心跳驟停（cardiac arrest）是指急性原因?qū)е碌男呐K突然失去有效排血能力的病理生理狀態(tài)，也意味著臨床死亡的開始。針對心跳驟停所采取的一切搶救措施，稱為“心肺腦復(fù)蘇”（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。由心肺復(fù)蘇的最終目的是恢復(fù)病人的社會行為能力。因此，從70年代開始又把“心肺復(fù)蘇”發(fā)展為心肺腦復(fù)蘇”（cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR）。

• 中文名：心肺腦復(fù)蘇
• 英文名：cardiac arrest

• 前者：冠心?。ㄗ顬槎嘁姡?
• 原因：心源性和非心源性
• 類型：心搏停止分三種類型

引起心跳驟停的原因可分為心源性和非心源性兩大類，前者如冠心?。ㄗ顬槎嘁姡⑿募⊙?、心肌病、心瓣膜病、心包填塞、某些先天性心臟病等。后者如如觸電、溺水、 藥物中毒、 顱腦外傷、嚴(yán)重電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)、手術(shù)、治療操作與麻醉意外等。但無論出自何種原因，均由于直接或間接地引起冠脈灌注量減少、 心律失常、 心肌收縮力減弱或心排血量下降等機(jī)制而導(dǎo)致心跳驟停。

根據(jù)心臟狀態(tài)和 心電圖表現(xiàn)，心搏停止分三種類型

1、心搏停頓 心臟完全喪失收縮活動，呈靜止?fàn)顟B(tài)，ECG呈一平線或偶見心房P波。

2、 心室纖顫 心室心肌呈不規(guī)則蠕動，但無心室搏出。ECG上QRS波群消失，代之以不規(guī)則的連續(xù)的室顫波。在 心搏停止早期最常見，約占80%。

3、心一電機(jī)械分離 心肌完全停止收縮，心臟無搏出，ECG上有間斷出現(xiàn)的、寬而畸形、振幅較低的QRS波群。

以上三種類型，可互相轉(zhuǎn)化，但其后果均是心臟不能有效泵血，故均應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

對心跳驟停的診斷必須迅速、果斷，最好在30秒內(nèi)明確診斷，憑以下征象即可確診：

1、 清醒病人神志突然消失，呼之不應(yīng)；

2、 大動脈搏（頸動脈或股動脈）動消失；

3、 瞳孔散大；

4、 呼吸停止或呈喘息樣呼吸。

其中1、2條標(biāo)準(zhǔn)最為重要，憑此既可以確診 心跳驟停的發(fā)生。切忌對懷疑心跳驟停的病人進(jìn)行反復(fù)的血壓測量和心音聽診，或等待ECG描記而延誤搶救時(shí)機(jī)。瞳孔散大雖然是心跳驟停的重要指征，但反應(yīng)滯后且易受藥物等因素影響，所以臨床上不應(yīng)等瞳孔發(fā)生變化時(shí)才確診心跳驟停。

心跳驟停常是驟然發(fā)生，能否迅速準(zhǔn)確的開始搶救室決定復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵因素。無論何種原因所致的心跳驟停，現(xiàn)場搶救時(shí)的基礎(chǔ)生命支持措施相同，即C（Circulation）胸外心臟按壓建立人工循環(huán)；A（Airway）保持 氣道通暢；B（Breathing）人工呼吸。

建立有效的人工循環(huán)，最迅速有效的是胸外心臟按壓法。

（一）胸外心臟按壓法

1、胸外心臟按壓法操作要點(diǎn)：

（1） 體位：即患者體位；患者應(yīng)仰臥于硬板床或地上。

（2）部位：即按壓部位，操作者位于病人一側(cè)，以一手掌根部置于患者胸骨中下1/3交界處（或劍突上二橫指寬距離），手掌與胸骨縱軸平行以免按壓肋骨，另一手掌壓在該手背上。

