第20160325期

· 從臟腑辨 ·

我們從人體腎肝心主升，肺胃主降可以知道人體靜脈血從腎，肝，再到心肺，在心肺化生為心陽，心陽從心肺將動脈血輸于體表及降于膽、胃、小腸、大腸、腎及下肢，在中焦，還有脾（小腸）營養(yǎng)的上升到肝，同時肝臟產(chǎn)生膽汁也降于腸道，這個過程也就是中醫(yī)所說的肝脾腎主升，肺胃主降，膽隨胃降，肝隨脾升。

在《解剖學(xué)》上，上下腔靜脈是在人體右側(cè)，胸主動脈及腹主動脈在人體左側(cè)，而且這種升降也表現(xiàn)在雙手脈象上，所以這也就是“左右者，陰陽之道路也”的一種解釋。另外中醫(yī)也有“左升右降”一說，我對這句話的理解是，左升指的是靜脈血大多數(shù)是從人體左側(cè)上升的（門脈是從左下向右上回流的），動脈血是從人體右側(cè)右心室經(jīng)肺到左心室的，再降到臟腑的，是從右降的過程，所以左升右降指的是人體臟腑之氣是從左升，從右降的意思。

臟腑這種升降正好體現(xiàn)于左尺腎，左關(guān)肝脾，左寸心，五行表現(xiàn)為水生木，木生火，是由陰轉(zhuǎn)陽的過程，人體臟腑降的過程表現(xiàn)于右寸肺，右關(guān)膽胃，右尺腎陽，在脈象上也是一個左升右降。

五行表現(xiàn)為右寸肺金經(jīng)，左寸心陽溫化后化生為左、右尺脈的腎水，左寸心火經(jīng)右肺金水肅降于右關(guān)脾胃，脾胃藏心陽于右尺腎，化生腎精及三焦命門火，命門火及腎精藏于腎并輸布全身并流入奇經(jīng)八脈，參與應(yīng)激反應(yīng)及組織代謝。

因為奇經(jīng)八脈與人體乳腺，甲狀腺，卵巢，腎上腺等這些激素分泌器官有關(guān)，所以這些器官的疾病治療時也要從腎考慮論治。因為小腸吸收營養(yǎng)屬中醫(yī)脾的功能，其吸收的營養(yǎng)向上經(jīng)門脈入肝，所以脾陰當在左關(guān)，即肝隨脾升，但小腸蠕動功能與胃是協(xié)調(diào)運動的，所以脾陽多以胃陽代替，定位當于右關(guān)，同樣左關(guān)肝把小腸的營養(yǎng)也就是脾陰化生為肝陽，肝陽化生膽汁下降于十二指腸隨胃液進入小腸促進小腸吸收，即膽隨胃降。所以膽胃同定位于右關(guān)。

·從六經(jīng)辨·

以上是臟腑定位，如果用六經(jīng)來定位，則是沉而無力在陰經(jīng)，浮而有力在陽經(jīng)。

如左尺沉而無力為少陰，浮而有力為太陽少陰；左關(guān)沉而無力為厥陰，浮而有力為少陽；左寸浮而有力為太陽，沉而無力為少陰；右寸浮而有力為陽明，沉而無力為太陰；右關(guān)浮而有力為陽明，沉而無力為少陰；右尺沉為少陰，浮而有力為陽明。如果出現(xiàn)沉而有力，則內(nèi)有邪氣，浮而無力則內(nèi)有不足，不能收斂陽氣。

那么六經(jīng)病與各種脈象之間是什么關(guān)系呢？

太陽

首先我們講太陽，少陰，太陰。從太陽經(jīng)來看，因為太陽主表，當人體感受外邪時，人體的陽氣則出于表，與表邪相爭，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來說也就是人體體表血流量增加，代謝加快，產(chǎn)生內(nèi)源性的抗菌抗病毒物質(zhì)以殺死病毒，細菌等有害物質(zhì)，但是體表血流量的增加來源于哪呢，當然來自于心臟，心血要到達皮毛及人體內(nèi)臟等器官，必須要在肺的宣發(fā)肅降下才能完成。

