近年來，損傷控制性復(fù)蘇（damage control resusucitation，DCR）的概念，已成為嚴(yán)重創(chuàng)傷復(fù)蘇的一個熱門話題。出血休克占創(chuàng)傷死亡的30%~40%，是創(chuàng)傷死亡的第一位的可預(yù)防原因。DCR就是針對創(chuàng)傷患者的大出血為治療靶的新型復(fù)蘇策略。一般文獻(xiàn)中，大出血的定義為24h內(nèi)失血達(dá)到1個血容量，或3h內(nèi)失血達(dá)到血容量的50%。正常人的血液總量約相當(dāng)于體重的7%~8%（或相當(dāng)于每千克體重70~80ml）， 70kg個體的1個血容量大約為5000ml左右。 可見大出血時， 3h的失血量超過了2000ml。

       DCR策略來自于國外軍事醫(yī)學(xué)專家對近年來的嚴(yán)重戰(zhàn)傷救治的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)?，F(xiàn)代軍事沖突所造成的創(chuàng)傷更為復(fù)雜和嚴(yán)重，使得傳統(tǒng)的創(chuàng)傷復(fù)蘇和外科手術(shù) 處理方法受到挑戰(zhàn)。在探討新的搶救復(fù)蘇策略和思路過程中，逐漸形成從受傷地點(diǎn)到外科手術(shù)與麻醉、以及重癥治療無縫連接的完整處理框架。在進(jìn)入21世 紀(jì)后的伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中，美軍服役人員戰(zhàn)傷者中死亡率僅為10%，而在第一次海灣戰(zhàn)爭（1990年至 1991年）和越南戰(zhàn)爭（1961年至1973年）中，戰(zhàn)傷死亡率高達(dá)24%。近年來，在非戰(zhàn)傷的日常創(chuàng)傷救治實(shí)踐中，DCR的概念也得到認(rèn)可和發(fā)展。

致死三角

       DCR策略強(qiáng)調(diào)對創(chuàng)傷性凝血病的重視，以及對致死三角各方面的立即處理。致死三角包括低體溫、酸中毒和凝血病，在嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率中扮有重要作用。三者相互影響和促進(jìn)，有人描述為血腥惡性循環(huán)。

一、低體溫

       嚴(yán)重創(chuàng)傷和大出血患者常發(fā)生體溫低下，一般認(rèn)為創(chuàng)傷后低體溫是指患者中心體溫<35°c。導(dǎo)致創(chuàng)傷后低體溫的原因包括體格檢查或治療使身體 腔暴露于冷環(huán)境、輸注冷的復(fù)蘇液體、鎮(zhèn)靜劑或影響體溫調(diào)="" 節(jié)麻醉藥的副作用等。此外出血性休克喪失正常的代="">

       研究顯示，低體溫可通過多種機(jī)制影響凝血功能。低溫降低凝血因子的酶活性，體溫每降低1°C，凝血因子活性降低10%。低體溫對血小板的激活和功能 也有嚴(yán)重干擾。Kermode等的研究發(fā)現(xiàn)，體溫<30°c時， von="" willebran因子誘導(dǎo)的鈣離子與血小板激活受體復(fù)合物的結(jié)合能力喪失。另有報道，在手術(shù)不能=""><>

二、代謝性酸中毒

       嚴(yán)重創(chuàng)傷患者發(fā)生代謝性酸中毒的主要原因，是繼發(fā)于低血容量和組織低灌注的組織缺氧，進(jìn)而因無氧代謝而乳酸生成增加。研究表明，代謝性酸中毒進(jìn)一步加重凝血病。例如通過透視和掃描電鏡觀察顯示，當(dāng)PH<>

三、凝血病

       一些觀察性研究顯示，大約1/4的創(chuàng)傷患者抵達(dá)急診室之時，做任何復(fù)蘇處理之前，便已經(jīng)確立有早期凝血病。發(fā)生凝血病者病死率增加4倍。Macleod 等觀察到，創(chuàng)傷患者抵達(dá)醫(yī)院的早期階段，PT和APTT即顯示異常；回歸分析顯示， PT和PTT異常均為創(chuàng)傷病死率的獨(dú)立預(yù)示因子。Gonazlez等隨后的工作也證實(shí)，嚴(yán)重?fù)p傷的患者入院時已經(jīng)存在凝血病，平均國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）僅為1.8。

