作者：董瑞，天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科;陶冶，胡敏，陳鵬，王高飛，令狐大科，解放軍總醫(yī)院口腔頜面外科

惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤(malignant peripheral nerve sheath tumors，MPNST)又稱為惡性神經(jīng)鞘瘤、惡性施萬細(xì)胞瘤(malignant schwannoma)、神經(jīng)纖維肉瘤(neurofibrosarcoma)或神經(jīng)源性肉瘤(neurogenicsarcoma)，是一種較少見的來源于神經(jīng)、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘膜瘤、含神經(jīng)的軟組織的惡性腫瘤，以四肢和頸部發(fā)生率較高，而口腔頜面部較少。本文報(bào)告我科近期收治的1例MPNST患者，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，分析MPNST的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及組織病理學(xué)特點(diǎn)、治療及預(yù)后等。

1病例報(bào)告

女，64 歲，因“右側(cè)下唇及舌部麻木2個(gè)月”收入院?；颊哂?個(gè)月前，右下唇及舌部無明顯誘因麻木，未做任何處理。2012年11月26日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，頭頸部CT顯示，右側(cè)下頜支內(nèi)側(cè)-上頜竇后壁后方軟組織腫塊，性質(zhì)待定，建議進(jìn)一步檢查。入院時(shí)麻木癥狀無明顯減輕或加重。

臨床檢查可于口內(nèi)右頰部觸及一約1cm×1.5cm大小腫物，無壓痛，邊界清楚，活動(dòng)度好，質(zhì)中等。右翼下頜韌帶下方可觸及一約2cm×1.5cm大小腫物，邊界尚清，質(zhì)較硬，無動(dòng)度，觸痛明顯。

彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)下頜下腺外側(cè)后方見一低回聲腫塊，大小約3.2 cm×3.7 cm×2.8 cm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，CDFI示其周邊見血流信號(hào)。未見雙側(cè)下頜下腺、甲狀腺及頸部淋巴結(jié)異常。完成各項(xiàng)術(shù)前檢查后，于全麻下行右側(cè)翼腭窩腫物擴(kuò)大切除術(shù)、右側(cè)下頜支劈開、右側(cè)下頜支復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

術(shù)中見腫物約2 cm×3.5cm×2.5cm大小，質(zhì)地稍硬，實(shí)性，部分呈魚肉狀，界限不清，侵及下頜支內(nèi)側(cè)下頜角上方骨質(zhì)。

2結(jié)果

冷凍病理結(jié)果顯示，纖維及肌組織內(nèi)見巢團(tuán)狀排列的短梭形腫瘤細(xì)胞，局部呈上皮樣，部分細(xì)胞有異形性，可見泡沫樣細(xì)胞聚集及灶狀壞死，不除外低度惡性腫瘤。常規(guī)病理診斷為惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤，細(xì)胞異形顯著，侵及周圍橫紋肌組織。

免疫組化染色顯示：Syn(-)，Calponin(+)，CD34(+)，CD56(+)，CD68(+)，EMA(-)，GFAP(-)，KI-67(+50%)，S-100(+)，SMA(+)，Vimentin(+)，BMB45(-)，CK(-)，MelanA(-)。該患者術(shù)后2個(gè)月于外院死亡，死因不詳。

3討論

3.1疾病分類

MPNST 被用來描述神經(jīng)鞘型肉瘤，但并非均起源于神經(jīng)鞘細(xì)胞。主要有3種發(fā)生形式，一半病例繼發(fā)于神經(jīng)纖維瘤?、裥?neurofibromatosistype1，NF1)惡變，另一半病例系散發(fā)性，原發(fā)于大神經(jīng)干;再有極少數(shù)病例發(fā)生于其他腫瘤放射治療后或神經(jīng)鞘瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤的惡變，即來源于外周神經(jīng)、神經(jīng)纖維瘤惡變或顯示神經(jīng)鞘膜分化的梭形細(xì)胞肉瘤，均采用MPNST名稱，此觀點(diǎn)已被WHO軟組織腫瘤分類(1994)正式采納。散發(fā)病例與繼發(fā)于神經(jīng)纖維瘤病Ⅰ型惡變病例在發(fā)病和腫瘤部位上有所差別，前者發(fā)病高峰年齡為50～59歲，女性較多見。常發(fā)生于肢體和軀干，頭頸部少見。后者發(fā)病高峰年輕10～15歲，男性多見。常發(fā)生于軀干和頭頸部，肢體少見。發(fā)生于兒童的MPNST極少見。MPNST又可分為上皮樣、伴橫紋肌母細(xì)胞分化(惡性蠑螈瘤，malignant triton tumor)、伴腺分化、神經(jīng)束膜、嬰兒和兒童叢狀MPNST。本文病例冷凍病理描述為巢團(tuán)狀排列的短梭形腫瘤細(xì)胞，局部呈上皮樣，部分細(xì)胞有異形性等均與郭立新等描述的上皮樣MPNST極為相符。

3.2臨床及影像學(xué)特點(diǎn)

MPNST源于神經(jīng)鞘的施萬細(xì)胞，多為單發(fā)，但有26%同時(shí)伴發(fā)神經(jīng)纖維瘤病。MPNST約占軟組織肉瘤的3%～10%，僅占神經(jīng)源性腫瘤的3%～6%。常見于成年人，性別差異不大，頭頸部少見，骨內(nèi)者更罕見。骨內(nèi)者多見于下頜骨，可伴發(fā)神經(jīng)纖維瘤病或單獨(dú)發(fā)生。患有神經(jīng)纖維瘤者，發(fā)生MPNST的危險(xiǎn)性是正常人群的4600倍。常見的臨床癥狀為病變區(qū)漸進(jìn)性腫大和疼痛，在頭頸部病例中，還可因腫瘤侵犯致局部麻木、開口受限，甚至言語障礙。

