作者：李賀

來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

咳嗽在呼吸科最常見不過，臨床上你會發(fā)現(xiàn)很多病人少則咳嗽1周，多則2月，基本是干咳，病情遷延，長期劇烈咳嗽出現(xiàn)頭痛、聲嘶等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。導(dǎo)致慢性咳嗽的病因很多，包括咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細(xì)胞支氣管炎和胃食管反流性疾病等，但千萬不要忽略咳嗽的常見病因之一上氣道咳嗽綜合征（UACS），今天筆者對UACS診斷和治療做一闡述。

（一）什么是上氣道咳嗽綜合征？

上氣道咳嗽綜合征（UACS）又稱后鼻后滴流綜合征（PNDS），但近年研究發(fā)現(xiàn)約三分之一的PNDS患者無典型鼻后滴流、咽部黏液附著征，而在存在明顯鼻后滴流感的鼻部疾病患者中，僅少數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽癥狀。因此，美國胸科醫(yī)師學(xué)院（ACCP） 2006年制定的臨床指導(dǎo)綱要中建議將UACS作為臨床上通用的診斷名稱。

我國 2009 年版的《咳嗽的診斷與治療指南》將其定義為鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后或咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，其中指出 UACS 除與鼻部疾病相關(guān)外，還常與咽喉部疾病相關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎。

國外文獻(xiàn)統(tǒng)計，在以咳嗽為主訴的門診患者中，上呼吸道疾病占20%~40%,UACS在兒童慢性咳嗽中所占比率也達(dá)到了24.7%,有數(shù)據(jù)表明，約20%的咳嗽患者沒有意識到自己可能存在的PND.

導(dǎo)致UACS的常見疾病

鼻部炎癥性疾病

過敏性鼻炎，鼻-鼻竇炎、非過敏性鼻炎（普通感冒、血管運(yùn)動性、理化刺激、藥物性、職業(yè)性、妊娠性等）

異常解剖因素

腺樣體肥大、鼻腔新生物、鼻結(jié)構(gòu)不良等

鼻息肉病

該病有嚴(yán)重的氣道炎癥

非鼻部疾病

扁桃體炎、咽炎、喉炎及會厭新生物

（二）發(fā)生機(jī)制

該疾病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前有下述幾種觀點(diǎn)：

1.鼻后滴流學(xué)說 鼻或副鼻竇的黏液分泌物向后運(yùn)送至咽喉是一種正常的生理過程，正常人 每日有20~40 mL分泌物進(jìn)入咽部，大部分隨吞咽動作進(jìn)入食管或經(jīng)咽部咯出，并不引起咳嗽。鼻腔和/或鼻竇、鼻咽病變產(chǎn)生分泌物流經(jīng)咽部時，由于咽喉部局部的咳嗽感受器受到機(jī)械和化學(xué)刺激， 或因鼻咽部分泌物通過鼻后滴流方式吸入下呼吸道而刺激氣管和支氣管咳嗽感受器而引起。

2.持續(xù)存在的炎癥，使氣道上皮下的刺激感覺興奮閾值低于正常人，咳嗽反射比正常人更敏感。

3.炎癥使氣道平滑肌痙攣，小氣道收縮進(jìn)一步刺激末梢咳嗽感受器，引起咳嗽反射

4.鼻腔和鼻竇黏膜感覺神經(jīng)末梢富含神經(jīng)肽和神經(jīng)遞質(zhì)，神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致上、下氣道黏膜的高反應(yīng)性。

5.炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子和嗜酸粒細(xì)胞所產(chǎn)生的顆粒蛋白經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入下呼吸道加重黏膜炎癥。

（三）診斷

詳細(xì)的病史采集和分析對診斷很有幫助。導(dǎo)致慢性咳嗽的病因很多，尤其是一些病程較長或難治性慢性咳嗽患者。不同地區(qū)慢性咳嗽的病因構(gòu)成有所不同。歐美人群中，UACS、支氣管哮喘、胃食管反流性咳嗽是常見病因。國內(nèi)慢性咳嗽常見病因按照發(fā)病率高低依次為，咳嗽變異性哮喘、UACS、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和變應(yīng)性咳嗽等。所以臨床醫(yī)師在面對反復(fù)咳嗽的患者時，要提高警惕，想到UACS的可能。

對慢性咳嗽的患者診斷UACS應(yīng)考慮一系列的組合標(biāo)準(zhǔn)來確定，包括癥狀、體征、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)及治療的反應(yīng)等。因?yàn)樗且粋€綜合征，沒有特征性的表現(xiàn)存在。

