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題目

一、男性，35 歲。汽車(chē)撞傷左季肋區(qū) 4 小時(shí)，神志模糊，體溫 37.5℃，脈搏細(xì)弱，血壓 60/40 mmHg, 全腹壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)尿。

1. 首先考慮的診斷是

A. 神經(jīng)源性休克

B. 感染性休克

C. 中度低血容量性休克

D. 重度低血容量性休克

E. 變態(tài)反應(yīng)性休克

2. 首選的藥物治療是

A. 靜脈用強(qiáng)心藥物

B. 立即手術(shù)

C. 迅速補(bǔ)充平衡鹽溶液

D. 利尿劑改善腎功能

E. 應(yīng)用抗生素

二、不屬于糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物抗休克作用機(jī)制的是（2015）

A. 抑制炎性細(xì)胞因子釋放

B. 增強(qiáng)心肌收縮力

C. 擴(kuò)張痙攣收縮的血管

D. 穩(wěn)定溶酶體膜

E. 中和細(xì)菌外毒素

答案

一、D、C

二、E

休克

是機(jī)體有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程，多種病因引起的綜合征。

可分為低血容量性休克（創(chuàng)傷和失血）、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)性休克，前兩種最常見(jiàn)。

一、發(fā)病機(jī)制

（一）微循環(huán)的變化

  1. 微循環(huán)收縮期

血管平滑肌收縮以保證重要器官血供，微循環(huán)「只進(jìn)不出」。

  2. 擴(kuò)張期

動(dòng)-靜脈短路及直接通路大量開(kāi)發(fā)，微循環(huán)「只進(jìn)不出」。

  3. 衰竭期

局部血液淤滯，微血栓形成。

（二）代謝改變

  1. 無(wú)氧代謝引起代謝性酸中毒

乳酸升高。

  2. 能量代謝障礙

應(yīng)激狀態(tài)。

（三）炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌住損傷

  1. 嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克可刺激機(jī)體釋放過(guò)量炎癥介質(zhì)形成「瀑布樣」連鎖放大反應(yīng)；待血流恢復(fù)后會(huì)大量進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致「再損傷」。

  2. 代謝性酸中毒和能量不足影響細(xì)胞各種膜的屏障功能。

（四）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害

  1. 肺：ARDS。

  2. 腎：ARF。

  3. 腦：腦水腫、ICP↑、腦疝等。

  4. 心：心肌損害、壞死。

  5. 胃腸道：胃應(yīng)激性潰瘍、黏膜上皮細(xì)胞屏障功能受損，腸源性感染。

  6. 肝：實(shí)質(zhì)損害、代謝紊亂、酸中毒。

二、臨床表現(xiàn)與監(jiān)測(cè)

（一）分期

（二）監(jiān)測(cè)

  1. 一般監(jiān)測(cè)

精神狀態(tài)，皮膚溫度、色澤，BP（收縮壓小于 90 mmHg，脈壓小于 20 mmHg），脈率，尿量（尿量是監(jiān)測(cè)休克是否糾正的重要指標(biāo)，休克早期尿量 < 25="" ml/h，30="" ml/h="">

休克指數(shù)：脈率/收縮壓（mmHg）計(jì)算，幫助判定休克的有無(wú)及輕重，指數(shù)為 0.5 多提示無(wú)休克，> 1.0～1.5 提示有休克，> 2.0 為嚴(yán)重休克。

2. 特殊監(jiān)護(hù)

（1）中心靜脈壓（CVP）

右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力，可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系，正常值為 5～10 cmH₂O；

低于 5 cmH₂O 提示血容量不足，高于 15 cmH₂O 提示心功能不全、血管過(guò)度收縮，高于 20 cmH₂O 提示有充血性心力衰竭。

（2）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）

可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)；正常值為 6～15 mmHg。

（3）心排出量（CO）

CO = 心率 × 每搏排出量，正常值為 4～6 L/min。

（4）心臟指數(shù)（CI）

CI = 心排出量 ÷ 體表面積，正常值為 2.5～3.5 L/（min·m²）。

（5）DIC 的檢測(cè)

PLT ＜ 80 x 10⁹ /L；

凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng) 3 秒以上；

血漿纖維蛋白原 ＜ 1.5 g/L 或進(jìn)行性↓；

3P 試驗(yàn)（+）；

血涂片中破碎 RBC 超過(guò) 2%。

5 項(xiàng)中 3 項(xiàng)陽(yáng)性，結(jié)合臨床表現(xiàn)可確診。

（6）其他

動(dòng)脈血?dú)夥治?、胃腸粘膜內(nèi) pH。

三、治療原則

1. 急救

創(chuàng)傷制動(dòng)，大出血止血等；采取頭和軀干抬高 20°～30°，下肢抬高 15°～20° 的特殊體位。

2. 補(bǔ)充血容量

糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。

3. 積極處理原發(fā)病

4. 糾正酸堿平衡失調(diào)