（3）姿勢：即操作者身體姿勢；操作者肘關(guān)節(jié)伸直，借助雙臂和軀體重量向脊柱方向垂直下壓。不能采取過快的彈跳或沖擊式的按壓，開始的一、二次用力可略小，以探索病人胸部的彈性，忌用力過猛，以免發(fā)生 肋骨骨折、血?dú)庑睾透纹⑵屏训牟l(fā)癥。

（4）深度：按壓深度；每次按壓，成人使胸骨下壓至少5cm；兒童3cm±；嬰幼兒2cm。按壓后放松胸骨，便于心臟舒張，但手不能離開按壓部位。待胸骨回復(fù)到原來位置后再次下壓，如此反復(fù)進(jìn)行。

（5）頻率：按壓頻率為至少100次/min。

2、胸外心臟按壓的并發(fā)癥

由于按壓時(shí)操作不當(dāng)，可發(fā)生 肋骨骨折，折斷的肋骨骨折端可刺傷心、肺、氣管以及腹腔臟器或直接造成臟器破裂，從而導(dǎo)致 氣胸、血胸，肝、脾、胃、 膈肌破裂，脂肪栓塞等。

3、關(guān)于胸外心臟按壓機(jī)制

胸外心臟按壓時(shí)，血流的產(chǎn)生主要有“心泵”和“胸泵”兩種機(jī)制?！靶谋脵C(jī)制”理論認(rèn)為，胸部按壓時(shí)，心臟由于受到胸骨和脊柱的擠壓，導(dǎo)致心臟內(nèi)的血液射向 主動脈，形成血流?！靶乇脵C(jī)制”理論則認(rèn)為，胸外按壓引起 胸內(nèi)壓升高，導(dǎo)致肺 血管床中的血液流經(jīng)心臟進(jìn)入全身血管。此時(shí)，心臟就象一根輸送血液的管道，失 去了瓣膜的功能，而胸腔入口處的 靜脈瓣保證了血液向動脈方向流動。近年來的研究認(rèn)為，當(dāng)胸外心臟按壓時(shí)，人工循環(huán)的動力有可能“心泵”、“胸泵”兩種機(jī)制 共存，在一定條件下發(fā)揮各自的作用。

（二）胸內(nèi) 心臟按壓法

與 胸外心臟按壓相比，胸內(nèi)心臟按壓的效果較優(yōu)，作胸內(nèi)心臟按壓時(shí)其心排血量可達(dá)正常的40～60%。腦血流量可達(dá)正常的60%以上，心肌血流量達(dá)正常的 50%以上。而標(biāo)準(zhǔn)的 胸外心臟按壓時(shí)，腦血流量為0-30%（平均9%），心肌血流量正常的3-4%，且有舒張壓低、靜脈峰壓高缺點(diǎn)，這樣就降低了腦灌注 壓（腦灌注壓為MAP-（ 顱內(nèi)壓+靜脈壓）和冠狀動脈灌注壓（冠狀動脈灌注壓為舒張壓-左室舒張末壓）。此外胸內(nèi) 心臟按壓時(shí)，可以直接觀察心臟情況，確定 心肌張力，便于心內(nèi)注藥和電擊除顫。

1、適應(yīng)證及時(shí)機(jī)

（1）經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的 胸外心臟按壓10-15分鐘無效者。有的作者把這個(gè)時(shí)限定為3-5分鐘，并認(rèn)為如果在搶救心跳驟停病人時(shí)首選胸內(nèi) 心臟按壓則有可能抑救成活 更多的病人。這適用于醫(yī)院內(nèi)包括手術(shù)室、各種監(jiān)護(hù)室、急診室的心肺復(fù)蘇。在這些地方應(yīng)把標(biāo)準(zhǔn)的 胸外心臟按壓法作為應(yīng)急措施，在進(jìn)行按壓的同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備開胸胸 內(nèi)心臟按壓。

（2）嚴(yán)重的胸部外傷傷員的心肺復(fù)蘇，應(yīng)把胸內(nèi) 心臟按壓法作為首選，因?yàn)橹挥虚_胸才能救治可能有的心包填塞及內(nèi)出血或張力性氣胸，甚至胸內(nèi)大血管的出血。

