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A． 常規(guī)胰島素皮下注射起效時(shí)間0.5 ~ 1h，作用時(shí)間 5 ~ 8h；靜脈注射時(shí)立刻起效，作用時(shí)間約1h。 B． 血糖正常值為3.6-6.1mmol/L。 C． ICU對(duì)高血糖處理的目標(biāo)是維持血糖1.2 ~ 2.0g/L (6.7 ~ 11.1 mmol/L)。 D． 開始靜脈注射胰島素或調(diào)整靜注速度后1小時(shí)應(yīng)測(cè)血糖；持續(xù)靜注胰島素應(yīng)每2h測(cè)血糖；皮下注射胰島素者應(yīng)注射后每4h測(cè)血糖。 E． 所有接受外源性胰島素的病人必須給予碳水化合物如進(jìn)食，全腸外營(yíng)養(yǎng)或靜脈注射葡萄糖，并必須根據(jù)頻繁的血糖監(jiān)測(cè)進(jìn)行個(gè)體調(diào)整劑量。 F． I型糖尿病酮癥酸中毒的處理： a. 常規(guī)胰島素先單次注射（0.1u/kg 或 10u靜注）；然后持續(xù)胰島素輸注（開始0.1u/kg/h） b. 每小時(shí)測(cè)血糖和電解質(zhì)以指導(dǎo)調(diào)整胰島素劑量。 c. 調(diào)節(jié)胰島素輸注： 1． 如血糖下降不到10%或陰離子間隙和PH值未有變化，胰島素輸注速度加倍。 2． 維持胰島素的輸注速度直至血糖水平低于2.5g/L ( 13.9mmol/L >或血清碳酸氫鹽大于18mmol/L。 3． 將胰島素輸注速度減速至2~3u/h。當(dāng)血糖低于2.5g/L時(shí)，加5%GS以繼續(xù)輸注胰島素直至陰離子間隙和血碳酸氫鹽正常。 d. 補(bǔ)充容量：開始用生理鹽水，然后再補(bǔ)充0.45%Nacl。 e. 補(bǔ)充電解質(zhì)(K, Mg, PO4)：鉀與磷是胰島素作用必須的離子，應(yīng)小心調(diào)節(jié)。首先應(yīng)證實(shí)腎功能正常。 血清K<3mmol/L,給K40mmol/h；（相當(dāng)于Kcl 3g） 血清K<4mmol/L,給K30mmol/h；（相當(dāng)于Kcl 2 g） 血清K<5mmol/L,給K20mmol/h；（相當(dāng)于Kcl 1.5g） 血清K>5mmol/L不用補(bǔ)。 f. 僅在嚴(yán)重酸中毒（pH<7.0）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心律失常情況下才考慮給予碳酸氫 鹽治療。 F：2型糖尿病高血糖，高滲狀態(tài)，非酮癥狀態(tài)的處理： a. 大量生理鹽水輸入能持續(xù)幾個(gè)小時(shí)降低血糖負(fù)荷50%以上。典型的成人輸液是采用0.45%Nacl。對(duì)患有心血管疾病的病人推薦用更慢的輸入速度。 第一小時(shí)1.5L。 第二和第三小時(shí)1L。 三小時(shí)以后0.5L。 b. 小心的監(jiān)測(cè)容量狀況是必須的，特別是高齡患心血管疾病或腎臟疾病的病人，可考慮用有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)。 c. 每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖和電解質(zhì)以指導(dǎo)調(diào)整胰島素劑量。 d. 常規(guī)胰島素輸注（10u靜注），而后從0.1u/kg/h開始持續(xù)胰島素輸注。2 ~ 4h后如血糖濃度仍無(wú)變化則胰島素輸注速度加倍。調(diào)整胰島素輸注以保持血糖低于2.5g/L（13.9mmol/L）,直至心血管，電解質(zhì)和代謝參數(shù)正常。 