因此，太陽體表為病時，則要消耗心肺的能量，所以心肺功能就要增加，脈象則表現(xiàn)為左寸、右寸浮而有力。如外感寒邪，因寒性收引，則血管痙攣，則表現(xiàn)為浮緊脈的麻黃湯證；如外感熱邪，則消耗心肺的陰液，心肺陰液不足，則代償性加快，則左右脈浮數(shù)，則為銀翹散或桑菊飲證。如外感風邪，因風性開泄，汗出，則消耗心肺陰津陽氣，則出現(xiàn)桂枝湯證的脈浮緩。所以，左右寸浮主太陽病，浮緊為太陽傷寒，用麻黃湯，浮數(shù)為太陽溫病，用銀翹散或桑菊飲，浮緩為太陽中風，用桂枝湯。

因為人體是一個整體，當心肺功能增強時，必然肝脾腎的化生能力也要增強，以補充心肺的能量，因此，感受外邪后一般只有在極早期出現(xiàn)左右寸脈浮，很快就會出現(xiàn)左三部脈均浮。也就是說左脈浮大多為外感，這也就是中醫(yī)所說的，左為人迎的意思，迎就是外感的意思。

少陰

但如果人體本身陽氣就不足，或外邪長期纏綿不愈，那么心肺能量過多消耗，人體已經(jīng)適應(yīng)了這種狀態(tài)，則會出現(xiàn)左寸脈沉細無力，即少陰病。這時候許多人沒有什么不適證狀，但如果感冒受涼則會出現(xiàn)重病，這個脈就是附子脈證，這種狀態(tài)下，用附子時需要掌握其劑量及配伍，因為人體已經(jīng)適應(yīng)了這種邪正共存的狀態(tài)，用附子激發(fā)心陽容易出現(xiàn)寒熱正邪相爭諸如太陽傷寒或太陽溫病的癥狀，有些人可以接受，有些人則需要用附子和其他藥配伍，不要讓病人出現(xiàn)較大反應(yīng)。

少陰·太陰

如左寸右寸均無力，則是少陰太陰合病，則為附子、黃芪脈證。用麻附辛，或黃芪建中加解表藥，這也就是臟腑理論中的氣虛，陽虛外感，這時可以太陰少陰同治，或單治少陰或單治太陰都行，這也就是傷寒理論能治外感，東垣理論也能治療外感的原因了。

少陰·太陰·厥陰

如果感受外邪，消耗心肺陽氣，而且進一步肝脾腎補濟不足，功能低下時，則出現(xiàn)左三部脈沉細無力或遲而無力，則是少陰厥陰太陰同病。因為是由太陽表邪引起的三陰同病，所以治療就是溫陽解表，用麻附辛，也就是激發(fā)肝脾腎，以及心臟的功能以趨邪，根據(jù)正邪多少也可以加理中湯或去麻黃之類。

如果心肺陽氣及肝脾腎陽氣都不足，進一步發(fā)展或病程較長，則必然影響人體動脈血的生成，則肺胃命門能量不足，右三部脈也會無力，則是邪氣入里傷及肺胃，則為太陰病。病邪傷肺，肺如不能排邪，則會出現(xiàn)肺部寒痰水飲等疾患，因病邪壓廹臟器，影響臟腑氣血流動，故脈弦或滑。如邪入消化道，消化道功能低下，必然影響腸道吸收，營養(yǎng)物質(zhì)及水份不能吸收，則通過腸道排出體外，即太陰病。因消化道對陰津陽氣的消耗，故右寸關(guān)尺脈細而無力。

因為少陰，太陰都是細無力脈，但少陰主要表現(xiàn)在左寸，及右尺，太陰主要是右寸及右關(guān)及左尺。太陰病主方治以附子理中湯或補中益氣湯。因此，左寸脈沉細無力為少陰，用附子，左三部脈沉細無力為三陰（少陰，厥陰，太陰）同病，治宜溫肝脾腎陽，用麻附辛或附子理中，或當歸四逆湯等，右脈無力為太陰病，用附子理中湯或補中益氣湯。