       傳統(tǒng)上推測，凝血病是繼發(fā)于液體復(fù)蘇及血液稀釋和低體溫的直接結(jié)果。后來發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后凝血病的病理生理學(xué)機(jī)制較復(fù)雜。盡管血液稀釋和低體溫的確在凝血病形成中有一定作用，但目前認(rèn)識到凝血病是多種因素相互作用的結(jié)果，包括大失血所致凝血因子消耗、酸中毒和纖維蛋白溶解等等。有兩項(xiàng)前瞻性觀察性研究顯示，低灌注是早期創(chuàng)傷后凝血病的重要驅(qū)動因子。此外，機(jī)體的抗凝因素和高纖維蛋白溶解狀態(tài)似乎均與凝血病相關(guān)。已經(jīng)明確，嚴(yán)重創(chuàng)傷所導(dǎo)致的凝血功能紊亂與DIC完全不同，是機(jī)體針對創(chuàng)傷出血應(yīng)激反應(yīng)的重要組成部分，并被專門命名為創(chuàng)傷休克性急性凝血病。

損傷控制性復(fù)蘇的主要措施

       損害控制復(fù)蘇策略致力于早期糾正致死三角的各 個方面，整合了容許性低血壓、止血性復(fù)蘇和損傷控制性手術(shù)等主要環(huán)節(jié)。理論上講，損害控制性復(fù)是動態(tài)和復(fù)雜的過程，通過外科手術(shù)、麻醉和重癥醫(yī)學(xué)等各專業(yè)醫(yī)生之間的密切溝通和協(xié)作，多種治療措施同時進(jìn)行，以便遏制致死三角的惡性循環(huán)，達(dá)到挽救患者的生命的目的。

一、容許性低血壓

       通過積極的晶體液復(fù)蘇來恢復(fù)正常的循環(huán)功能，在20世紀(jì)下半葉成為預(yù)防出血性休克的核心措施。人們關(guān)注的焦點(diǎn)是預(yù)防和及時糾正失血性休克，避免 因氧輸送中斷和細(xì)胞缺血而發(fā)展為進(jìn)行性器官功能障礙和衰竭。大量輸注晶體液復(fù)蘇的弊端逐漸顯現(xiàn)，諸如干擾止血機(jī)制而最終增加失血量和病死率等。研究發(fā)現(xiàn)，積極的液體復(fù)蘇可以通過多種機(jī)制造成出血增加和組織損害： ①動脈和靜脈壓力升高，增加血管內(nèi)靜脈壓而促進(jìn)出血； ②血壓升高可推動新生的凝血塊，造成再出血；③液體大量輸注稀釋血小板和凝血因子；④ 輸注的液體改變了血液的黏滯和流變特性；⑤血液稀釋導(dǎo)致氧運(yùn)輸能力下降，減少組織氧供等。于是提出，對于出血尚未得到有效控制的創(chuàng)傷患者，采取延遲的或限制液體輸注的策略，容許在有限的短期時期內(nèi)，任動脈血壓和器官灌注壓處于低于正常的水平，直至出血得到確定性控制。同時盡早進(jìn)行控制出血為目的的干預(yù)。這就是所謂容許性低血壓的概念，類似的提法有低血壓性復(fù)蘇、平衡復(fù)蘇和延遲性復(fù)蘇等。