e. 補(bǔ)充電解質(zhì)，注意無(wú)酸中毒的2型糖尿病嚴(yán)重的低鉀的可能性較小。 G： 葡萄糖的分子量=180 KCl 的分子量=74 與tianfubo兄商討: 1. 酮癥酸中毒PH<7.0才補(bǔ)堿嗎?是不是太保守了?我覺得PH<7.2或病人有明顯深大呼吸,經(jīng)補(bǔ)液后沒有好轉(zhuǎn)就可以補(bǔ)。 2. 酮癥酸中毒補(bǔ)液用0.45%的低滲鹽水嗎？沒有必要吧。我覺得用生理鹽水即可。如果病人合并高滲，也應(yīng)該口服飲水，這比輸?shù)蜐B鹽水安全得多。 3. 同樣，在高滲昏迷時(shí)還是應(yīng)該先口服飲水（昏迷時(shí)可以插胃管），和靜脈輸注生理鹽水，一般經(jīng)這樣治療血滲會(huì)下降，如果不行再用低滲鹽水可能會(huì)好些。 4. 胰島素用量的調(diào)節(jié)應(yīng)每個(gè)小時(shí)調(diào)節(jié)一次，等2－4小時(shí)太久了。我們都是每小時(shí)測(cè)一次血糖，馬上根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量的。 5. 有些東西不用算得這樣仔細(xì)的，因?yàn)槊總€(gè)病人的情況都不同，應(yīng)該因人而異，只要把握大的原則就行，具體情況具體分析。 以上是一點(diǎn)自己的看法，有不對(duì)之處請(qǐng)指教！ tianfubo兄的提法比較規(guī)范，但我有些不同看法 1.“糖尿病酮癥酸中毒的處理 b. 每小時(shí)測(cè)血糖和電解質(zhì)以指導(dǎo)調(diào)整胰島素劑量”其中每小時(shí)測(cè)電解質(zhì)實(shí)際上不太符合實(shí)際，血糖可以通過血糖儀測(cè)末梢血很方便，但測(cè)電解質(zhì)需抽靜脈血，不太可能每小時(shí)測(cè)，根據(jù)實(shí)際情況2－4小時(shí)測(cè)一次足以。 2.“將胰島素輸注速度減速至2~3u/h。當(dāng)血糖低于2.5g/L時(shí)，加5%GS以繼續(xù)輸注胰島素直至陰離子間隙和血碳酸氫鹽正常。應(yīng)該是”繼續(xù)輸注胰島素直至酮體轉(zhuǎn)陰后1－2小時(shí)吧“ 酮體轉(zhuǎn)陰前常常陰離子間隙和血碳酸氫鹽已正常，如這時(shí)停胰島素，則糖尿病酮癥酸中毒尚未完全糾正。 3.最重要的一點(diǎn)原發(fā)病的治療，tianfubo兄好像未提，如抗感欄等。原發(fā)病的不積極處理，糖尿病酮癥酸中毒很難糾正。有時(shí)候，積極處理原發(fā)病的治療后，糖尿病酮癥酸中毒可以自己糾正。 以上也是一點(diǎn)自己的看法，有不對(duì)之處請(qǐng)指教！ 關(guān)于ICU中糖尿病處理常規(guī)，我想談?wù)勎覀€(gè)人的看法： 我認(rèn)為把糖尿病急癥分為幾個(gè)階段，每個(gè)階段處理的重點(diǎn)不同，可能更實(shí)用一些。 第一階段：主要以高血糖、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、休克、嚴(yán)重的高滲狀態(tài)，或伴有昏迷為特征。病人可能伴有感染、心腎功能受損等。高血糖可達(dá)40mmol/L以上。電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)為高鉀、高鈉。酸中毒可為（酮癥性，乳酸性、感染性等），休克的原因多為感染、失水、酸中毒。 此階段處理的重點(diǎn)及目標(biāo)： 降血糖：血糖控制目標(biāo) 250mmol/L以下，消除酮癥不是此階段的目標(biāo)。處理方式：同意各位的觀點(diǎn)。但血糖下降應(yīng)先快后慢。 