【專家觀點(diǎn)】胡大一教授遏制CT支架飛！

panyunbo 2016-04-05

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胡大一

現(xiàn)在醫(yī)學(xué)檢查和化驗(yàn)技術(shù)越來越多，令人眼花繚亂。一次豪華體檢套餐少則上千，多則數(shù)萬(wàn)?；颊邔?duì)檢查化驗(yàn)結(jié)果了解很少，醫(yī)生往往由于忙而不能給以充分解釋。很多與疾病無(wú)關(guān)的檢查結(jié)果，被患者誤認(rèn)為大事，導(dǎo)致不必要的焦急甚至驚恐，同時(shí)誘導(dǎo)進(jìn)一步的過度檢查，過度醫(yī)療。

現(xiàn)在我把日常醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)常困惑的問題逐一整理出來，與公眾與廣大患者溝通。

胡大一，男，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。北京突出貢獻(xiàn)專家,享受國(guó)務(wù)院政府專家津貼。著名心血管病專家、醫(yī)學(xué)教育家。首都醫(yī)科大學(xué)心血管疾病研究所所長(zhǎng)，北京大學(xué)人民醫(yī)院心研所所長(zhǎng)、心內(nèi)科主任，北京同仁醫(yī)院心血管疾病診療中心主任，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京心血管病分會(huì)主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì)主任委員，及國(guó)內(nèi)外重要學(xué)術(shù)團(tuán)體委員，并擔(dān)任《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊》主編，《中華心律失常學(xué)雜志》、《中國(guó)介入雜志》等多種國(guó)內(nèi)外雜志副主編、編委。

一、換季定期輸液稀釋血液無(wú)效有害

血液粘稠度很容易被老百姓關(guān)注?！跋♂屟骸背闪艘粋€(gè)荒謬的大市場(chǎng)：各種保健品、洗血、定期輸液、稀釋血液。很多老年人換季時(shí)去醫(yī)院打點(diǎn)滴，點(diǎn)的不是糖就是鹽，再加上樹皮、草根、樹葉做成的東西放到輸液瓶里，“五彩繽紛”，這安全嗎？真的很不安全！也沒有效果。

解決“血粘稠”最可靠的方法是降血糖，降血脂，降血壓，多飲水，多運(yùn)動(dòng)。

二、早搏不是病，也沒獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)

早搏很常見。很多人一生中都可能發(fā)生。早搏可毫無(wú)癥狀，體檢或因其它病就診時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

早搏有無(wú)癥狀與早搏多少無(wú)關(guān)。我看過很多兒童早搏患者，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄早搏數(shù)1萬(wàn)至2萬(wàn)多，孩子們無(wú)一人有癥狀。但成年人有癥狀者很多，癥狀可能與早搏有關(guān)，也可能與焦慮有關(guān)。因?qū)υ绮涣私?，或醫(yī)生對(duì)早搏未做解釋或者錯(cuò)誤解釋。

早搏可見于正常心臟，也更易見于心臟病的患者。但早搏不是獨(dú)立的疾病，也不具有獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)。

沒有心臟病的早搏，最好的治療是不用藥、不治療。有心臟病的早搏，應(yīng)治療基礎(chǔ)心臟病而不治早搏。

CAST研究顯示，有心肌梗死、左心室功能受損的患者，越積極用抗心律失常藥物，猝死越多。

早搏不要輕易被射頻。一定慎重。

三、正確對(duì)待心率減緩

看到心電圖上報(bào)告竇性心動(dòng)過緩，有的患者也會(huì)緊張。有時(shí)冠心病、心絞痛或心肌梗死患者吃了β受體阻滯劑，心電圖報(bào)告說心率每分鐘53次或48次/分，患者無(wú)任何癥狀，但也不敢再吃藥了，自己停藥。實(shí)際上，心率的合理適度減慢是對(duì)心臟的保護(hù)。

人的一生，無(wú)論白天黑夜，工作或入睡，心臟都在不停跳動(dòng)。心率慢一些，讓心臟不過勞，有益于心臟的健康。大家都知道，長(zhǎng)期堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)的人更健康，他們的心率也比較慢。

值得注意的一個(gè)有趣現(xiàn)象是：無(wú)論是動(dòng)物還是人，一生心跳似乎是“定數(shù)”。心率慢的壽命往往超過心率快的。老鼠心跳每分鐘500次，壽命兩年；烏龜心率每分種6次，可活八百年。