UACS引起的咳嗽通常表現(xiàn)為發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主；鼻后滴流和（或） 咽后壁黏液附著感；有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史； 常伴有下列體癥：頻繁清嗓動作、咽部黏膜充血、淋巴濾泡增生（可呈鵝卵石樣外觀）、咽后壁有黏性分泌物附著等。少數(shù)UACS患者無典型的病史和體征，但經(jīng)過第一代抗組胺藥和鼻減充血劑聯(lián)合治療后，咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)。上述臨床癥狀和體征無特異性，基礎(chǔ)疾病的確診尚需進(jìn)一步檢查。

當(dāng)前鼻內(nèi)鏡檢查已普及的情況下，對鼻、咽、喉腔的檢查有助于排查與解剖、感染和黏膜炎癥相關(guān)的上呼吸道常見疾病。如果懷疑有過敏性鼻炎，應(yīng)常規(guī)行過敏原檢查（如皮試或血清學(xué)檢查）。對伴有鼻竇炎（伴或不伴有鼻息肉）體征或其他解剖或占位性病變的患者，可以考慮鼻竇CT掃描檢查。

（四）治療策略

UACS引起的咳嗽的治療主要是基于特定疾病的分類，有著不同的治療，但總體的治療方案主要分為以下幾種： 1避免接觸變應(yīng)原2阻止和減輕炎癥分泌物的治療3針對感染的治療4對結(jié)構(gòu)性病變的修正。

其中藥物治療以第一代抗組胺藥和口服鼻減充血劑為首選，其次可考慮鼻用激素、鼻腔鹽水灌洗、鼻用抗膽堿能藥物，以及與抗組胺藥等聯(lián)合應(yīng)用

過敏性鼻炎

雖然避免接觸過敏原是最理想的措施，但這其實(shí)往往并不那么奏效，通過對許多過敏性鼻炎的對照研究，有充分的理由認(rèn)為，鼻用糖皮質(zhì)激素，鼻色甘酸，鼻抗組胺藥、口服白三烯抑制劑和口服抗組胺藥均可有效的治療變應(yīng)性鼻炎引起的咳嗽。無鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥似乎發(fā)揮更重要的作用，治療更有效。鼻用糖皮質(zhì)激素是過敏性鼻炎的一線治療藥物，其對過敏性鼻炎患者的所有鼻部癥狀包括噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞均有顯著改善作用，是目前治療最有效的藥物。同時也推薦第二代抗組胺藥為過敏性鼻炎的一線治療藥物，這類藥物起效快，作用持續(xù)較長，能明顯緩解鼻部癥狀特別是鼻癢、噴嚏和流涕，對合并眼部癥狀也有效，但對改善鼻塞的效果有限。

非過敏性鼻炎

首選第一代抗組胺劑和減充血劑。慢性鼻竇炎則需要長期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療， 療程 3 個月以上； 同時聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，減充血劑可減輕鼻黏膜充血水腫而有利于分泌物引流， 鼻噴劑療程一般<1>

Summary:

1、與上氣道相關(guān)的慢性咳嗽，委員會認(rèn)為，UACS名稱更為準(zhǔn)確，因此用它來代替PNDS.

2、慢性咳嗽患者，診斷UACS引起的咳嗽應(yīng)考慮一系組合的標(biāo)準(zhǔn)，包括癥狀、體格檢查、影像學(xué)檢查和對特定治療的反應(yīng)等。因?yàn)樗且粋€綜合征，無特征性表現(xiàn)存在。

3、不明原因慢性咳嗽患者，應(yīng)執(zhí)行針對UACS經(jīng)驗(yàn)性治療，如給予特定的治療后咳嗽得到改善或解決，為確定診斷為UACS咳嗽原因的關(guān)鍵因素。

4、當(dāng)懷疑由UACS導(dǎo)致的慢性咳嗽時，給予經(jīng)驗(yàn)性第一代抗組胺藥物后無效，應(yīng)進(jìn)一步給予鼻竇成像檢查。雖然慢性鼻竇炎會引起咳嗽癥狀，也可無臨床癥狀。

5、有充分的理由認(rèn)為，鼻用糖皮質(zhì)激素，鼻色甘酸，鼻抗組胺藥、口服白三烯抑制劑和口服抗組胺藥均可有效的治療變應(yīng)性鼻炎引起的咳嗽。無鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥似乎發(fā)揮更重要的作用，治療效果更佳。