作者：武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科 徐乃佳

來源：醫(yī)學界內(nèi)分泌頻道

甲亢的臨床表現(xiàn)常涉及到全身多個系統(tǒng)，在病因中，Graves病對血液系統(tǒng)的影響最大，多表現(xiàn)為白細胞總數(shù)和中性粒細胞數(shù)減少，而抗甲狀腺常用藥物甲巰咪唑或丙基硫氧嘧啶的不良反應之一也為白細胞總數(shù)和粒細胞數(shù)的減少，偶見粒細胞缺乏，此時一旦合并感染，患者病情危重，病死率高，將十分危險。以上是小編在危言聳聽嗎？不信，請看如下病例——（貼心的小編已將需要“讀三遍”的內(nèi)容加粗，此處應有掌聲~）

患者男，41歲，因心悸、多汗、手抖4個月就診。患者4個月前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、多汗、手抖等未重視，1周前外院就診，查甲狀腺功能：TSH：0.007mIU/L（0.27～4.2mIU/L），FT₄：21.8pmol/L（12～22pmol/L），FT₃：8.95pmol/L（3.1～6.8pmol/L)，甲狀腺過氧化酶抗體158.6IU/mL（0～34IU/mL），促甲狀腺素受體抗體26IU/L（＜13IU/L）。甲狀腺彩超提示甲狀腺彌漫性病變，血流豐富。診斷為“甲狀腺功能亢進癥、Graves病”，并服用甲巰咪唑10mg/次，3次/d，利血生片20mg/次，3次/d，普萘洛爾片10mg/次，3次/d。服藥前血常規(guī)、肝功能正常，1周后單位體檢，查血常規(guī)示白細胞2.50×10⁹/L，中性粒細胞絕對值1.3×10⁹/L，收入院治療。入院時體格檢查：甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，無壓痛，未聞及血管雜音。咽紅充血，扁桃體無腫大。心率96次/分，肺部、腹部未及異常。下肢不腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

請暫時停下您下拉網(wǎng)頁的手指，思考以下問題：

1.本例為Graves病合并白細胞、粒細胞減少癥，引起的原因是什么？

2.是否需要停用甲巰咪唑？后續(xù)治療應如何進行？

干貨來襲——請注意，這不是演習！

Step One——明確白細胞和（或）粒細胞減少的原因

甲亢合并白細胞減少和（或）粒細胞減少的原因有3種：

①甲亢本身所致。免疫紊亂和大量甲狀腺素均對骨髓造血功能產(chǎn)生抑制作用，一般發(fā)生在甲亢癥狀出現(xiàn)后3個月左右；

②抗甲狀腺藥物所致。與遺傳易感性、藥物本身對骨髓的毒性作用、藥物導致的對骨髓的免疫損傷以及藥物影響白細胞在邊緣池及循環(huán)池的分布有關，易發(fā)生在首次用藥的最初2～3個月內(nèi)或甲亢復發(fā)再次用藥的1個月內(nèi)；

③甲亢、抗甲狀腺藥物以外的因素，如接觸放射性、營養(yǎng)缺乏、惡性腫瘤骨髓浸潤、病毒感染所致。

【實戰(zhàn)演練】患者行骨髓穿刺，未見異常，腫瘤標志物正常；無營養(yǎng)缺乏、惡性腫瘤、病毒感染征象，未接觸放射性物質(zhì)，可排除原因③；服藥1周出現(xiàn)白細胞減少，可除外②；甲亢癥狀出現(xiàn)4個月，發(fā)現(xiàn)白細胞減少，符合①。

【通關提醒】對于初診患者，應常規(guī)做血常規(guī)檢查，根據(jù)抗甲狀腺藥物引起白細胞減少的時間窗，建議在藥物治療的前3個月，每周至少檢查1次血常規(guī)。最后，別忘了排查惡性腫瘤引起的白細胞、粒細胞減少。

Step Two——明確是否停藥并明確升白方案

一旦發(fā)生白細胞低于3.0×10⁹/L或中性粒細胞低于1.5×10⁹/L者，應立即停用抗甲狀腺藥，并予升白治療。治療可選用2種升白藥物如利血生片、地榆升白片、維生素B4、鯊肝醇等，如效差，可口服糖皮質(zhì)激素升白。糖皮質(zhì)激素可以抑制自身免疫反應，還可以抑制T₄向T₃轉(zhuǎn)換，緩解甲狀腺功能亢進癥高代謝癥狀，縮短病程。如粒細胞小于0.5×10⁹/L，屬粒細胞缺乏，必須使用粒細胞集落刺激因子。

【實戰(zhàn)演練】患者達到停藥標準時，暫停甲巰咪唑并給予利血生片、地榆升白片治療。1周后血常規(guī)無明顯變化，給予強的松15mg/d口服。三天后白細胞：4.20×10⁹/L，粒細胞2.3×10⁹/L。

【通關提醒】治療前血常規(guī)正常的患者，也應常規(guī)使用升白藥物預防白細胞減少。若白細胞減少合并細菌或病毒或真菌感染，給予相應抗感染治療。另外，感染者如使用激素可能會加重感染，導致感染擴散，因此最好選用短效激素，小劑量、短期使用，減量也不宜快。

Step Three——明確甲亢治療方案

對于白細胞和（或）粒細胞減少癥，若為甲亢本身所致，在升白治療后，抗甲狀腺藥物須從小劑量用起，甲亢控制后白細胞、粒細胞數(shù)值會恢復正常；若為抗甲狀腺藥物引起，經(jīng)升白細胞藥物治療1周后，白細胞、粒細胞恢復正常，可換用另一種抗甲狀腺藥物治療。然而，由于抗甲狀腺藥物之間可能存在交叉反應，對于抗甲狀腺藥物引起粒細胞缺乏的患者，在粒細胞正常后，最好選用放射碘或手術治療甲亢。

【實戰(zhàn)演練】患者屬于甲亢本身所致，遂給予小劑量甲巰咪唑15mg/d，強的松逐漸減量。1月后甲狀腺功能接近正常，血常規(guī)未見明顯異常。

【通關提醒】當發(fā)生粒細胞缺乏時，應隔離治療，嚴重感染可用大劑量丙種球蛋白。

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