補(bǔ)液：液體選用NS，此階段病人多有脫水，因此補(bǔ)液量可大一些，我認(rèn)為可達(dá)3000~4000ml。對(duì)于高滲性昏迷，應(yīng)插胃管，經(jīng)胃管注入冷開水或礦泉水。 休克處理：任何原因?qū)е碌男菘耍诖穗A段都應(yīng)得到糾正，使用升壓藥物。如病人補(bǔ)液量3000~4000ml，血壓沒有升高，或血壓糾正后，又開始下降，此時(shí)考慮加強(qiáng)抗感染，糾正酸中毒（pH不一定要小于7.1)。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，不易控制的休克多伴有感染和酸中毒。其他原因如心功能等少見。 酸中毒：對(duì)于酮癥酸中毒，使用堿性藥物的原則是pH<7.1，但血壓控制不佳者、存在感染或心功能受損者，可放寬指征。對(duì)于乳酸中毒，多數(shù)人pH<7.1，此時(shí)可補(bǔ)堿量可大一些。乳酸中毒通常較難糾正，過早中止補(bǔ)堿，常導(dǎo)致酸中毒再度出現(xiàn)。 處理高滲昏迷：降血糖同上。推薦胃管注入冷開水或礦泉水（首次200ml, 以后100ml/h*6~10次, 100ml/2h*10次, 以后根據(jù)血鈉決定是否繼續(xù)補(bǔ)充，滲透壓降至330時(shí)，停止。靜脈補(bǔ)液仍考慮NS。 今天只談這么多，打字太費(fèi)勁了。下次再談。 關(guān)于ICU中糖尿病處理常規(guī)，今天談第二階段 此階段：血糖控制在250mmol/L以下、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、休克、嚴(yán)重的高滲狀態(tài)得到糾正，恢復(fù)或接近正常。 此階段處理的重點(diǎn)及目標(biāo)：1，繼續(xù)控制血糖，2 ，消除酮癥，3，恢復(fù)飲食 4，防止病情再度惡化。 降血糖：此階段仍以胰島素降血糖為主，可使用5%的GS，按比例加入胰島素。力爭(zhēng)使血糖控制在普通糖尿病病人的水平。 消除酮癥：是此階段的目標(biāo)。除降血糖外，還要補(bǔ)充一定量的液體，1500~2500L。日，有利于消除酮癥。 第三階段：血糖控制在8~9左右，并逐步向口服藥物過渡。注意：在胰島素用量達(dá)30U/日以上時(shí)，單純用口服降糖藥往往不能很好地控制血糖。因此完全口服降糖藥的前提是胰島素用量在24~30U/日以下。 以上只是一些經(jīng)驗(yàn)，可能有不足的地方，請(qǐng)高手批評(píng)。 糾正樓上血糖單位應(yīng)為mg/L 按ADA2002指南，補(bǔ)堿指針<7.2可考慮補(bǔ)堿，<7.0絕對(duì)補(bǔ)堿 hyjx8 wrote: 謝謝hyjx8的糾正！ 我深感我在這兒是班門弄斧。有如鄉(xiāng)下人在城里打工一樣。 hyjx8 wrote: 我記得應(yīng)該是 mmol/l mg/dl （dl的意思是“分升”？？） 對(duì)吧！！呵呵~~~~ 與tianfubo兄商討之討論: 1. 酮癥酸中毒PH<7.0才補(bǔ)堿嗎?是不是太保守了?我覺得PH<7.2或病人有明顯深大呼吸,經(jīng)補(bǔ)液后沒有好轉(zhuǎn)就可以補(bǔ)。 小小蘭認(rèn)為：酮癥酸中毒與旁的酸中毒的處理不能完全一樣。其PH值低出來酸性的代謝產(chǎn)物增多外，還有相當(dāng)一部分由大量的脫水有效循環(huán)驟降有關(guān)；因此在積極擴(kuò)容的基礎(chǔ)上加用小劑量胰島素，隨著酮體的排出，周圍組織循環(huán)建立，不少PH在7以上的病人可不用堿即可恢復(fù)。如糾酸過于積極，有矯枉過正之嫌。若患者PH ＜7 可用低滲的碳酸氫鈉糾正（用注射用蒸餾水對(duì)倍稀釋5％碳酸氫鈉） 2. 酮癥酸中毒補(bǔ)液用0.45%的低滲鹽水嗎？