（3）在手術(shù)中發(fā)生的心跳停止，尤其是已經(jīng)開胸者。另外，腹內(nèi)大出血一時(shí)不易控制者，在 膈肌上臨時(shí)阻斷主動脈行胸內(nèi) 心臟按壓法是救急的有效措施。

（4）胸廓或 脊柱畸形伴 心臟移位者。

（5）多次胸外除顫無效的頑固 室顫。

2、開胸 心臟按壓的方法和步驟

（1）切口選擇 在心臟術(shù)后或胸壁已有前或前外切口的患者，可由原切口進(jìn)入胸腔。在其他病人，可選擇左第4或第5肋間前外切口進(jìn)入。切開速度要快，如暴露不佳，可切斷第5 或第4肋軟骨。在切開前，如有條件可快速消毒皮膚和鋪無菌巾（但不應(yīng)間斷胸外心臟按壓），以減少切口感染。否則，為了爭取時(shí)間，亦可在未消毒的情況下進(jìn) 行，待心臟復(fù)蘇后，再行消毒，徹底沖洗手術(shù)野，鋪無菌巾，術(shù)后并用大量抗生素。

（2） 心臟按壓 進(jìn)入胸腔后，首先擠壓心臟，以建立循環(huán)。除非有心包填塞，一般不先忙于切開心包，以免延長停搏時(shí)間，擠壓2-3min后，如無效，再于左膈神經(jīng)前方1cm處縱行切開心包，再行心臟擠壓。其方法有：

①單手?jǐn)D壓法 以右手握住心臟，4指放在左室后方。拇指放在右室前方。

②雙手?jǐn)D壓法 左手4指置于右室前方，右手4指置于左室后方，右方拇指置于左手指之上以加強(qiáng)擠壓力量。

③單手推壓法 若用左前外切口，可把右手置于心臟后方，將之推向胸骨背側(cè)，進(jìn)行擠壓。

（三）按壓心臟有效的表現(xiàn)

無論是胸外或胸內(nèi)按壓心臟，按壓心臟有效的表現(xiàn)：

①大動脈能觸摸到搏動；②可測到血壓，收縮壓≥8.0Kpa(60mmHg)；③紫紺的口唇漸轉(zhuǎn)為紅潤；④散大的瞳孔開始縮小，甚至出現(xiàn) 自主呼吸。

保持呼吸道通暢是施行人工呼吸的首要條件，其常用的方法有：

1、仰頭抬頦法

2、托下頜法

3、清潔呼吸

目的是保證機(jī)體的供氧和排出二氧化碳。當(dāng)呼吸道通暢后，立即施行人工通氣，以 氣管插管行機(jī)械通氣效果最好，但在現(xiàn)場，無此設(shè)備，應(yīng)采用口對口人工呼吸，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。

正常人呼出氣的含氧量濃度為16～18%，如病人肺臟正常，口對口人工呼吸的吹入氣量于正常 潮氣量的兩倍，這種氣體足可用于復(fù)蘇。

一、口對口人工呼吸法

1、將患者置仰臥位，頭后抑，迅速松解衣和褲帶以免障礙呼吸動作，急救者一手按住額部，另一手抬起頸部。

2、如病人牙關(guān)緊閉或下頜松弛，將抬頸之手來支持下頜并使口部微張，以便于吹氣。

3、急救者一手的拇指和食指捏住病人鼻孔，然后深吸一口氣，以嘴唇密封住患者的口部，用力吹氣，直至病人胸部隆起為止。

4、當(dāng)病人胸部隆起后即停止吹氣，放開緊捏的鼻孔，同時(shí)將口唇移開，使病人被動呼氣。

5、當(dāng)病人呼氣結(jié)束即行第二次吹氣，吹氣時(shí)間約占呼吸周期的1/3，吹氣頻率為14-16次/min。若僅一個(gè)人實(shí)施復(fù)蘇術(shù)，則每 心臟按壓15次后，迅速大力吹氣兩口，若兩人實(shí)施復(fù)蘇術(shù)，則每心臟按壓5次吹氣1次。