       Bickell等于1994年發(fā)表了一項(xiàng)有標(biāo)志意義的前瞻性隨機(jī)研究。研究涉及598例軀干穿透傷患者，入院前收縮壓≤90mmHg，進(jìn)行隨機(jī)分組。立即復(fù)蘇組患者入院接受標(biāo)準(zhǔn)的積極晶體液輸注治療；延遲復(fù)蘇組患者抵達(dá)后立即放置靜脈導(dǎo)管，但在進(jìn)入手術(shù)室前并不輸注任何液體。結(jié)果顯示，兩組患者估計(jì)的平均失血量相似，但延遲復(fù)蘇組患者的存活率顯著改善 （分別為70%和62%,P=0.04）。此外，延遲復(fù)蘇組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低（分別為23%和30%， P=0.08），平均住院時間更短。此研究的結(jié)果和方法均遭到眾多批評，隨后的研究者得出的結(jié)果也不盡一致。最新的支持證據(jù)來自Morrison等的研究，他們就納入一項(xiàng)低血壓復(fù)蘇隨機(jī)對照試驗(yàn)的首批90例患者進(jìn)行了分析?；颊呔鶠槌鲅孕菘诵杈o急手術(shù)者，隨機(jī)分為2組。低MAP組患者接受低血壓性復(fù)蘇策略，目標(biāo)為MAP50mmHg；對照組（高M(jìn)AP組）患者液體復(fù)蘇的目標(biāo)是MAP65mmHg。隨訪30d的結(jié)果顯示，低MAP組患者手術(shù)期間接受的血液制品和靜脈輸液總量顯著少于高M(jìn)AP組患者；其術(shù)后早期階段病死率顯著降低， 30d病死率呈降低趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外低MAP組患者術(shù)后立即的凝血病發(fā)生率顯著減少，死于凝血病相關(guān)性失血的患者也顯著減少；在已發(fā)生凝血病患者中，低MAP組患者凝血病的嚴(yán)重程度更輕。作者認(rèn)為，采取最低目標(biāo)為MAP50mmHg的低血壓復(fù)蘇策略，對于創(chuàng)傷人群是安全的，研究結(jié)果提供了令人信服的證據(jù)，支持在創(chuàng)傷患者繼續(xù)研究和采用低血壓性復(fù)蘇。

       總之，對于出血尚未控制的患者，尤其是軀干穿透傷的患者，采取容許性低血壓策略可能更為恰當(dāng)。因?yàn)榇┩競c鈍性傷不同，往往伴有大血管損傷，極易發(fā)生出血不止或再出血。目前低血壓性復(fù)蘇策略已經(jīng)寫入美英軍方的醫(yī)療條例，訓(xùn)練野戰(zhàn)醫(yī)生僅在傷員有明顯器官灌注低下（表現(xiàn)為脈搏微弱或缺如、意識水平下降等）時，才進(jìn)行液體輸注。一些平民創(chuàng)傷實(shí)踐指南，也指向謹(jǐn)慎的靜脈輸液。如更新后的歐洲大型創(chuàng)傷后出血指南建議，對無顱腦外傷的創(chuàng)傷初級階段患者，以收縮壓80~100mmHg為復(fù)蘇目標(biāo)，直至大出血停止。

       當(dāng)然，總體而言低血壓性復(fù)蘇策略迄今尚缺乏非常有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，關(guān)于其風(fēng)險和益處的爭論也尚無定論，還有許多不確定的疑點(diǎn)有待探討。諸如：①創(chuàng)傷患者能夠耐受的低血壓安全下限究竟是多少；②能夠耐受多長時間的低血壓；③何種血壓水平能夠?qū)⒛獕K推出已堵塞的血管；④是否因不同復(fù)蘇液體、輸注速率和傷口特性而異；⑤對鈍性傷的作用如何。

