拉力螺釘和保護(hù)鋼板達(dá)到絕對(duì)穩(wěn)定固定。

對(duì)簡(jiǎn)單類型的骨折，最好達(dá)到解剖復(fù)位，并聯(lián)合使用拉力螺釘和保護(hù)鋼板以達(dá)到絕對(duì)穩(wěn)定固定。

保護(hù)鋼板的作用是分擔(dān)拉力螺釘承受的應(yīng)力，避免其承受彎曲力、剪切力和旋轉(zhuǎn)作用力，從而預(yù)防其發(fā)生疲勞失效。

拉力螺釘可以用在鋼板外或經(jīng)鋼板孔固定。為避免額外的軟組織剝離，推薦使用經(jīng)鋼板孔應(yīng)用拉力螺釘。如圖 1。

圖 1

加壓鋼板的螺釘孔可以描述為斜行彎曲圓柱體的一部分。螺釘帽就像一個(gè)球，沿這個(gè)圓柱體的斜面滑落下來(lái)（圖 2a、b）。

在實(shí)際應(yīng)用中，當(dāng)螺釘置入這樣的鋼板孔并擰緊后，由于螺釘?shù)男螤?，隨螺釘?shù)臄Q緊，鋼板會(huì)水平移動(dòng)（圖 2c、d、e）。

隨著螺釘擰緊，它會(huì)擠壓釘孔的斜面，使鋼板連同己經(jīng)通過第一枚螺釘固定的骨折塊一起移動(dòng)產(chǎn)生骨折加壓（圖 2f）。 

圖 2

支撐鋼板是為了對(duì)抗軸向負(fù)荷，沿與畸形軸線成 90°方向施加作用力的固定工具。

在干骺端/骨骺部位的剪切或劈裂骨折，單純用拉力螺釘固定常常是不夠的。此時(shí)拉力螺釘固定應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用起支撐或防滑動(dòng)功能的鋼板。這樣可以保護(hù)螺釘避免承受經(jīng)骨折端的剪切應(yīng)力。

還可以單獨(dú)應(yīng)用鋼板發(fā)揮支撐作用而不用拉力螺釘，對(duì)帶有動(dòng)力加壓孔的鋼板，注意要將螺釘置入支撐位置。

如圖 3，應(yīng)用動(dòng)力加壓鋼板發(fā)揮支撐功能，為避免鋼板發(fā)生滑移，應(yīng)將螺釘置入鋼板孔的偏近端。

圖 3

鋼板要發(fā)揮張力帶作用，必須符合以下 4 條：

A. 發(fā)生骨折的骨骼必須為偏心受力，如股骨。

B. 鋼板必須放置在張力側(cè)（凸出側(cè)）。

C. 鋼板必須能夠承受牽張作用力。

D. 鋼板對(duì)側(cè)皮質(zhì)必須能夠承受加壓作用力。

張力帶的作用是將張力轉(zhuǎn)化為壓力。在骨折復(fù)位后，對(duì)側(cè)皮質(zhì)必須能夠提供骨性完整支撐，以避免內(nèi)固定承受反復(fù)的折彎力而發(fā)生固定失效。

例如，股骨就是偏心受力的一個(gè)很好的例子。正常的股骨為偏心受力，外側(cè)受牽張作用力，內(nèi)側(cè)受加壓作用力（圖 4a）。

在發(fā)生股骨骨折后，會(huì)出現(xiàn)下列情況：骨折端外側(cè)會(huì)張開，而內(nèi)側(cè)會(huì)被壓縮（圖 4b）。沿股骨骨折線外側(cè)應(yīng)用鋼板固定，如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整，鋼板側(cè)會(huì)承受張力，骨折端受到壓力（圖 4c）。

而如果鋼板固定在壓力側(cè)，則不能控制骨折外側(cè)間隙的張開，即固定不穩(wěn)定（圖 4d）。如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整，由于失去支撐，致使張力帶原則不能發(fā)揮作用（圖 4e）。必須避免圖 4d、4e 這兩種情況發(fā)生。

圖 4

對(duì)于復(fù)雜的粉碎性骨折，考慮到骨折的生物學(xué)，為減小進(jìn)一步的損傷，可以應(yīng)用橋接鋼板的原則。

橋接鋼板可以提供骨折端的相對(duì)穩(wěn)定，使骨折通過外骨痂愈合，其本質(zhì)思想是鋼板只固定兩端的兩個(gè)主要骨折塊，而不處理骨折端，以最大化保護(hù)血運(yùn)。在應(yīng)用這一技術(shù)時(shí)，要考慮到很多重要的生物力學(xué)原則。

對(duì)于這種彈性固定方式，為使固定強(qiáng)度最大化，應(yīng)選擇長(zhǎng)鋼板，少用螺釘，以增加力臂，分散彎曲應(yīng)力。應(yīng)用橋接鋼板技術(shù)時(shí)，跨越粉碎的骨折端進(jìn)行固定會(huì)使固定強(qiáng)度最大化。

跨距小會(huì)使應(yīng)力作用在相對(duì)較短的長(zhǎng)度上，導(dǎo)致骨折端和內(nèi)固定應(yīng)變?cè)黾樱▓D 5a、b）。如果跨距增大，同樣的應(yīng)力還是產(chǎn)生同樣的成角畸形，但由于應(yīng)變被更長(zhǎng)的鋼板所分擔(dān)，會(huì)使內(nèi)固定承受的應(yīng)變降低，對(duì)抗固定失效的能力增強(qiáng)（圖 5c、d）。

推薦的鋼板長(zhǎng)度是：在粉碎骨折大于骨折端長(zhǎng)度的 3 倍，在簡(jiǎn)單骨折大于骨折端長(zhǎng)度 8～10 倍。螺釘與鋼板孔比值小于 0.5 會(huì)使力臂增加，減小作用在兩側(cè)遠(yuǎn)端螺釘?shù)膹澢饔昧?。此外，骨折端每?cè)至少空出 2～3 個(gè)螺釘孔，以降低應(yīng)力的集中。如圖 5。

圖 5