寧酸毋堿。

5. 血管活性藥物的應(yīng)用

多為提高血壓，需在充分補(bǔ)液擴(kuò)容的前提下應(yīng)用。

（1）血管收縮劑

多巴胺最常用，小劑量，為維持血壓時(shí)，可小劑量多巴胺 + 其他縮血管藥物；

多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、間羥胺（阿拉明）、異丙基腎上腺素。

（2）血管擴(kuò)張劑

α 受體阻斷劑、抗膽堿能藥。

（3）強(qiáng)心藥

興奮 α 受體和 β 受體兼有強(qiáng)心功能的藥物。

6. 治療 DIC 改善微循環(huán)

7. 糖皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用

低血容量性休克

常因創(chuàng)傷大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，失血超過(guò) 20% 全身血量，導(dǎo)致有效循環(huán)量降低引起。

一、臨床表現(xiàn)

血壓低，心率快，周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)。

二、治療原則

1. 補(bǔ)液

（1）補(bǔ)充血容量

晶膠同輸，膠體液恢復(fù)血容量效果較好。

（2）輸血

可結(jié)合 CVP 和 BP 指導(dǎo)補(bǔ)液

2. 止血

感染性休克（septic shock）

可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的格蘭陰性菌為主的感染，如急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻及泌尿系感染等，稱(chēng)為內(nèi)毒素性休克。

常見(jiàn)病原菌：金葡菌，鏈球菌，大腸埃希菌等。且常發(fā)生 SIRS。

一、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

T ＞ 38 ℃ 或 ＜ 36℃；

HR ＞ 90 bpm；

R ＞ 20 bpm 或過(guò)度通氣，PaCO₂ ＜ 32.3 mmHg；

WBC ＞ 12 × 10⁹ /L或 ＜ 4 × 10⁹ /L，或未成熟 WBC ＞ 10%。

二、臨床表現(xiàn)

三、治療原則

休克未糾正前，著重治療休克，同時(shí)治療感染。休克糾正后，著重治療感染。

1. 補(bǔ)充血容量

首要治療，應(yīng)先晶后膠。

2. 控制感染

3. 糾正酸堿平衡

4. 心血管藥物的應(yīng)用

山崀宕堿，多巴胺等。

5. 糖皮質(zhì)激素治療

用于緩解 SIRS，抑制炎癥介質(zhì)釋放；穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜；增強(qiáng)心肌收縮力；抑制補(bǔ)體和激肽的活化。

應(yīng)早期、大量、短期應(yīng)用。

6. 其他

營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)并發(fā) DIC、重要器官功能障礙的處理。

心源性休克

 一、病因

心臟功能極度減退，排血功能衰竭 → CO↓ → BP↓ → 急性周?chē)h(huán)衰竭，急性心梗為最常見(jiàn)的病因。

二、臨床表現(xiàn)

1. 原有的基礎(chǔ)心臟病

AMI（并發(fā)乳頭肌功能不全、斷裂可有心尖區(qū)收縮期雜音）。

2. 明顯體循環(huán)衰竭表現(xiàn)

即休克的表現(xiàn)。

3. 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

BP↓、CVP↑、CO↓。

三、診斷

就是心力衰竭。

四、治療

同低血容量性休克、心衰的治療。

過(guò)敏性休克

一、臨床表現(xiàn)和診斷

1. 接觸過(guò)敏原；

2. 短時(shí)間內(nèi)面色蒼白，情緒緊張，神志改變；

3. 休克表現(xiàn)，BP 下降；

4. 過(guò)敏史。

二、治療

 1. 立即停止接觸過(guò)敏原。

2. 皮下注射腎上腺素 0.5～1.0 mg，必要時(shí)重復(fù)。

3. 抗過(guò)敏藥物：靜注地塞米松 15～20 mg，氫化可的松 200～400 mg 靜滴。

4. 必要時(shí)用多巴胺升壓。

5. 保持呼吸道通暢 （過(guò)敏時(shí)可有喉頭水腫導(dǎo)致窒息），給氧。

6. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，調(diào)整用藥。

題目解析

第一題 

1. D，按休克分期標(biāo)準(zhǔn)，本例血壓 60 mmHg，為重度休克，結(jié)合左季肋區(qū)撞擊史，最可能是脾破裂所致低血容量性休克； 

2. C，無(wú)論何種類(lèi)型休克，急救首選補(bǔ)充血容量，本例為脾破裂所致低血容量性休克，應(yīng)快速輸入平衡鹽溶液，邊抗休克邊準(zhǔn)備手術(shù)。

第二題 E，糖皮質(zhì)激素的抗感染性休克的作用有：抑制炎癥介質(zhì)釋放；穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜；增強(qiáng)心肌收縮力；抑制補(bǔ)體和激肽的活化，應(yīng)早期、大量、短期應(yīng)用。