沒有必要吧。我覺得用生理鹽水即可。如果病人合并高滲，也應(yīng)該口服飲水，這比輸?shù)蜐B鹽水安全得多。 小小蘭認(rèn)為：生理鹽水比較合理，但是口服飲水可能用在酮癥昏迷或高滲性昏迷的病人身上不妥。即便是插胃管，臨床上不常用。 血糖單位最好是mg/dl，其實(shí)血脂（甘油三酯、膽固醇、脂蛋白等）的單位都是mg/dl。不是張文康部長(zhǎng)下課了才說壞話，我曾經(jīng)聽過一些知名教授對(duì)張部長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域追求了一些表面的國(guó)際接軌持批評(píng)態(tài)度，其中的一個(gè)例子就是把一些mg/dl全部改mmol/L，把血壓mmHg改為kPa所謂的國(guó)際單位。其實(shí)大家翻閱《diabetes》等內(nèi)分泌領(lǐng)域的權(quán)威雜志都會(huì)發(fā)現(xiàn)，它們使用的單位都是mg/dl在前，括號(hào)里才是mmol/L。把國(guó)際接軌搞成了國(guó)際離軌。而且把一些好記的整數(shù)換成難記的小數(shù)，累死了我好多腦細(xì)胞，把我寶貴的大腦內(nèi)存占去不少。 小蘭蘭提到的插胃管臨床上不常用，其實(shí)我個(gè)人認(rèn)為有醫(yī)務(wù)人員怕麻煩有關(guān)。通過胃管補(bǔ)液是最為安全的（除了量過大引起急性胃擴(kuò)張外），因?yàn)槿梭w本身有非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼{(diào)節(jié)系統(tǒng)。 desertofwolf wrote: 張部長(zhǎng)還有一份功勞，就是搞了個(gè)SARS出來，還在那里振振有辭：北京絕對(duì)安全！說話的時(shí)候氣定神閑，面不改色心不跳，可見其功夫甚是了得！ 糖尿病酮癥酸中毒的處理，應(yīng)因人而異，如果病人狀態(tài)很好，能進(jìn)食，可以不補(bǔ)堿，即使CO2CP低于7mmol/L。如果病人狀態(tài)不好，合并感染、昏迷、補(bǔ)液困難等，13mmol/L以下也可以補(bǔ)液。 KCl 的分子量=74 ？準(zhǔn)確應(yīng)為39 35.5=74.5 請(qǐng)教各位高手一個(gè)問題，糖尿病高滲性昏迷，血糖＞40mmol/l，血Na很高（Na＞170mmol/l）時(shí)，補(bǔ)液用什么液體比較安全。等滲糖水加胰島素可以用嗎？與生理鹽水或0.45％低滲鹽水那個(gè)較為合適？謝謝！ vipera wrote: 補(bǔ)生理鹽水同時(shí)從胃管中注入等量白開水 糖尿病重癥急癥的處理注意事項(xiàng)：1、補(bǔ)液；2、胰島素；3、電解質(zhì)； 我認(rèn)為對(duì)于糖尿病高滲綜合癥，尤其是血糖達(dá)到40mmol/L者，補(bǔ)液選擇生理鹽水及口服白開水（昏迷者可下胃管），小計(jì)量胰島素持續(xù)滴注，使血糖以3-4mmol/L的速度下降，比較安全。對(duì)于DKV者，糾正酸中毒要結(jié)合二氧化碳結(jié)合率、PH值來決定補(bǔ)堿的量。 另外，我個(gè)人覺得在靜脈補(bǔ)充胰島素和各種電解質(zhì)的基礎(chǔ)上，是不是在開另外一路采用胰島素泵或微量輸液泵皮下持續(xù)輸注微量胰島素更為穩(wěn)妥。這樣利于急救患者的血糖穩(wěn)定，避免血糖的大幅度波動(dòng)引起的體內(nèi)應(yīng)激！請(qǐng)商榷?。?！ 2 型糖尿病是一種主要由于胰島素抵抗伴隨相對(duì)胰島素不足，或胰島素分泌缺陷伴有或不伴有胰島素抵抗而導(dǎo)致慢性高血糖的代謝疾病，占糖尿病總數(shù)的90％～95％。