1. 男，56 歲。5 小時前突發(fā)右側(cè)胸痛伴咳嗽、憋氣。否認其他病史。查體： R 24 次/ 分，BP 130/80 mmHg，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心率 102 次/分，P₂ > A₂，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。胸部 X 線片未見異常。動脈血氣分析示：pH 7.45，PaCO₂ 32 mmHg，PaO₂ 55 mmHg。

下列檢查對明確診斷意義最大的是

A. CT 肺動脈造影

B. 心肌壞死標志物

C. 血 D-二聚體

D. UCG

E. ECG

2. 發(fā)生肺血栓栓塞時，首先考慮溶栓的情況是

A. 合并深靜脈血栓形成

B. 劇烈胸痛

C. 嚴重低氧血癥

D. 持續(xù)低血壓

E. 明顯咯血

3. 心包穿刺術(shù)的絕對禁忌癥是

A. 心包壓塞

B. 化膿性心包炎

C. 縮窄性心包炎

D. 結(jié)核性心包炎

E. 主動脈夾層

考題講解

第1題患者有胸痛呼吸困難并有心動過速，P₂ > A₂，同時血氣分析示低氧血癥，二氧化碳分壓也偏低，高度懷疑 PTE，可行 CTA 確診。

第 2 題首先考慮溶栓的是高危/大面積 PTE 患者，即出現(xiàn)低血壓、休克征象者。

第 3 題，主動脈夾層是心包穿刺的絕對禁忌證，心包穿刺可能造成主動脈夾層破裂，帶來更嚴重的后果。

肺血栓栓塞癥

來自于靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所導致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征的疾病。

一、危險因素

靜脈血液瘀滯、靜脈內(nèi)發(fā)生內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)。

二、臨床表現(xiàn)

PTE 癥狀缺乏特異性，可無癥狀、也可猝死；

主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血、心悸、瀕死感、咳嗽等；

體征主要是呼吸急促、心動過速、低血壓、P₂ 亢進等表現(xiàn)。

三、診斷與鑒別診斷

1. 疑診

出現(xiàn)上述癥狀體征，特別是伴有危險因素如下肢靜脈血栓栓塞的患者，應行以下檢查。

（1）D-二聚體

低于 500μg/L 時，可基本排除急性 PTE。

（2）動脈血氣分析

低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差增大。

（3）ECG

竇速最常見，當肺動脈及右心壓力升高時，可出現(xiàn) V₁～V₄ 的 T 波倒置和 ST 段異常、S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ 征等。

（4）X 線胸片

肺動脈阻隔征、肺動脈高壓征、右心擴大征及其他肺組織繼發(fā)改變。

（5）UCG

2. 確診

當臨床表現(xiàn)及上述檢查疑診 PTE 時，應行下列檢查，其中 1 項陽性即可診斷。

（1）肺動脈 CTA

發(fā)送段以上肺動脈內(nèi)的血栓。

（2）放射性核素 V/Q 顯像

是否 V/Q 失調(diào)。

（3）MRI/MRPA 或肺動脈造影

金標準，但是是有創(chuàng)操作應謹慎。

3. 同時應當尋找 PTE 的成因及危險因素。

四、PTE 的臨床分型

1. 急性 PTE

（1）高危（大面積）PTE

除外其他原因出現(xiàn)休克和低血壓，即體循環(huán)動脈收縮壓 < 90 mmHg 或較基礎(chǔ)值下降 ≥ 40 mmHg，持續(xù) 15 min 以上。

（2）中危（次大面積）PTE

血流動力學穩(wěn)定，但出現(xiàn)右心功能不全和/或心肌損傷征象。

（3）低危（非大面積）PTE

血流動力學穩(wěn)定，無右心衰竭或心肌損傷征象。

2. 慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓/CTEPH

CTEPH 常表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、運動耐量下降。

五、鑒別診斷

應與下列疾病鑒別：

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，肺炎，主動脈夾層， 其他原因造成的胸腔積液、暈厥、休克等。

六、治療

1. 一般治療

臥床、加強監(jiān)護、吸氧等。

2. 抗凝治療

普通肝素、低分子肝素、華法林等。

3. 溶栓治療

高危 PTE 應及早溶栓，中危 PTE 在無禁忌癥時可考慮溶栓，低危 PTE 不宜溶栓，主要的藥物是尿激酶 UK、鏈激酶 SK 和重組組織型纖溶酶原激活劑 rt-PA。

4. 肺動脈導管碎解和抽吸血栓

高危 PTE 內(nèi)科治療無效時。

5. 肺動脈血栓摘除術(shù)

內(nèi)科治療及導管抽吸無效時。

6. 放置腔靜脈濾器

主動脈夾層

指主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進入主動脈中膜并沿主動脈長軸擴展，造成主動脈真假兩腔分離的病理改變。

一、分型

1. De Bakey 分型

（1）Ⅰ 型

夾層起源于升主動脈，擴展超過主動脈弓到降、腹主動脈。

（2）Ⅱ 型

夾層起源并局限于升主動脈。

（3）Ⅲ 型

病變起源于降主動脈左鎖骨下動脈開口遠端，擴展到降、腹主動脈。

2. Standford 分型

（1）A 型

相當于 De Bakey I、Ⅱ 型。

（2）B 型

相當于 De Bakey Ⅲ 型。

二、臨床表現(xiàn)

1. 疼痛

最主要和常見的表現(xiàn)，前胸或胸背部持續(xù)性刀割樣或撕裂樣劇痛，可放射到肩背部。

2. 血壓變化

高血壓且雙上肢或上下肢血壓差異較大。

3. 心血管系統(tǒng)

心血管系統(tǒng)可出現(xiàn)主動脈關(guān)閉不全、心力衰竭、心肌梗死、心臟壓塞等表現(xiàn)。

4. 其他

臟器和肢體也可出現(xiàn)缺血表現(xiàn)，夾層破裂時可引起胸腔積液或休克咯血、嘔血等表現(xiàn)。

三、輔檢

1. X 線及 ECG

缺乏特異表現(xiàn)，但可以幫助與其他疾病的鑒別。

2. UCG

可識別真假腔。

3. CTA、MRA

有很高診斷價值。

4. DSA

對 Ⅲ 型夾層診斷有很大價值。

四、診斷與鑒別診斷

出現(xiàn)胸背部撕裂樣劇痛伴虛脫，血壓下降不明顯或有所上升，雙上肢血壓或上下肢血壓差異較大并有心臟、臟器、肢體缺血表現(xiàn)時應考慮主動脈夾層，應盡快行 UCG、CTA 等確診。

本病主要應當和 AMI、PTE 進行鑒別

五、治療

1. 即刻處理

加強監(jiān)護、絕對臥床休息、強效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

2. 治療原則

（1）急性期首先給予強化的內(nèi)科藥物治療；

（2）升主動脈夾層特別是波及主動脈瓣或有心包滲液的應急診手術(shù)；

（3）降主動脈夾層進展迅速、病變血管直徑 ≥ 5 cm 或有血管并發(fā)癥應爭取介入治療，范圍不大無特殊血管并發(fā)癥可考慮內(nèi)科保守治療，效果不佳應行介入治療或手術(shù)治療。

3. 藥物治療

降壓（收縮壓 < 100～120 mmHg）、β 受體阻滯劑。

4. 介入治療

動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)。

5. 手術(shù)治療

修補術(shù)、排空加強或人工血管置換術(shù)。