口對口人工呼吸可致胃膨脹，吹氣期壓迫環(huán)狀軟骨以關(guān)閉食道的方法可有一定預(yù)防作用，但不如食道堵塞如 喉罩氣道效果良好。壓迫上腹部以逐出胃內(nèi)氣體的方法，易致胃內(nèi)容物反流誤吸，弊多利少，一般不宜采用。

二、口對鼻人工呼吸法

對于牙關(guān)緊閉、下頜骨骨折或口腔嚴(yán)重撕裂傷等不適于口對口人工呼吸的病人應(yīng)采用口對鼻人工 呼吸?？趯Ρ侨斯ね鈺r(shí)，應(yīng)緊閉病人嘴唇，深吸氣后，口含病人鼻孔，用力吹入氣體。

三、口對口鼻工呼吸法

主要用于嬰幼兒

是在BLS基礎(chǔ)上，應(yīng)用藥物、輔助設(shè)備和特殊技術(shù)恢復(fù)并保持自主呼吸和循環(huán)。包括：給藥和輸液（Drug and fluids）， 心電監(jiān)測（ECG）、 心室纖顫治療（Fibrillation treatment）等手段，為自主心臟復(fù)跳和腦復(fù)蘇提供有利條件。

1、口咽和鼻咽通氣道 可免除舌后墜而堵塞氣道，但在放置時(shí)，需病人維持適當(dāng)?shù)念^后仰位，以免通氣道滑出。

2、 喉罩 喉罩由通氣密封罩和通氣管組成。通氣密封罩呈橢圓形，用軟膠制成，周邊隆起，注氣后膨脹，罩在咽喉部可密封氣道，可與麻醉機(jī)和呼吸機(jī)相連。

3、 氣管插管 最有效、最可靠的開放氣道方法。但此項(xiàng)操作應(yīng)由收過專門訓(xùn)練的救護(hù)人員進(jìn)行。

1、簡易呼吸器

2、麻醉機(jī)和呼吸機(jī)應(yīng)用

心臟按壓為心臟復(fù)蘇提供了基礎(chǔ)。除反射性心臟停搏外，經(jīng)及時(shí)按壓多可復(fù)跳，其他多需配合藥物應(yīng)用或/和電擊除顫才能復(fù)跳。CPR給藥的目的主要在于：①增 加心肌血灌流量（MBF）、腦血流量（CBF）和提高腦灌注壓（CPP）和心肌灌注壓（MPP）。②減輕酸血癥或電解質(zhì)失衡。③提高 室顫（VF）閾或心肌 張力，為除顫創(chuàng)造條件，防止VF復(fù)發(fā)。

（一）給藥途徑

1、靜脈給藥：靜脈給藥安全、可靠，為首選給藥途徑。但在復(fù)蘇時(shí)必須從上腔靜脈系統(tǒng)給藥，因下腔靜脈系（尤其是小腿靜脈）注射藥物較難進(jìn)入動脈系統(tǒng)。如有 中心靜脈導(dǎo)管（CVP），經(jīng)CVP注藥其藥物起作用的速度，約3倍于周圍靜脈注射者。

2、氣管內(nèi)滴入法：靜脈不明顯或已凹陷者，不要浪費(fèi)時(shí)間去尋找穿刺，可快速由環(huán)甲膜處行氣管內(nèi)注射。已有氣管內(nèi)插管行機(jī)械通氣者更好。一般用一細(xì)塑料管， 盡量插入氣管深部將含有0.5～1mg腎上腺素的10ml生理鹽水，從塑料管注入，然后用大通氣量進(jìn)行通氣，把藥吹入遠(yuǎn)端，讓其擴(kuò)散。其用量可2.5倍于 靜脈注射者，如有需要，可隔10分鐘注射1次。已知可經(jīng)氣管內(nèi)滴入的藥有腎上腺素、 利多卡因、溴芐胺、阿托品。