二、止血性復(fù)蘇

       如上所述，許多嚴(yán)重創(chuàng)傷患者就診時即已發(fā)生創(chuàng)傷性凝血病，故應(yīng)該重視創(chuàng)傷早期凝血功能障礙的監(jiān)測和處理，這有悖于傳統(tǒng)的創(chuàng)傷復(fù)蘇理念。美國外科學(xué)院的高級創(chuàng)傷生命支持（ATLS）培訓(xùn)項(xiàng)目明確提出，急性出血性休克標(biāo)準(zhǔn)治療是先輸注晶體液，然后輸注濃縮紅細(xì)胞（PRBCs），不鼓勵常規(guī)使用血漿、血小板和冷沉淀血漿等含有凝血因子的血液制品。止血性復(fù)蘇策略則主張：①以快速恢復(fù)正常凝血功能為核 心；②增加新鮮冰凍血漿（FFP）和血小板等血液制品， 甚至新鮮全血的輸注比例；③減少晶體液的大量輸注，以避免使已經(jīng)缺乏的凝血因子進(jìn)一步稀釋；④積極止血性復(fù)蘇與積極控制出血同等重要。止血性復(fù)蘇的具體手段除輸注新鮮冰凍血漿和血小板外，還包括應(yīng)用重組因子Ⅶa、輸注冷沉淀血漿、應(yīng)用氨甲環(huán)酸和補(bǔ)充鈣離子等。

1.新鮮冰凍血漿

       顯示增加新鮮冰凍血漿輸注比例重要性的證據(jù)，來自Hirshberg等對休斯頓某醫(yī)院一批創(chuàng)傷大出血患者計(jì)算機(jī)模擬分析。他們發(fā)現(xiàn)在 大出血的早期即顯示有PT延長。對于嚴(yán)重出血的患者，目前所依據(jù)的所有方案均低估了凝血因子稀釋的嚴(yán)重程度。預(yù)防凝血病的關(guān)鍵是增加血漿和血小板的 輸注比例。理論計(jì)算的數(shù)據(jù)顯示，若輸注比例達(dá)到 FFP:PRBCs=1:1.5和血小板:PRBCs=1:1.25，則有可能獲得減少出血、減少輸血需求和改善病死率等益 處。隨后發(fā)表了多項(xiàng)回顧性研究探討了大量輸血患者FFP:PRBC輸注比例與病死率間的關(guān)系。例如，2007年Borgman等回顧性評估了某陸軍戰(zhàn)斗支持醫(yī)院 收治的264例大量輸血患者。依據(jù)FFP:PRBC輸注比例患者分為3組：低比例組（FFP:PRBC=1:8）、中比例組（FFP:PRBC=1:2.5）和高比例組（FFP:PRBC=1:1.4）。增加FFP比例使總體病死率降低非常顯著， 低、中、高三組分別為65%、 34%和19%（P<0.001）。 同時作者觀察到，出血病死率也依次降低，三組分別為92.5%、78%和37%；死亡發(fā)生的時間也相應(yīng)延遲，三組分別為2、="" 4和38h。病死率下降如此之顯著，乃至僅需治療2例即可挽救1例患者的生命。此后又有多項(xiàng)大樣本的回顧性研究發(fā)表，其中包括平民創(chuàng)傷大出血資料的分析，均得出類似結(jié)果。sperry等的研究是少有的一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列分析，也支持高ffp:prbc輸注比例能夠使患者獲益的概念。患者為受傷后12h內(nèi)需輸prbcs≥8單位者，分為高ffp:prbc比例組（≥1:1.50）和低ffp:prbc比例組=""><>