為什么補中益氣湯也能治療表病呢，其實就是從扶正，去邪兩個方面來說的。《傷寒論》中主要是從去邪的角度用藥的，主張的是邪去則正安，李東垣主要是從扶正角度來治療，主張的是扶正以去邪，正復(fù)則邪去，其實《傷寒論》和補土論并不矛盾，尤其一些雜病，需要從臟腑角度慢慢調(diào)理，恢復(fù)臟腑的功能以治病。

《傷寒論》中許多方子本身就是既能扶正也能去邪的，有邪時則去邪，無邪時則恢復(fù)臟腑功能，如桂枝湯既能解表，而且可以調(diào)理脾胃，柴胡湯既能解表，也能調(diào)和肝脾。所以《傷寒方》外感可以用，內(nèi)傷也能用，但傷寒方必定有限，所以后世又發(fā)展了許多方劑，后世各種理論之不過是仲景方的發(fā)展而已。給仲景的理論做了一些補充而已。

  陽明

進一步講陽明、少陽，如外邪侵犯心肺，人體右邊靜脈血這一路的肝脾腎能量化生有余，或人體正氣充足，則心肺與邪氣正邪交爭劇烈，則邪從熱化，邪熱經(jīng)肺的宣發(fā)肅降一部分經(jīng)皮毛呼吸排出體外，一部分經(jīng)肺肅降至胃腸道及膀胱，經(jīng)二便排出體外，這也就是我在講六經(jīng)定位時說的太陽膀胱，太陽小腸是太陽病邪邪氣排出的通路。

但是如上焦心肺不能排出邪熱，熱不得從表從呼吸，從膀胱從小腸而解，則邪熱內(nèi)郁，熱郁于體表，而胃腸道熱不盛時，則為太陽溫病，也就是溫病學(xué)所說的衛(wèi)分證，這時脈象則表現(xiàn)為左、右寸脈浮數(shù)，也就是銀翹散、桑菊飲、梔子豉證。

如果熱隨肺胃下行，則表現(xiàn)為陽明經(jīng)證，也就是溫病的氣分證。如果熱只是彌漫于肺胃腸，這時候脈象則是右寸關(guān)尺皆洪大，如邪在肺，則為麻杏石甘湯證，邪在胃腸，則為白虎湯證。如熱邪彌漫，必然耗氣傷津，則靜脈血這一路腎、肝、心，功能也要代償性增強，所以則出現(xiàn)六脈均大，因為已經(jīng)耗氣傷津了，所以脈象則出現(xiàn)無力之象，所以白虎湯要加人參了或需要滋陰清熱了。

溫熱病的衛(wèi)分證和氣分證一般多以感染性疾病多見。其治療方法從《傷寒論》中的麻杏石甘湯和白虎湯及白虎加人參湯可以看出，就是清熱滋陰，解表散邪，麻杏石甘是使熱邪從表而解，白虎湯是辛寒散熱，石膏辛散使邪從表散，知母寒以對抗吸收熱邪使熱從腸道排出，如果熱耗陰液則加人參補充陰液。因此《傷寒論》的這個這三個方劑發(fā)展出了后世的溫病學(xué)派，不管溫病如何治療，但都離不開這三個方劑所表現(xiàn)的清熱滋陰，解表散邪，給邪以出路的大法。

前面講的李東垣的理論其實也是來自于《傷寒論》的黃芪建中湯法，《傷寒論》每一方代表一法，如果學(xué)透了某一個方劑，就可以形成一個流派，同樣，火神派就是把附子理中湯理解透了才形成的流派。但他們都沒有脫離《傷寒論》。

