| 【關(guān)鍵詞】 肩關(guān)節(jié)半脫位 【摘要】 目的 觀察綜合康復(fù)治療對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的治療效果。方法 采用綜合康復(fù)措施治療60例腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者，治療方法包括正確體位擺放、主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、半導(dǎo)體激光照射治療、低頻治療、熏蒸、肩吊帶及藥物治療等。治療時(shí)間為4周。治療前、后采用Fugl-Meyer量表和目測類比評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）對(duì)患肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能、患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能和疼痛進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 60例患者經(jīng)過為期4周的綜合康復(fù)治療后，其病情均有明顯改善，顯效38例（63.33%），有效19例（31.67%），無效3例（5.00%）。治療后患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、疼痛和患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能均較治療前有明顯改善（均P<0.05）。結(jié)論 綜合康復(fù)治療對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者具有良好療效。 【關(guān)鍵詞】 肩關(guān)節(jié)半脫位；康復(fù)治療；結(jié)果評(píng)價(jià) 【Abstract】 Objective To study the effects of integrated rehabilitation treatment on patients with glenohumeral subluxation after stroke. Methods Sixty patients with glenohumeral subluxation after stroke were treated with integrated rehabilitation`intervention.The treatment methods included proper position,active and passive movement,semiconductor laser therapy, low frequency electrotherapy,steamer,shoulder suspenders and medicine,et al. The therapeutic course was for 4 weeks.The motor function of shoulder and upper limb, the degree of pain were assessed with Fugl-Meyer and Visual Analogue Scale（VAS）. Results After therapy,the state of illness were ameliorated significantly,the superior effective rate was 63.33%,and effective rate was 31.67%,failed rate was 5%.The motor function of shoulder and upper limb, the degree of pain were improved markedly（P<0.05）. Conclusion Integrated rehabilitation treatment has preferable effects on glenohumeral subluxation after stroke. 【Key words】 glenohumeral subluxation;rehabilitation;outcome assessment 肩關(guān)節(jié)半脫位（glenohumeral subluxation,GHS）是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一［1］。其發(fā)生率在患側(cè)上肢弛緩性麻痹時(shí)為60%~80%，在本院收治的患者中也高達(dá)75%左右。臨床表現(xiàn)主要是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，特別是上舉時(shí)可有疼痛。好發(fā)于Brunnstrom Ⅱ~Ⅲ期肌張力弛緩階段，因此多數(shù)出現(xiàn)在卒中發(fā)病后3個(gè)月之內(nèi)，一旦發(fā)生將嚴(yán)重影響患肢的功能恢復(fù)，應(yīng)及時(shí)做康復(fù)治療。我院自2003年10月以來，采用綜合康復(fù)手段對(duì)60例腦卒中后伴肩關(guān)節(jié)半脫位的患者進(jìn)行治療，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 選取2003年10月~2006年1月在我院康復(fù)科住院的腦卒中患者共60例，均符合1995年全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)頭顱CT或MRI明確診斷。患者的臨床表現(xiàn)均符合肩關(guān)節(jié)半脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)（本院采用1994年中國康復(fù)研究中心提出的肩關(guān)節(jié)半脫位的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)），并排除其疼痛是由肩周炎、心肌梗死、膽囊炎、頸椎病等引起。本組患者中男42例，女18例；年齡38~77歲，平均62.5歲；腦梗死48例，腦出血12例。 