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題目練習(xí)

1. 女，58 歲?？人浴⒑粑щy 2 周余。查體：T 36.8℃，右側(cè)肋間隙變寬，右下肺叩診呈濁音，呼吸音及語(yǔ)音共振明顯減弱。

該患者肺部病變最可能的情況是

A. 肺不張

B. 肺實(shí)變

C. 氣胸

D. 肺氣腫

E. 胸腔積液

2. 男，38 歲。發(fā)熱 2 周，胸悶 5 天。無(wú)咳嗽、咳痰和咯血，曾使用「三代      頭孢菌素」抗感染治療無(wú)效。查體：T 37.8 ℃，BP 140/90 mmHg, 右  下肺呼吸音消失，語(yǔ)音共振減弱。胸部 X 線片示右下肺大片狀密度增高影，上緣呈外高內(nèi)陸弧形。

為明確診斷，應(yīng)首選的檢查是：

A. 胸腔穿刺抽液

B. 胸部 CT

C. 血腫標(biāo)志物

D. 超聲心動(dòng)圖

E. 支氣管鏡

3. 結(jié)核性胸膜炎患者，除抗結(jié)核治療外，減輕胸膜肥厚最重要的措施是

A. 胸腔內(nèi)注射尿激酶

B. 胸腔內(nèi)注射糜蛋白酶

C. 胸腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥

D. 口服糖皮質(zhì)激素

E. 反復(fù)胸腔穿刺抽液

答案

1. E

2. A

3. E

胸腔積液 

一、概述

1. 正常人胸膜腔內(nèi)有約 5～15 mL 液體。

2. 胸腔積液/胸水：任何原因使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩。

二、病因和發(fā)病機(jī)制

1. 病因

（1）胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高；

（2）胸膜通透性增大；

（3）胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓下降；

（4）壁層胸膜淋巴引流障礙；

（5）損傷；

（6）醫(yī)源性。

2. 積液類型與病因之間的關(guān)系

（1）漏出性

充血性心衰、縮窄性心包炎、上腔靜脈阻塞、肝硬化、腎綜、急性腎炎、腹膜透析、粘液性水腫、藥物過(guò)敏等。

（2）滲出性

胸膜炎、膈下感染、胸膜惡性腫瘤、肺梗塞、SLE、類風(fēng)關(guān)、氣胸、胸部手術(shù)等。

膿胸：肺部感染、肺結(jié)核、胸穿后感染、胸部外傷、氣胸、食管瘺等。

血胸：肺結(jié)核、惡性腫瘤、肺梗塞、胸部外傷、氣胸。

乳糜胸：胸導(dǎo)管損傷、胸導(dǎo)管阻塞。

三、臨床表現(xiàn)

1. 癥狀

在 > 0.5 L 時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難、胸悶，局部叩診濁音。

2. 體征

 （1）少量積液可有胸膜摩擦音、胸膜摩擦感；

（2）中至大量積液患側(cè)：胸廓飽滿、呼吸動(dòng)度 ↓、語(yǔ)音震顫 ↓ 或消失、呼吸音 ↓ 或消失。

（3）氣管向健側(cè)移位。

3. 原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)

四、 診斷與鑒別診斷

主要步驟：

有無(wú)胸腔積液？ → 滲出液還是漏出液？ → 明確病因

1. 胸穿與胸水檢查

為明確胸腔積液性質(zhì)，應(yīng)首選胸腔穿刺抽液

2. 胸部 X 線

（1）少量

肋膈角變鈍。

（2）中量

密度一致外高內(nèi)低上緣下凹的弧形增高影。

（3）大量

氣管、縱隔健側(cè)移位，單肺全肺密度 ↑，透亮度 ↓。

（4）包裹性積液

呈梭形，不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。

3. 胸部 CT

可顯示積液、肺部原發(fā)病灶, 有助于病因診斷 （定性）。

4. 胸部 B 超

為確診胸腔積液首選，敏感性最高，無(wú)創(chuàng)，定位準(zhǔn)確，用于估計(jì)積液量，可在 B 超引導(dǎo)下穿刺抽液。

5. 胸膜活檢

6. 胸腔鏡、支氣管鏡檢

五、治療原則

1. 病因治療

2. 胸穿抽液

僅針對(duì)滲出液，漏出液在病因消除后積液可消失，無(wú)需抽液。

惡性胸腔積液

一、病因

1. 胸內(nèi)外腫瘤直接侵犯、轉(zhuǎn)移至胸膜。

2. 肺癌、乳腺癌、淋巴瘤多見(jiàn)。

二、臨床表現(xiàn)

1. 原發(fā)腫瘤表現(xiàn)。

2. 胸腔積液表現(xiàn)。

三、診斷與鑒別診斷

四、治療

1. 治療原發(fā)腫瘤

2. 胸腔積液的治療

抽液效果不理想，因可致蛋白大量丟失。

題目解析

第 1 題右側(cè)肋間隙變寬，右下肺叩診呈濁音，呼吸音及語(yǔ)音共振明顯減弱，是胸腔積液的體征，故選 E。

第 2 例胸片示右下肺大片狀密度增高影，上緣呈外高內(nèi)低弧形是胸腔積液的典型 X 線征象。患者右下肺呼吸音消失，語(yǔ)音共振減弱，應(yīng)診斷為胸腔積液。

患者為中年男性，長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱、用頭孢治療無(wú)效，應(yīng)首先考慮結(jié)核性胸水，為明確診斷，首選胸穿與胸水檢查，故選 A。

第 3 例由于結(jié)核性胸膜炎胸水蛋白含量高，易引起胸膜黏連，原則上應(yīng)盡快抽盡胸水以減輕胸膜肥厚。一般情況下，抽胸水后沒(méi)有必要向胸腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥物，但可注入鏈激酶 （不是尿激酶）等防止胸膜黏連。故選 E。