI就用NBI看，其實(shí)我們也只能為病人做到這一步了。 

目前我已經(jīng)堅(jiān)持6年，大家一起共勉。國內(nèi)重治療輕診斷的習(xí)俗一時(shí)半會兒是改不過來的，雖然我還是個(gè)小醫(yī)生，但還是希望各位專家主任在診治早癌的時(shí)候永遠(yuǎn)都是把診斷放在第一位。美國有個(gè)說法“No meat，No treat”，意譯過來可以是“沒有診斷就沒有治療”。一個(gè)早癌病灶，你沒有全方面診斷之前就把它切了，沒有染色沒有放大沒有復(fù)原，那獨(dú)一無二的一個(gè)病灶，等你想再看看細(xì)節(jié)也沒有機(jī)會，我認(rèn)為術(shù)前的評估解讀和術(shù)后病理標(biāo)本的分析處理是衡量早癌診治水平的核心。治療可以體現(xiàn)能力，但是希望和我一樣的年輕醫(yī)師掌握了診斷技術(shù)之后再去研究治療的技巧?，F(xiàn)在早癌越切越大，很多人認(rèn)為誰切的面積大誰的水平就好，我從不這么認(rèn)為，面積大只能說明膽識過人和技巧高超，屬于良將，發(fā)現(xiàn)和診斷早癌的高超水準(zhǔn)屬于良相，既能當(dāng)良相又能當(dāng)良將才是我們內(nèi)鏡人的終極目標(biāo)。我也極度同意雨夜大師的想法“衡量一個(gè)內(nèi)鏡醫(yī)生水平的最重要標(biāo)準(zhǔn)----早癌發(fā)現(xiàn)及診斷的水平”。

診治早癌的第二重心就是學(xué)習(xí)放大內(nèi)鏡。6年前國內(nèi)沒有專門的翻譯的放大內(nèi)鏡書籍，后來找到了兩本電子書（如圖1），算是我的啟蒙老師。

圖1

看了島國的書籍以后越發(fā)覺得這個(gè)工具的強(qiáng)大，后來我們原科主任黃志剛主任翻譯的第一本放大內(nèi)鏡的書籍出版（如圖2）。

圖2

這本書加上黃主任的放大內(nèi)鏡的指導(dǎo)，學(xué)習(xí)就容易多了。但是，那時(shí)候的國內(nèi)依然沒有多少早癌和放大內(nèi)鏡的身影。后來傅教授的Fone項(xiàng)目一下子紅遍了國內(nèi)，極大帶動了國內(nèi)早癌診治的推廣，我更是其中的受益者。

學(xué)習(xí)放大胃鏡先學(xué)診斷體系，雖然島國本身也是派系林立、理論層出不窮，但是“VS分型”應(yīng)該算比較容易理解的，八尾建史所著的胃擴(kuò)大內(nèi)視鏡（日文，已有英文pdf版及中文翻譯版）有詳細(xì)描述，除此之外還有八木一芳及小山恒男的著作，看過的書名分別是胃的擴(kuò)大內(nèi)視鏡診斷（日文）和胃癌esd術(shù)前診斷（日文版，也有中文翻譯版）。其實(shí)真不用怕日文，因?yàn)橐话胧侵形模氩掳朊梢材苊靼讉€(gè)大概。強(qiáng)烈推薦這3本（我知道的也就這仨 ，如圖3）。反復(fù)研讀很有必要，特別是在進(jìn)一步判斷癌的分化程度時(shí)非常有幫助。

圖3

我學(xué)習(xí)放大胃鏡的次序：正常胃竇和胃體、底的放大+NBI內(nèi)鏡特征、幽門螺桿菌感染性胃炎的放大+NBI內(nèi)鏡特征、胃粘膜腸化（IM）和萎縮的放大+NBI內(nèi)鏡特征、DL、LBC、IP、MTB（MCE）、WOS、WGA的表現(xiàn)和含義，個(gè)人覺得前面這幾塊內(nèi)容如果沒有掌握，后面的癌和非癌的鑒別就非常困難。同時(shí)準(zhǔn)備了幾本圖譜（如圖4）擴(kuò)大知識儲備，都挺不錯，好書不嫌多。

圖4

島國還有兩本內(nèi)鏡雜志（圖5），那也是極好的，常有精彩的專題，土豪科室必備啊。

圖5

做放大內(nèi)鏡做多了會有種無所不能的感覺，但是要保持敬畏之心，每每自信心膨脹的時(shí)候總會吃虧，自信和敬畏同知識水平密切相關(guān)，到處都是坑，這是我放大內(nèi)鏡做了以后最大的感受，所以和國內(nèi)國外專家的分享學(xué)習(xí)交流非常非常重要，可以減少非常多的誤區(qū)。國內(nèi)幾個(gè)大的qq和微信群比如指尖群、中日交流群、醫(yī)學(xué)界群等都是內(nèi)鏡交流的好地方，但是線上交流很多人沒有深入，我還是要提出我的觀點(diǎn)，第一、大家都是接近同一起跑線的，無知者無畏，不知道的一定要講出來問，看著別人分析，每天都有很大的收獲。自己不參與進(jìn)去就是放棄了迅速提高的機(jī)會；第二、拿出自己的照片、作品（早癌都是作品，最好有病理），白光也好放大也好，拿出來專家同道一解讀，你就能明白原來還有那么多門道，對年輕醫(yī)師而言這是非常好的提高渠道；第三、拿出來的照片請到信息科導(dǎo)出原照，手機(jī)拍的我只見過浮萍大師的能看，其他不清晰的照片大家討論的興致都沒有，所以，不要嫌麻煩，一周去一次信息科，說不定你能把信息科的關(guān)系打通了。光靠看別人的圖片成長速度是很慢的，切身體會，一旦自己開始收集、分享、交流、學(xué)習(xí)這個(gè)過程，猶如海綿吸水收獲頗豐，希望越來越多的同道加入這個(gè)良性循環(huán)中。