1.2 治療方法 入選患者除了常規(guī)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、針灸、物理因子［3］治療等常規(guī)康復(fù)治療外，由于本組患者均存在肩關(guān)節(jié)半脫位，所以我們?cè)谏鲜鲋委煹幕A(chǔ)上，還給予針對(duì)性的綜合康復(fù)治療，具體方法包括以下7個(gè)方面。 1.2.1 正確體位擺放 正確體位能有效防止患者肩關(guān)節(jié)損傷，患者坐位時(shí)上肢要置于膝上或桌上，并可在輪椅上置一桌板或枕頭，防止患者的手懸垂。臥位時(shí)患者肩關(guān)節(jié)后墊一枕頭；另起坐時(shí)，采用Bobath握手姿勢將上肢前伸放桌上，減少重力牽引肩部［4］。 1.2.2 主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 為使肩胛骨向下、向后回旋的全部肌肉的張力過高得到抑制，可讓病人抬舉上肢從鼻側(cè)方向向上、向前；為使移位的肩胛骨向中線靠近，可讓患者向患側(cè)翻身；為糾正肩胛骨向前突出，可讓病人使健側(cè)的肩向后方回旋；為使晝夜維持肩關(guān)節(jié)正確位置，當(dāng)病人坐位時(shí)，應(yīng)讓患肢肘部放置在桌上或輪椅的扶手上。不活動(dòng)時(shí)上肢采用雙側(cè)活動(dòng)時(shí)手的抗痙攣模式放在桌上，并常用健手幫助病手做上抬的活動(dòng)。經(jīng)常進(jìn)行用健側(cè)手協(xié)助患肢上舉的活動(dòng)，讓患者患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)背屈；臥位時(shí)患手放在坐位臀部水平略外側(cè)，然后讓軀體向患側(cè)傾斜，利用患者體重使患肢各關(guān)節(jié)受壓及負(fù)重，以反射性地刺激穩(wěn)定肌群，此時(shí)，PT師應(yīng)協(xié)助病人保持肩關(guān)節(jié)正確位置。其次是要把病人患側(cè)肘伸直，同時(shí)用另一手在病人腋下把患側(cè)上肢肱骨向上托起，然后PT師把患肢伸直、上舉，同時(shí)沿上肢長軸通過病人患肢手掌反復(fù)施加壓力；PT師尚可用手掌按摩病人患肢上肢，由近端向遠(yuǎn)端，這些手法均可刺激崗上肌、三頭肌及肱三頭肌的張力及活動(dòng)［5］。在不損傷關(guān)節(jié)及其周圍組織條件下，以不引起疼痛為原則，充分保持肩關(guān)節(jié)正常范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)。 1.2.3 半導(dǎo)體激光照射治療 肩關(guān)節(jié)半脫位伴有疼痛的患者，半導(dǎo)體激光探頭放在患者肩部疼痛點(diǎn)，功率為200~300mW，治療時(shí)間8min，每日1次，共治療20次［6］。 1.2.4 低頻治療［7］ 為刺激穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的肌群，選用15~150Hz頻率，以病人能耐受為度，電極為方形（107mm ×62mm），并置放在患肩的崗上肌、三角肌，治療時(shí)間20min，每日1次，共治療20次。 1.2.5 熏蒸治療 為緩解肩關(guān)節(jié)半脫位患者肩部的疼痛，我們還采用熏蒸療法，先煎熏蒸藥，待汽艙預(yù)熱２０min后，患者入艙。熏蒸溫度40℃~45℃，時(shí)間為３０min，每日1次，１０次為1個(gè)療程。共治療20次。 1.2.6 肩吊帶 如已出現(xiàn)不全脫位，在轉(zhuǎn)移和活動(dòng)其他部分時(shí)，只好用吊帶支托保護(hù)。肩吊帶有好幾種類型［2］：Bobath型、普通型、Breuer-kauper型。我院依據(jù)每個(gè)病人具體情況，由治療師為病人定做肩托，起到保護(hù)肩關(guān)節(jié)的作用。 1.2.7 藥物治療 口服藥主要選用非甾體類抗炎藥，外用藥選用扶他林乳劑，具體治療根據(jù)患者的具體情況酌情選用。 1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)定方法 肩關(guān)節(jié)半脫位療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能無明顯受限；有效：疼痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限；無效：患者癥狀、體征無明顯改善，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。采用Fugl-Meyer法評(píng)定肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。選用目測類比評(píng)分法（VAS）對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，設(shè)定線段長度為10cm，以mm為最小單位標(biāo)出刻度，讓患者根據(jù)自己的疼痛程度用筆在線段上劃上相應(yīng)的點(diǎn)，以反映其疼痛程度。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，治療前、后患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、肩關(guān)節(jié)疼痛、患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能等均采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，P<0.05為差異具有顯著性。 2 結(jié)果 本研究中60例患者經(jīng)過為期4周的綜合康復(fù)治療后，其病情較治療前均有顯著改善，其中顯效38例（63.33%），有效19例（31.67%），無效3例（5.00%）；患者治療后肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能、患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能均較治療前有明顯改善（均P<0.05），肩關(guān)節(jié)疼痛較治療前明顯降低（均P<0.05）。