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小柴胡湯是治療發(fā)熱的經(jīng)典放，小柴胡湯主治邪在少陽(yáng)證，臨床只要緊扣經(jīng)典條文，明確方證的關(guān)鍵指征，則不僅可運(yùn)用小柴胡湯、柴胡桂枝湯治療發(fā)熱，更可靈活運(yùn)用柴胡類(lèi)方、桂枝類(lèi)方、麻黃類(lèi)方等經(jīng)典名方。柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏(洗)半升，甘草(炙)、生姜(切)各三兩，大棗(擘)十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升。日三服。小柴胡湯是臨床使用頻率非常高的一張?zhí)幏?，主治邪在少?yáng)證，出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中》第37條，原文指出，“太陽(yáng)病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿(mǎn)脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯”。第96條更明確指出小柴胡湯的方證特征，即“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)、默默不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。若胸中煩而不嘔者，去半夏人參，加栝蔞實(shí)一枚；若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝蔞根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩。從上述經(jīng)典的記載中不難發(fā)現(xiàn)，外感發(fā)熱之后表現(xiàn)出來(lái)的消化道癥狀是小柴胡湯的辨證要點(diǎn)，包括：“往來(lái)寒熱”、“胸脅苦滿(mǎn)”、“嘿嘿不欲飲食”、“心煩喜嘔”四大癥。在惡寒發(fā)熱的同時(shí)，伴見(jiàn)胸脅脹滿(mǎn)，神情淡漠，不思飲食，心煩意亂，惡心嘔吐，口苦，咽部不適，視物昏眩等，即為運(yùn)用小柴胡湯的指征。往來(lái)寒熱 此癥是少陽(yáng)證的典型特征，是指規(guī)律性的出現(xiàn)惡寒與發(fā)熱交替現(xiàn)象。胸脅苦滿(mǎn) “胸脅”為少陽(yáng)經(jīng)循行部位，“胸脅苦滿(mǎn)”是指胸膈脅肋部位的脹滿(mǎn)不適感覺(jué)，多與消化道癥狀密切相關(guān)。南京中醫(yī)藥大學(xué)的黃煌教授認(rèn)為廣義的胸脅不僅包括肝、膽、胰腺、肺、胸膜、乳房等部位，還包括甲狀腺、胸鎖乳突肌、頭頸兩側(cè)，少腹部、腹股溝等部位，可以稱(chēng)之為“柴胡帶”。默默不欲飲食，心煩喜嘔 “默默不欲飲食，心煩喜嘔”為疾病累及消化系統(tǒng)，進(jìn)而表現(xiàn)為神情淡漠，不思飲食，心煩意亂，容易惡心。另外，小柴胡湯證的發(fā)熱多與疾病及體質(zhì)這兩方面密切相關(guān)。①在方證鑒別上存在錯(cuò)位。由于《傷寒論》101條中有“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”的記載，臨床上往往導(dǎo)致一種簡(jiǎn)單對(duì)應(yīng)的思維傾向，即見(jiàn)到患者訴說(shuō)發(fā)熱伴口苦就運(yùn)用小柴胡湯。這其實(shí)是對(duì)小柴胡湯方證的一種誤解。小柴胡湯、大柴胡湯、三仁湯、龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙散等方證均可見(jiàn)到發(fā)熱伴口苦，這時(shí)就需要根據(jù)上述方證的關(guān)鍵指征進(jìn)行鑒別排除。②在小柴胡湯證的基礎(chǔ)上可能合并存在其他方證或藥證。伴見(jiàn)口干、口渴，想喝冷水，舌紅少津，則是少陽(yáng)陽(yáng)明合病的小柴胡加石膏湯方證；伴見(jiàn)咳嗽咳痰，黃痰，舌紅苔黃，則多為小柴胡加桔梗、薏苡仁湯方證；伴見(jiàn)惡寒明顯，口干，咳嗽，多為干咳，則多為三陽(yáng)合病的小柴胡合麻杏石甘湯方證；伴見(jiàn)腹瀉，咳嗽，受涼后諸證加重，多為少陽(yáng)太陰合病的六味小柴胡湯方證；伴見(jiàn)畏寒，發(fā)熱，熱度不高，汗出，汗后身涼，舌質(zhì)淡嫩，脈虛弦，則多為太陽(yáng)少陽(yáng)合病的柴胡桂枝湯方證。在上述兩種原因中，尤其以第二種最為常見(jiàn)。我們發(fā)現(xiàn)，如果僅僅使用小柴胡湯治療邪在少陽(yáng)證，而忽略對(duì)合并出現(xiàn)的其它方證和藥證進(jìn)行治療，則多不能較好收效，并且這方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)很多。李某，男，10歲，2013年12月3日初診?；純杭议L(zhǎng)代訴：發(fā)熱3天。3天前患者外出受涼后發(fā)熱，惡寒，體溫波動(dòng)在39～40℃之間，無(wú)汗出，無(wú)咳嗽，曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予退熱、抗炎等對(duì)癥治療未見(jiàn)明顯效果，患兒體溫下降至38.5℃，3～4小時(shí)后又上升至39.6℃?？滔拢簮汉l(fā)熱，體溫39.6℃，精神狀態(tài)略差，咽干，口干，欲飲冷，胃納差，惡心，中午嘔吐胃內(nèi)容物1次，無(wú)咳嗽咳痰，大便氣味重，小便黃。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦數(shù)。處方：柴胡10g，黃芩8g，制半夏6g，黨參6g，生甘草6g，生姜2片，紅棗2枚(切)，生石膏30g。2劑，水煎服，每日1劑，小量頻服。第二天患者父親電話告知，服藥1劑后，患兒夜間全身汗出，晨起量體溫37.2℃。囑咐將另一劑藥服完，監(jiān)測(cè)體溫。第三天患者家長(zhǎng)告知發(fā)熱已退，精神可，胃納好轉(zhuǎn)，停藥。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院 熊興江如有內(nèi)容合作事宜，可聯(lián)系小社(010-58302828-6872)哦！雜志訂閱電話：“010-58302828-6666”。
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