只要無(wú)不適的癥狀，心率靜息時(shí)每分50+次，甚至47-48次不必緊張，不需用起搏器治療。冠心病的患者用β受體阻滯劑后心率降至53次/分，偶爾47-48次/分，只要無(wú)不適感覺，別停藥，也不需減量。

四、不盲目接受起搏治療

24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（HOLTER)很普及。心房顫動(dòng)患者尤其無(wú)癥狀的老年患者，做Holter容易發(fā)現(xiàn)夜間有心跳的長(zhǎng)間歇。如果一個(gè)長(zhǎng)間歇是2秒，每分鐘60秒，60除以2就是每分鐘最慢心率30次；如長(zhǎng)間歇為3秒，每分鐘最慢心率就是20次；長(zhǎng)間歇如為4秒，每分鐘最慢心率就是15次。這些數(shù)字往往會(huì)令人焦急、緊張甚至驚恐。

過去長(zhǎng)間歇2秒、3秒可能就會(huì)被植入起搏器。現(xiàn)在指南提出長(zhǎng)間歇5秒（最慢心率12次/分）須植入起搏器。沒有癥狀，夜間有長(zhǎng)間歇，別盲目被起搏。

五、心電圖要注意區(qū)分類型

心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖上如報(bào)告為II度房室傳導(dǎo)阻滯，要區(qū)分是I型還是II型。如為I型，又無(wú)臨床癥狀，不需治療。如為II型可能需要起搏治療。

我看到不少動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告常把I型誤報(bào)為II型，易誤導(dǎo)過度起搏。如看到心電圖報(bào)告為II度房室傳導(dǎo)阻滯，又毫無(wú)癥狀，要找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生認(rèn)真看看，別盲目接受起搏。

六、女性ST-T波改變大多不是冠心病

不止一次看到一些六、七十歲女患者，講起病史，很認(rèn)真地說自己被診斷冠心病三、四十年了，最近接受冠狀動(dòng)脈CT或冠狀動(dòng)脈造影正常。被戴上冠心病“帽子”的起因就是心電圖當(dāng)年報(bào)告有ST-T改變，結(jié)論是心肌缺血，心肌缺血就是冠心病。被打右派幾年后還被平了反；被誤扣上冠心病“帽子”，竟然一扣幾十年？

中青年女性，如無(wú)高血壓、糖尿病、血脂異常（30-40年前，肉蛋油糖都憑票供應(yīng)，“三高”的人很少）、不吸煙、沒有家族中早年患冠心病家族史，患冠心病的可能性較小。這些心電圖上的ST-T改變不代表有心肌缺血和冠心病。

這些中青年女性常描述有胸悶、憋氣甚至有夜間驚醒，自述瀕死感，大多為焦慮驚恐癥狀。在“雙心”門診治療后，療效非常好。

這些中青年女性中不少人僅因?yàn)樾碾妶D報(bào)告的ST-T改變被CT、被造影，接受大量放射線。不僅花了錢，大量射線還帶來一生癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。這是當(dāng)前過度醫(yī)療的一個(gè)大風(fēng)口！

七、正確理解超聲心動(dòng)圖報(bào)告

超聲心動(dòng)圖報(bào)告單上有時(shí)會(huì)寫著很多術(shù)語(yǔ)，如：二尖瓣輕度關(guān)閉不全；三尖瓣輕度關(guān)閉不全；主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全等。上述這些情況是正常人可見的正?，F(xiàn)象。就象家里的門關(guān)的再嚴(yán)也有空氣能透過來，千萬(wàn)別緊張。

八、遏制CT支架飛

現(xiàn)在體檢中CT用的較多，有些地方甚至很濫。CT體檢報(bào)告?？吹揭恍┎煌潭鹊墓跔顒?dòng)脈斑塊。如無(wú)癥狀，沒有心絞病，別輕易進(jìn)行造影和支架；必要時(shí)可做心電圖活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估。

如有胸痛胸悶癥狀，要找常年從事臨床工作的醫(yī)生好好分析一下是不是心絞痛。

如果在門診碰到“三句半”----有胸痛，不典型，咋辦？造影！動(dòng)員造影，不必盲目馬上住院。碰到這樣的“三句半”，須謹(jǐn)慎決策。

冠狀動(dòng)脈CT發(fā)現(xiàn)肌橋，千萬(wàn)不要盲目接受支架或搭橋治療。

未完待續(xù)

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