具體數(shù)據(jù)詳見表1。 表1 60例肩關(guān)節(jié)半脫位患者治療前、后療效比較 （略） 肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生機(jī)制在于弛緩性麻痹時(shí)，肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉張力低下、肌力下降及肌肉反射消失，對(duì)肩關(guān)節(jié)的牽拉機(jī)制喪失，由于患側(cè)上肢負(fù)重使肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織伸展，使肱骨頭由肩關(guān)節(jié)盂中半脫位而出。在肩關(guān)節(jié)半脫位的診斷方面，過去一方面由于缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，另一方面由于X線投照的常規(guī)體位不適合于此類患者，因而診出率比實(shí)際低。我院采用1994年中國康復(fù)研究中心提出的肩關(guān)節(jié)半脫位的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］，（1）該標(biāo)準(zhǔn)的投照方法有如下優(yōu)點(diǎn)：①避免伸肌緊張。由于伸肌緊張可以使肩峰與肱骨頭間隙變小，故易掩蓋半脫位的表現(xiàn)，為避免在仰臥位時(shí)由于緊張性迷路反射引起伸肌緊張和在站位時(shí)，由于抗重力作用而引起伸肌緊張，投照時(shí)取坐位；②避免腦卒中患者難以采取自然的上肢外展、旋后的投照體位。偏癱側(cè)上肢常采取肩內(nèi)收、內(nèi)旋、肘屈曲、前臂旋前的模式，故正常投照時(shí)要求的伸肘、外展肩、前臂旋后的模式常與腦卒中患者的上肢病態(tài)模式相反，因而易引起肌緊張而掩蓋了肩峰與肱骨頭的變化。故應(yīng)改用雙上肢自然下垂，前臂旋前，掌心朝向體側(cè)的使腦卒中患者易于接受和保持肌肉放松的體位。（2）投照方法：坐位及上肢的擺放如上述，X線管的中心高度與鎖骨外端的上緣一致，中線與肱骨頭中線相符，球管向足側(cè)傾斜15°，距離為1m。（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肩峰下可觸及凹陷；②兩側(cè)肩正位片上病側(cè)肩峰與肱骨頭間隙>14mm，或病側(cè)與健側(cè)相比，病側(cè)的間隙比健側(cè)大10mm。 對(duì)于肩關(guān)節(jié)半脫位，預(yù)防重于治療［2］。原因是正確的康復(fù)措施可以避免此癥發(fā)生，另一方面如一旦發(fā)生，常影響患者的康復(fù)。預(yù)防措施包括：（1）采用正確的姿勢。必須按前面所說的要求采取正確的姿勢。尤其坐時(shí)，采用Bobath握手姿勢將上肢前伸放桌上，減少重力牽引肩部。（2）進(jìn)行肩和上肢的正確被動(dòng)活動(dòng)。方法如前所述。一旦出現(xiàn)半脫位后，治療的目的應(yīng)針對(duì)3個(gè)方面：①通過修正肩胛骨和肱盂窩的位置恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常固鎖機(jī)制；②刺激和激活肩周圍的穩(wěn)定?。虎墼诓粨p傷關(guān)節(jié)及其周圍的結(jié)構(gòu)的情況下保持充分的無痛的ROM。 我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，綜合康復(fù)治療對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者有較好療效，其治療手段包括正確體位擺放，主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，半導(dǎo)體激光照射治療，低頻治療，熏蒸治療，肩吊帶，藥物治療等。其中正確體位擺放能有效防止肩關(guān)節(jié)受累，尤其須注意肩胛骨的位置；建議患者使用肩托，能更好地保護(hù)肩關(guān)節(jié)，并起到支托作用。主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)在肩關(guān)節(jié)半脫位的治療中也具有重要意義，在保持肩胛骨正確位置的前提下，活動(dòng)患肢對(duì)功能恢復(fù)具有顯著促進(jìn)作用。在主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)中［8］，應(yīng)避免各類能引起患者疼痛的活動(dòng)及體位。在無痛范圍內(nèi)盡可能做前臂的旋后動(dòng)作，臥位時(shí)的上肢上舉練習(xí)也有利于靜脈回流。另外，半導(dǎo)體激光照射治療［4，9］、熏蒸治療對(duì)緩解肩關(guān)節(jié)半脫位患者的疼痛起到了良好的作用，疼痛減輕后可相對(duì)增加運(yùn)動(dòng)治療的時(shí)間。低頻治療主要是刺激肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉，起到穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的作用。臨床實(shí)踐證明，綜合康復(fù)治療對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位具有良好的療效。 綜上所述，針對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的治療應(yīng)重在預(yù)防，應(yīng)盡量避免各類可導(dǎo)致本病出現(xiàn)的有害因素的產(chǎn)生，其中保持正確體位、合理的患肢功能訓(xùn)練是預(yù)防和治療本病的基本治療措施。臨床實(shí)踐表明，肩關(guān)節(jié)半脫位的療效以綜合康復(fù)手段為佳，值得臨床推廣和應(yīng)用。 【參考文獻(xiàn)】 1 繆鴻石，南登昆.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000,1840-1841,1878-1879. 2 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