對于伴發(fā)神經(jīng)纖維瘤者，部分患者有放療史等。該患者即因?yàn)橛蚁麓郊吧嗖柯槟?個(gè)月就診，說明腫瘤已侵犯患側(cè)下牙槽神經(jīng)及舌神經(jīng)。影像學(xué)對于MPNST不具有特異性，CT檢查表現(xiàn)為界限清楚的腫塊，中等或低密度，增強(qiáng)掃描后病變的壞死灶為持續(xù)性低密度。腫塊侵犯軟組織在MRI上顯示較好，呈多樣性，主要有3種類型:邊界不清的低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，有時(shí)可見多個(gè)囊腔，類似囊性病損;無明顯的骨組織破壞，或表現(xiàn)為骨樣增生;若腫物沿下牙槽神經(jīng)發(fā)展，可見下牙槽神經(jīng)管及頦孔擴(kuò)大。發(fā)生在下牙槽神經(jīng)的MPNST，典型的曲面體層影像表現(xiàn)為下牙槽神經(jīng)管增粗。因此，曲面體層片對發(fā)生或侵及頜骨的MPNST具有一定的診斷價(jià)值。

3.3病理學(xué)特點(diǎn)

大體標(biāo)本：腫瘤直徑一般在2～6cm，腫瘤位置通常較深在。瘤體常呈分葉狀或結(jié)節(jié)狀，白而堅(jiān)韌或黃而堅(jiān)韌，邊界不清，包膜常不完整，常伴出血、壞死或囊性變。在多數(shù)病例中，可明確神經(jīng)根的走向。本例患者右下唇及舌麻木，考慮舌神經(jīng)或下牙槽神經(jīng)來源的可能性大。

組織學(xué)特點(diǎn)：腫瘤由惡性神經(jīng)鞘細(xì)胞和神經(jīng)膜細(xì)胞組成，包膜常不完整，大都有瘤細(xì)胞浸潤。瘤細(xì)胞呈梭形，浸潤性生長，排列成交織條索狀，有時(shí)呈羽毛狀，偶呈柵欄狀或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，伴出血和壞死灶。瘤細(xì)胞核呈卵圓或梭形，有些為多邊形，大小不一，有明顯異形性，有時(shí)見巨核或多核。核有絲分裂象多見。MPNST由于缺乏特征性組織學(xué)圖像，組織結(jié)構(gòu)變異大，故與其他軟組織肉瘤鑒別較困難。

免疫組化：50%～90%MPNST病例瘤細(xì)胞呈S-100蛋白陽性，而在這些病例中，S-100陽性細(xì)胞的比例也常常小于20%～30%。Vimentin在所有的MPNST中表達(dá)強(qiáng)陽性，同時(shí)p53及Ki-67的強(qiáng)陽性表達(dá)也是診斷惡性腫瘤的指征之一。Fletcher認(rèn)為，GFAP可以作為診斷MPNST的“二線”標(biāo)志物，陽性率均為20%～30%。所以在進(jìn)行診斷時(shí)，應(yīng)多種指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，避免漏診或誤診。

本例患者免疫組化結(jié)果S-100蛋白、Ki-67、Vimentin均為陽性，GFAP為陰性，p53未查，可確定為MPNST。

3.4治療與預(yù)后

許多研究證實(shí)，明確的手術(shù)擴(kuò)大切除，切緣送檢為陰性，輔助放療均可大大減少局部復(fù)發(fā)和提高生存率。有學(xué)者認(rèn)為，切除范圍至少在3～5cm為宜。過去認(rèn)為，MPNST對放療不敏感，現(xiàn)在則認(rèn)為，術(shù)前和術(shù)后放療可顯著減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)，可作為主要的輔助治療方法。此外，有學(xué)者成功使用大劑量化療配合外周血干細(xì)胞移植治療MPNST，大大提高了手術(shù)效果。

該患者主要以手術(shù)擴(kuò)大切除為主，術(shù)中軟組織切除邊界在2 cm以上，但未送切緣，骨質(zhì)僅磨除約0.5cm，切除范圍略小于文獻(xiàn)報(bào)道。因?yàn)樾g(shù)前該患者臨床檢查及頸淋巴結(jié)超聲檢查并未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)異常，所以術(shù)中未行頸淋巴清掃術(shù)，考慮術(shù)后密切隨訪觀察。局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致死亡的主要原因，有文獻(xiàn)報(bào)道局部復(fù)發(fā)率為40%～65%。惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤常沿血道轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移較少，并且具有較高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，文獻(xiàn)報(bào)道約在40%～68%，易轉(zhuǎn)移的器官主要有肺、肝、腦等，其中肺是最容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的部位。

總體而言，MPNST預(yù)后差，頭頸部較四肢和軀干更差?？傊瑦盒酝庵苌窠?jīng)鞘膜瘤是一種少見的神經(jīng)源性惡性腫瘤，主要來源于NF1、神經(jīng)干及神經(jīng)鞘的惡變。常出現(xiàn)軟組織及骨組織腫脹和侵犯周圍神經(jīng)等臨床癥狀，導(dǎo)致局部麻木、疼痛，開口受限，甚至言語障礙等。該病臨床上易與纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、惡性黑色素瘤相混淆，診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及免疫組織化學(xué)等綜合手段。該病手術(shù)切除不易切除干凈，易復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，臨床上應(yīng)提高對該病的認(rèn)識(shí)，詳細(xì)追問病史，檢查全身情況，手術(shù)應(yīng)盡量大范圍擴(kuò)大切除，并配合放療等輔助治療。