前面講了氣分證和衛(wèi)分證，但如果熱邪盛，耗氣傷津，傷到大腸，則會出現(xiàn)陽明腑實證。表現(xiàn)為尺脈沉緊有力，這是因為熱邪耗氣傷津，下焦血容量相對不足，故尺脈沉，陰津不足，大便干結(jié)，壓迫腸道，故尺脈緊，因有大便不能排出，腸道則要奮起以排便，故有力，如果邪熱耗氣傷津進一步影想到心肝腎的血液化生，即出現(xiàn)溫病所謂之營分病、血分病，則人體水液及血液代謝將受到影響，則出現(xiàn)左三部脈細數(shù)而無力，同樣因為人體是一個整體，當心肝腎水液及血液消耗時，人體全身各臟腑津液都會相對不足，所以多六脈皆細數(shù)。這時候就是中醫(yī)講的陰虛證，治療以溫病的清營湯、犀角地黃湯治療，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前來說營分證和血分證已經(jīng)很少見了，因為在衛(wèi)分證和氣分證的時候大多數(shù)醫(yī)生都會給輸液治療，并且給抗生素治療，這時候的抗生素就相當于清熱解毒藥，輸液就相當于滋陰清熱。葡萄糖鹽水相當于扶正，所以大多數(shù)熱病都在氣分證及衛(wèi)分證就治好了，一般發(fā)展不到營分證和血分證。所以說溫病學(xué)說現(xiàn)在用的不多了。其實并不是說溫病學(xué)說不治病，如果沒有輸液，抗生素的話，溫病學(xué)說肯定還是非常有用的。

   少陽

進一步講少陽，如果外邪侵犯心肺，肝脾腎能量生化有余，正邪交爭，邪從熱化后沒有經(jīng)過皮毛及腸道，膀胱排出體外而自愈，或邪熱沒有表現(xiàn)為陽明溫病等衛(wèi)氣營血傳變，那么邪熱則經(jīng)心包、胸腹膜等傳于三焦，經(jīng)韌帶到達肝膽。

如肝膽功能正常，則邪熱在肝膽內(nèi)代謝后膽汁流到腸道排出體外則病愈，如熱邪不能排出，肝臟代謝增快，膽汁分泌過多，出現(xiàn)返流，則口苦，肝臟代謝加快，消耗胃腸津液，則咽干，肝臟與邪相爭，消耗陰液或陰液產(chǎn)生不足，不能濡養(yǎng)頭目，則頭暈?zāi)垦！?/span>

如肝臟有炎證，感染等，則寒熱往來，如肝臟代謝影響到胃腸道消化吸收，則出現(xiàn)默默不欲飲食，心煩喜嘔，因為肝臟有包膜，當肝膽有邪氣存在時，必定影響內(nèi)臟植物神經(jīng)，引起內(nèi)臟神經(jīng)痙攣，所以，肝膽脈主弦，如果表現(xiàn)為肝膽代謝亢進，也就是肝膽陽氣較旺盛時，就叫做少陽病，所以脈弦有力，表現(xiàn)多在左關(guān)脈。

如其它脈象也出現(xiàn)弦，則多考慮肝與其他臟腑同時有病，如雙關(guān)弦有力，則是肝氣犯胃，為少陽氣滯，可用柴胡疏肝散，弦數(shù)則是肝胃有熱，為少陽陽明熱，用小柴胡加石膏或大柴胡湯。

如果左關(guān)弦右關(guān)細，則是肝郁脾虛，少陽太陰，柴胡桂枝干姜湯或逍遙散；

當正不勝邪時，肝臟代謝功能低下時，不能化生陽氣，心陽不足，陽氣不能輸布于四肢，則出現(xiàn)四肢逆冷，左寸關(guān)脈則弦細無力，則為厥陰病，治以當歸四逆湯；

如因肝虛，不能化生心血陰津，則陰不斂陽，表現(xiàn)為上焦心肺熱勝，肝左下的脾胃則不能吸收營養(yǎng)，則下寒，下焦寒濕過多，腎臟負擔加重，則脈象表現(xiàn)為關(guān)、尺脈細弦無力，而雙寸脈數(shù)的烏梅丸脈證。

   以上是六經(jīng)為病之脈象，當人體臟腑功能失調(diào)之后，必然有病理產(chǎn)物產(chǎn)生，尢其是三陰病。當人體陽氣不足時，臟腑代謝低下，人體產(chǎn)生的廢物不能排出，則會出現(xiàn)水、濕、痰、飲、瘀血等病理產(chǎn)物。這些病理產(chǎn)物，如長期存在，又是致病因素，這些病理產(chǎn)物中，因痰濕易停滯于人體內(nèi)，所以易阻塞血流，所以，痰濕的脈象表現(xiàn)為滑脈，因水飲多易流動，且趨于下部，如影響到臟腑功能，則脈沉弦細，多在尺脈。瘀血因是在脈管內(nèi)存在，就如淤泥阻塞河道，水流滯塞，所以脈象多無流力和緩之象，表現(xiàn)為滯塞不前，如血脈瘀阻，心臟功能衰敗，則出現(xiàn)結(jié)脈，代脈。 