2.血小板

      基于與增加FFP輸注比例的相同理由，人們也在評估此類患者增加血小板比例的效果。 Holcomb等回顧性總結(jié)了466例接受大量輸血的創(chuàng)傷患者，依據(jù)所輸注的FFP及血小板與PRBC的比例高低，分為4組進(jìn)行分析。與低FFP:PRBC（<1:2） 比例組比較，高ffp:prbc比例組（≥1:2）改善30d存活率（分別為59.6%和40.4%，=""><><><0.01）。將高血小板與prbc比例和高血漿與prbc比例的患者結(jié)合起來分析，顯示可顯著減少軀干出血發(fā)生率， 6h、="" 24d和30d存活率提高，非icu留住日、無機(jī)械通氣日和非住院日均有增加。作者認(rèn)為，制定大量輸血方案時應(yīng)該以ffp:血小板:prbc比例="1:1:1為目標(biāo)。隨后陸續(xù)發(fā)表的一些回顧性研究均證明，對于大出血的創(chuàng)傷患者，增加血小板的輸注比例能夠讓患者獲益。最近，Holcomb等又總結(jié)了轉(zhuǎn)入22個Ⅰ級創(chuàng)傷中心的創(chuàng)傷患者的血庫資料，其中接受大量輸血的患者643例。分析結(jié)果與先前發(fā)表的軍方和平民資料相似，以血小板:PRBC為1:1的比例輸注，與早期和晚期存活改善相關(guān)，并能減少出血死亡。作者認(rèn)為依據(jù)此大型回顧性研究的結(jié)果，對此類患者增加和早期使用血小板是合理的。盡管如此，關(guān)于FFP和" 血小板與prbc恰當(dāng)輸注比例的爭論仍然沒有定論。①畢竟迄今尚缺乏有力的前瞻性研究證據(jù)支持；②即使回顧性研究的結(jié)果也不盡一致，有些研究的結(jié)果恰恰相反，并沒有證明增加ffp和血小板輸注的益處；③也有學(xué)者考慮為何軍隊(duì)?wèi)?zhàn)傷和平民創(chuàng)傷研究的結(jié)果不同，是否存在創(chuàng)傷和機(jī)制的差異，從而導(dǎo)致凝血因子消耗的差異；④大量輸血的回顧性研究可能存在存活偏性。由于血液制品輸注并非同時或以統(tǒng)一的方式輸注，部分患者存活的時間足夠長，從而有接受更="">

3.新鮮全血

      有人認(rèn)為新鮮全血是低血壓性復(fù)蘇和止血性復(fù)蘇的最佳液體選擇。尤其在極端嚴(yán)酷的戰(zhàn)場條件下，成分血液制品來源受限，便可依賴所謂移動的血庫，采集新鮮全血進(jìn)行急救復(fù)蘇。有關(guān)戰(zhàn)斗創(chuàng)傷性損害的回顧性研究顯示，與成分輸血比較，輸注新鮮全血獨(dú)立相關(guān)于生存改善。但受到法律和技術(shù)上的限制，尤其是存在感染性疾病的快速篩查等難題，新鮮全血輸注不可能常規(guī)用于創(chuàng)傷急救。

4.其他凝血因子制劑

       隨著止血性復(fù)蘇原則被逐漸廣泛認(rèn)可，其他能夠促進(jìn)凝血功能的凝血因子提取物和血漿衍生制品，也受到人們的關(guān)注。包括重組因子Ⅶa（rⅦa）、纖維蛋白原濃縮制劑、凝血酶原復(fù)合物和冷沉淀血漿（含纖維蛋白原、Ⅷ、XⅢ和von willebrand等因子）。均有研究者在小型病例序列中試用 創(chuàng)傷大出血的凝血病患者，并顯示不同程度的療效。但在獲得更有力的臨床試驗(yàn)證據(jù)支持之前，這些制劑 常規(guī)臨床應(yīng)用尚很遙遠(yuǎn)。

5.抗纖溶劑-氨甲環(huán)酸

      由于認(rèn)識到纖溶亢進(jìn)在創(chuàng)傷休克急性凝血病的發(fā)展進(jìn)程中有一定作用，從而重新引起人們對抗纖溶制劑的興趣。氨甲環(huán)酸是一種價格極為便宜的抗纖溶藥，對纖溶酶原的激活和纖溶酶活性均有抑制作用。過去的研究顯示用于擇期手術(shù)患者，能夠減少術(shù)后出血。2010年完成的CRASH-2試驗(yàn)為氨甲環(huán)酸用于創(chuàng)傷性凝血病提供了較有力的依據(jù)。CRASH-2研究是一項(xiàng)高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)安慰劑對照的雙盲試驗(yàn)，專門評估氨甲環(huán)酸在創(chuàng)傷大出血患者中的作用。研究包括來自20個國家的20211例患者，隨機(jī)接受標(biāo)準(zhǔn)治療，或氨甲環(huán)酸治療（氨甲環(huán)酸負(fù)荷劑量1g 10min推注完畢、隨后8h輸注1g）。 結(jié)果表明氨甲環(huán)酸治療組病死率降低（分別為16% 和14.5%，RR 0.91， 95% CI： 0.85~0.97，P=0.0035），出血導(dǎo)致死亡的風(fēng)險也降低（分別為5.7%和4.9%，RR 0.85，95%  CI：0.76~0.96，P=0.0077）；而血管阻塞的事件組間沒有差別。由于氨甲環(huán)酸安全價廉，歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理指南建議對創(chuàng)傷出血患者常規(guī)使用。