診治早癌的第三重心就是，一定要學(xué)習(xí)病理。日本和歐美的病理診斷體系的鴻溝會成為進(jìn)階路上的絆腳石。我們現(xiàn)在切的平坦病灶很多病灶病理科都會診斷為低級別上皮內(nèi)瘤變，但是我們把切片拿到日本病理醫(yī)師那可能就是高分化癌。年前一位患者住到我院胸外科，胃鏡提示食管糜爛，活檢結(jié)果是中度異型增生，我看到病人后來沒有在我院手術(shù)，以為去了上級醫(yī)院。后來1個(gè)月后我在做胃鏡時(shí)突然發(fā)現(xiàn)那個(gè)患者來復(fù)查胃鏡，當(dāng)時(shí)問患者是不是去上海了，他說沒有，1個(gè)月前主治醫(yī)師讓他出院了，因?yàn)榛顧z沒有看到癌，我果斷換了放大鏡，進(jìn)去看到（如圖6），放大內(nèi)鏡診斷早癌，最后患者做了ESD，高分化鱗癌，深度m3。

圖6

第二個(gè)例子，也是年前一患者胃鏡提示的胃竇大彎IIc病變，放大胃鏡提示癌，活檢病理中度異型增生，患者要外科手術(shù)不要ESD，但是外科不同意手術(shù)，呵呵，不同意就是不同意，沒有癌啊，然后就沒有然后了，回家過年去了。說了這兩例不是說活檢的不好，也不是說外科太保守，而是在目前的體制下，病理醫(yī)師診斷輕中度異型、外科不給開刀的情況非常多，不要想著病理醫(yī)師會給你靠上高級別，學(xué)好病理，然后和內(nèi)鏡一結(jié)合我們會發(fā)現(xiàn)另一個(gè)天地。我學(xué)習(xí)的3本書（圖7）如下，還有一本胃腸病理學(xué)（第三版）。

圖7

關(guān)于攝片，我不是處女座，但是我有強(qiáng)迫癥，不清楚的圖片我是一定要拍清楚的，所以護(hù)士看到我都很頭疼，普通胃鏡就不說了，一個(gè)放大胃鏡做半小時(shí)，靛胭脂、醋酸輪番上陣，拍上百張照片，她們看我的眼光能殺人的話我就已經(jīng)是千瘡百孔了，但是我是有苦衷的，強(qiáng)迫癥患者的痛苦啊。往大道理講，我們手里的早癌病灶是唯一的，切了就沒了，切之前能多留資料盡量保留，不但可以為自己手術(shù)前后做好準(zhǔn)備，更可以為科室留下寶貴資料，只要不是省級大醫(yī)院，每一個(gè)早癌都是彌足珍貴的教材，可以自己學(xué)習(xí)的就不必要去上級醫(yī)院學(xué)習(xí)了。即使這樣，每次把照片分享到各位專家的時(shí)候，都能發(fā)現(xiàn)拍攝的遺漏之處，所以這是個(gè)長期慢慢訓(xùn)練的過程，不要被護(hù)士催促干擾是我們年輕醫(yī)師的必修課。在張江培訓(xùn)中心有主任曾提問怎么把照片拍漂亮，其實(shí)我的理解就是第一機(jī)器必須好，第二拍的必須清楚，第三拍的要全面。其實(shí)前面兩條大多數(shù)主任都能做到，但是第三條沒人教我們，奧林巴斯有個(gè)早癌圖片大賽，我們就按照它的要求拍照，充氣照、非充氣照，遠(yuǎn)景照、近景照、多角度全方位多細(xì)節(jié)拍照，長期積累總會有所提高的，以前一年才拍到一個(gè)WGA，現(xiàn)在拍的多了，一周就可能出現(xiàn)一個(gè)。

關(guān)于硬件，毫無疑問，好的機(jī)器帶來的好處就是高亮的視野和深度，清晰的細(xì)節(jié)，發(fā)現(xiàn)早癌的幾率大增，比如用奧林巴斯290的NBI或者富士的BLI全程進(jìn)出食管，我覺得病變范圍稍微大點(diǎn)的食道癌都不容易漏掉。但是，能把一手好牌打爛的也是大有人在，把290當(dāng)240用的人也照樣會有，所以千萬不要讓自己成為別人眼中豬一樣的隊(duì)友，努力學(xué)習(xí)吧！騷年！附上09年發(fā)現(xiàn)的第一例早癌圖片（圖8）。

圖8