   如六經(jīng)為病兼有內(nèi)邪，則為六經(jīng)脈與病邪脈之復(fù)合脈，如太陽表寒兼濕，脈則為浮緊滑，治療在用六經(jīng)大法治療的同時可以兼治內(nèi)邪，余皆同此。
    前面我是按人體感受外邪后發(fā)生疾病時產(chǎn)生的脈象來講的，但如果不是外感而是雜病出現(xiàn)各種脈象又如何治療呢。其實和外感道理是一樣的，內(nèi)傷不管是飲食，還是勞逸，產(chǎn)生病變，也可以認為是邪氣。只不過是內(nèi)生邪氣，表現(xiàn)是以臟腑功能紊亂為主，邪氣不明顯而已，所以外感的脈象同樣可以用于內(nèi)傷，只是治療時外感要以去邪為主，如果是內(nèi)傷，則治療時要以扶正，調(diào)節(jié)臟腑功能為主而已。
   在內(nèi)傷雜病中，還有其它許多脈象，但都可包涵于浮沉遲數(shù)之中，如中醫(yī)的血虛不能斂陽，其實也就是貧血之后血液里有形成分不能營養(yǎng)控制血管收縮，所以脈象芤大無力，滑、洪、實、長、大，則是各種因素引起的臟腑代謝功能加快，全身血管血流量增加，故多主熱證；弦脈多為臟腑功能失調(diào)后影響內(nèi)臟植物神經(jīng)，使交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)功能紊亂所表現(xiàn)出的癥侯，所以弦脈也主痛，主氣滯，主肝膽為病。

另外，內(nèi)傷病中，弦脈也主痰飲，則是指人體動脈硬化，動脈內(nèi)膜有血脂附壁等引起的動脈彈性不足的表現(xiàn)。細微短脈則是正氣不足，臟腑功能低下的表現(xiàn)。另外，數(shù)、動，疾，促等脈象，在表現(xiàn)為有力時，則是臟腑功能代謝亢進時的表現(xiàn)，如表現(xiàn)為無力，則是臟腑功能的代償期或失代償期。余脈可以類推。

另外，在臨床上，對于寸關(guān)尺各脈象所表現(xiàn)出的內(nèi)外上下也需要細心體會，脈象偏外病多主表，多在背部，脈象偏內(nèi)多主胸腹病變，多主里證，脈象偏上多主熱向上，脈象偏下多主寒偏下。在臨床中主要是仔細體會，找某一個脈象的不同之處加以分析，也就是脈象的獨處藏殲，我一般多用單指候脈，寸關(guān)尺逐個體會，找脈象的獨異之處，并結(jié)合微觀脈象以斷病。微觀脈也是在以上臟腑脈的基礎(chǔ)上加以人體全息理論而形成的，臨床上多加體會，一般就可以知道疾病所在，并加以治療。

·從五行辨·

還有就是內(nèi)臟疾病根據(jù)脈象的獨異，也可以按照五行辨證用藥，如右寸脈弱，則為金虛，治療則以補土補金，或瀉火補肺，可以采用補中益氣湯或沙參麥冬湯等；如右關(guān)脈實而有力，則為土實，土實則侮木，治療則以扶木瀉土為法，可用桂枝加大黃湯等。其他臟器亦可如此分析，五行辨證多用于臟腑疾病等癥狀不明顯的疾病，需要長期治療的疾病。而急性病則多用六經(jīng)辨證?；蛟谂R床上兩者結(jié)合應(yīng)用。

以上就講這些內(nèi)容了，理論上如此，但臨床上有時候還是會心中了了、指下難明，但根據(jù)這個理論多體會，對于疾病的把握還是有很大作用的，這些也是我多年看書的一點心得吧。希望大家能夠批評指正。