6.鈣劑

      離子鈣低下在重癥患者甚為常見，與病死率增加相關(guān)。鈣離子是許多凝血瀑布成分的重要輔助因子。許多血液成分制劑中用醋酸作為抗凝劑，醋酸與鈣離子螯合，加重低鈣血癥。新近的非系統(tǒng)性綜述推測，離子鈣濃度<0.6~0.7mmol>

7.其他措施

      應(yīng)該積極處理和預(yù)防致死三角的其他兩個方面，即低體溫和代謝性酸中毒。低體溫對凝血、血小板功能和機(jī)體代謝均有不利影響。嚴(yán)重創(chuàng)傷直接導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱減少。預(yù)防低體溫較逆轉(zhuǎn)低體溫更容易，盡量減少熱量喪失至關(guān)重要。具體措施應(yīng)該包括盡量減少患者的身體暴露、輸注血液制品或復(fù)蘇液體前加熱以及利用加熱毯等設(shè)備。

       代謝性酸中毒是與出血性休克所致組織低灌注的結(jié)果。盡管糾正代謝性酸中毒需要恢復(fù)器官灌注，對大量出血的創(chuàng)傷患者，有可能需要延遲容量補(bǔ)充直至出血得到有效控制。故有必要探討酸血癥的輔助藥物治療，以便減輕其對各器官系統(tǒng)，尤其是凝血系統(tǒng)的不利影響。傳統(tǒng)上治療嚴(yán)重的乳酸性酸中毒藥物是碳酸氫鈉，但是其在創(chuàng)傷患者中應(yīng)用的合理性和效果研究甚少。使用碳酸氫鈉產(chǎn)生二氧化碳，可能增加通氣量需求。此外，碳酸氫鈉降低離子鈣濃度大約10%，可能對凝血功能和心血管產(chǎn)生不利影響。另一個糾酸藥氨丁三醇（THAM）用于創(chuàng)傷出血患者研究極少，故不可能作常規(guī)推薦。

損傷控制性手術(shù)

       損傷控制性手術(shù)的概念，來源于認(rèn)識到大型創(chuàng)傷患者缺乏存活的生理儲備，去承受復(fù)雜和長時間的確定性或重建行手術(shù)。損傷控制性手術(shù)的目的是止血、停止出血和盡可能減輕污染。控制出血的措施有臨時性鉗夾、填塞、分流或結(jié)扎等。對空腔臟器或關(guān)閉、或切除而不進(jìn)行吻合，完成操作后，腹壁臨時性關(guān)閉，并用臨時敷料覆蓋。已達(dá)到盡量節(jié)約時間、減輕腹腔內(nèi)高壓的風(fēng)險、方便觀察腹腔引流的量和性狀等。在患者恢復(fù)正常生理功能之后，再有計(jì)劃擇期手術(shù)，恢復(fù)解剖和達(dá)到確定性修復(fù)。損傷控制性手術(shù)本身也有潛在并發(fā)癥，應(yīng)該謹(jǐn)慎實(shí)施。此外，應(yīng)該將損傷控制性手術(shù)視為是損傷控制性復(fù)蘇的有機(jī)組成部分，不應(yīng)該孤立的進(jìn)行。尚無RCT研究評估損傷控制性手術(shù)的概念。一項(xiàng)小型研究，嚴(yán)重腹部穿透傷患者，同時采用損傷控制技術(shù)與歷史對照，顯示存活益處（分別為90%和58%，P=0.02）。發(fā)表于1997年大型非系統(tǒng)綜述報告，損傷控制性手術(shù)患者的總體病死率為50%、并發(fā)癥發(fā)生率為40%。但是因損傷各不相同、缺乏對照，難以從這項(xiàng)研究中得出有意義的結(jié)論。