3、 心內(nèi)注射：是給藥與藥物對心臟起作用最快的方法，但由于缺點(diǎn)多，現(xiàn)已很少使用。因在操作時(shí)須行間斷胸外心臟按壓，穿刺時(shí)有傷及 胸廓內(nèi)動脈、冠狀動脈撕 裂及損傷肺造成出血與氣胸危險(xiǎn)，若把藥物誤注入 心肌內(nèi)，有導(dǎo)致心肌壞死或誘發(fā)室性心律失常的可能。目前僅在開胸作心內(nèi) 心臟按壓時(shí)直視下注藥。

（二）常用藥物

1、 腎上腺素：就心臟復(fù)蘇而言，該藥被公認(rèn)為是最有效且被廣泛使用的首選藥物。推薦標(biāo)準(zhǔn)劑量為1mg(0.02mg/kg)靜注，若初量無效，每3-5分 鐘可重復(fù)注射1次，直至心搏恢復(fù)。近年來文獻(xiàn)中報(bào)道用大劑量腎上腺素（0.10～0.20mg/kg）能明顯地提高心臟復(fù)蘇成功率,但也有報(bào)道大劑量腎上 腺素盡管能提高心臟復(fù)蘇成功率，但不能提高病人的存活率以及改善中樞神經(jīng)的效果。因此，不提倡大劑量腎上腺素的推廣應(yīng)用。根據(jù)我們的 臨床經(jīng)驗(yàn)，主張采用 1、3、5的即所謂“中等劑量”模式，即首先1mg iv，隔3分鐘后無效，第二次3mg，再無效，3分鐘后5mg iv。當(dāng)心搏恢復(fù)后，靜脈持續(xù)滴入腎上腺素以提高和維持動脈壓和心排血量。

關(guān)于 腎上腺素在CPR中的作用機(jī)制主要是：①激動外周性α受體，使周圍血管收縮，從而提高主動脈收縮壓和舒張壓，而使心腦灌注壓升高 ；②興奮冠狀動脈和腦血管上的β受體，增加心腦的血流量。此外， 腎上腺素雖有導(dǎo)致 心室纖顫的副作用，但它也可促使心肌細(xì)顫轉(zhuǎn)變成粗顫，從而增加 電除顫的成 功率。正因?yàn)?腎上腺素的α效應(yīng)在CPR中占主導(dǎo)地位，有人提出單純應(yīng)用α效應(yīng)在心臟復(fù)蘇中的傾向性，如應(yīng)用苯腎上腺素、甲氧胺等。其中甲氧胺對心電機(jī)械分 離的復(fù)蘇更有效。而單純的β受體激動藥如異丙腎上腺素，不僅可使 心肌耗氧量增加，心內(nèi)膜下血管收縮而使血流減少，而且可因血管擴(kuò)張致主動脈舒張壓降低，對 心腦 血流灌注減少，因此避免使用。除非嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯所導(dǎo)致的 心跳驟停，或在首選藥腎上腺反復(fù)應(yīng)用無效時(shí)，方可試用。

最近國內(nèi)外有報(bào)告，在接受心肺復(fù)蘇的心跳驟停患者復(fù)蘇成功者體內(nèi)血管升壓素水平高于未復(fù)蘇者，提示在CPR期間給予外源性血管升壓素可能有益，并在動物和 人體試驗(yàn)中證實(shí)，在CPR期間給予外源性升壓素可明顯改善生命器官血流，提高自主循環(huán)恢復(fù)率，但腦復(fù)蘇的效果如何，則有待進(jìn)一步研究。

2、碳酸氫鈉

心跳呼吸停止必然導(dǎo)致乳酸 酸中毒和呼吸性酸中毒，致使血PH明顯降低，在 心臟按壓過程中，低灌流狀態(tài)，使代謝性酸中毒進(jìn)一步加劇，酸中毒使 室顫閾值降低， 心肌收縮力減弱，機(jī)體對 心血管活性藥物（如 腎上腺素）反應(yīng)差，只有糾正酸中毒，除顫才能成功。因此，積極合理地應(yīng)用碳酸氫鈉糾正酸中毒無疑對提高復(fù)蘇成功 率有意義。但在應(yīng)用碳酸氫鈉的前提是保證有效的通氣，僅管NaHCO3能有效地提高血液中的PH，但HCO-3不能通過血腦屏障，糾正腦脊液中的低PH， 而且輸入的HCO3進(jìn)一步緩沖H+后，可再離解成CO2，CO2可自由地通過血腦屏障，使腦組織和腦脊液的PH進(jìn)一步降低，因此強(qiáng)調(diào)，在給NaHCO3液 時(shí)，需作 過度通氣。

碳酸氫鈉首次靜注量1mmol/kg，然后根據(jù) 動脈血PH及BE值，酌情追加。不合理的應(yīng)用大劑量碳酸氫鈉會有潛在的危險(xiǎn)，如堿血癥，使血紅蛋白的氧離曲線左移，氧釋放受到抑制，加重組織缺氧，尚可出現(xiàn)高鈉、高滲狀態(tài)，對腦復(fù)蘇不利。

3、抗心律失常藥

（1） 利多卡因 可降低 心肌應(yīng)激性、提高室顫閾、抑制心肌異位起搏點(diǎn)。對室性異位起搏點(diǎn)最有效，是目前治療 室性心律失常的首選藥物。其用法：先以1mg/kg劑量緩慢靜注，然后以每分鐘1-4mg連續(xù)靜滴維持。

（2）溴芐胺：主要用于對 利多卡因或電擊復(fù)律無效的 室速和室顫。由于有明顯的提高 室顫閾值作用，有利于除顫，且對 心肌收縮力無抑制而有 增強(qiáng)作用。成人首次 劑量5mg/kg，繼之 電除顫。持續(xù) 室顫時(shí)，可每15-30分鐘補(bǔ)加10mg/kg，總量一般不超過30mg/kg。維持量為1-2mg/min靜滴。如 室性心律失常系由洋地黃中毒所致或有洋地黃過量嫌疑時(shí)，則禁忌使用溴芐胺。

4、氯化鈣

鈣離子能增強(qiáng) 心肌收縮力，提高 心肌自律性與加快傳導(dǎo)速度，長期用來搶救心臟驟停如 心室停搏和電機(jī)械分離。但近年來研究顯示 鈣離子在缺血與再灌注損害中起重 要作用，故不作為CPR中的常規(guī)用藥。目前主要用于高鉀或低鈣引起的 心跳驟停，或心跳已恢復(fù)，心肌收縮無力，血壓不升時(shí)，或鈣通道阻滯劑過量。一般用 500mg緩慢靜注，必要時(shí)可在10min 后重復(fù)一次。有 洋地黃中毒者禁忌使用。此外，因葡萄糖酸鈣不容易游離，故起效慢，所以復(fù)蘇時(shí)若用鈣劑應(yīng)選擇是游離的鈣如氯化鈣。

心室纖顫最有效的治療方法，是用除顫器進(jìn)行電擊除顫，使得全部或絕大部分心肌細(xì)胞在瞬時(shí)內(nèi)同時(shí)發(fā)生除極化，并均勻一致地進(jìn)行 復(fù)極，然后由 竇房結(jié)或 房室結(jié)發(fā)放沖動，從而恢復(fù)有規(guī)律的協(xié)調(diào)一致的收縮。

影響除顫成敗的因素很多，最重要的因素是 室顫持續(xù)時(shí)間的長短。早期，往往是粗顫，易成功，因而及時(shí)除顫至關(guān)重要。為使除顫易于成功，應(yīng)使細(xì)顫轉(zhuǎn)變?yōu)榇诸潱?為此應(yīng)使用 腎上腺素，或加用NaHCO3或抗心律失常藥（ 利多卡因或溴芐胺），繼而有效的 心臟按壓，使心肌缺O(jiān)2有所改善，出現(xiàn)粗顫，然后進(jìn)行 電除顫。目前常用的為直流電除顫器。具體方法：把電極一個(gè)放在心尖部，另一個(gè)放在右側(cè)第一肋間近胸骨右緣處。電能選擇，成人用200～400焦?fàn)枺↗）；小兒用20 -200J直流電除顫。體內(nèi)除顫時(shí)，成人用10-50J，小兒為5-20J。如有需要，可重復(fù)進(jìn)行。