它的基本治療包括糖尿病教育、飲食控制、適度的體力鍛煉及藥物治療。近幾年，藥物治療出現(xiàn)了許多新型藥物，下面就2型糖尿病的藥物治療做一點(diǎn)概述。 1 磺脲類藥物 磺脲類藥物是2型糖尿病的主要口服降糖藥物，它是通過與β-細(xì)胞表面特異受體的相互作用，刺激胰島素分泌，當(dāng)細(xì)胞外液中葡萄糖濃度上升時(shí)，胰島β-細(xì)胞內(nèi)ATP／ADP比值上升，細(xì)胞膜上K 通道關(guān)閉，細(xì)胞膜去極化，Ca 通道開放，Ca 內(nèi)流并啟動(dòng)胰島素β-細(xì)胞釋放胰島素?；请孱愃幬锖鸵葝uβ—細(xì)胞膜上磺脲類藥物受體特異性結(jié)合，而磺脲類藥物受體本身或其中一部分就是K-內(nèi)流通道，從而使胰島素(內(nèi)源性)以“電脈沖”方式釋放到細(xì)胞外，產(chǎn)生降血糖的藥理效應(yīng)，可使60％一70％的病人得到較好的控制血糖，使糖化血紅蛋白(HbA1c)水平降低1％～2％，空腹血糖較高及重度肥胖癥患者療效不佳。第一代磺脲類藥物主要有甲磺丁脲、氯磺丙脲等，而后者作用時(shí)間長(zhǎng)和低血糖風(fēng)險(xiǎn)大已少用；第二代磺脲類藥物主要有格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮等，作用優(yōu)于第一代。格列本脲較易發(fā)生低血糖反應(yīng)，對(duì)于年齡較大(>60歲)和腎損害的患者應(yīng)避免使用，格列吡嗪緩釋劑服藥次數(shù)少，不經(jīng)腎臟排泄，對(duì)輕度腎損害較佳，順應(yīng)性亦佳。使用此類藥物應(yīng)先從小劑量開始，餐前30分鐘服用，低血糖是此類藥物的主要不良反應(yīng)，在使用中應(yīng)注意防止發(fā)生。 2 雙胍類藥物 二甲雙胍類藥物能改善胰島素的敏感性，能減少肝糖的輸出，增強(qiáng)周圍葡萄糖的攝取，增強(qiáng)腸道對(duì)葡萄糖的利用，減少脂肪酸氧化和增加葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)載體的數(shù)量，不刺激內(nèi)源胰島素分泌，單獨(dú)使用不引起低血糖，不僅可降低空腹血糖及糖化血紅蛋白，還可使HbA1c進(jìn)一步降低，對(duì)肥胖患者，可做為一線藥物，并能降低體重，與磺脲類藥物分用，可明顯改善血糖控制和代謝異常，并能降低2型糖尿病患者的胰島素用量。主要不良反應(yīng)為惡心、腹脹、腹瀉、口腔金屬味等，隨餐眼藥，劑量可逐漸加大至500～1500mg／d，經(jīng)腎排泄，對(duì)腎功能衰竭(血清肌酐值高于15 mg／1)，引起腎功能損害的疾病(脫水、嚴(yán)重感染和嚴(yán)重缺氧)；心、肝功能衰竭、酒精中毒、糖尿病酮癥酸中毒、昏迷前期等均禁用。 糖尿病酮癥酸中毒(ＤＫＡ)是糖尿病常見的并發(fā)癥。用小劑量胰島素持續(xù)靜滴治療ＤＫＡ以來,國(guó)內(nèi)亦多采用此法。ＤＫＡ治療得當(dāng)很少死亡,原有疾病、并發(fā)癥或治療失誤是ＤＫＡ的主要致死原因。為減少死亡率,臨床在搶救ＤＫＡ中,應(yīng)注意以下幾個(gè)方面: 1 積極補(bǔ)液 遵循“先快后慢。先鹽后糖“的原則。 除非血鈉>155ｍｍｏｌ/Ｌ,血滲>330ｍｍｏｌ/Ｌ,否則不給半滲液,當(dāng)血糖<13 9ｍｍｏｌ/Ｌ,開始輸入5%葡萄糖或ＧＮＳ,對(duì)于血壓明顯降低,甚至測(cè)不出的休克病例,有時(shí)除給一般補(bǔ)液外尚須給血漿等膠體擴(kuò)容液。 輸液是搶救ＤＫＡ首要而極其關(guān)鍵的措施。據(jù)估計(jì)較重癥病人約失水5～6Ｌ。補(bǔ)液量及速度視失水及病人心血管功能狀態(tài)而定。如較重病人,入院初1/2～1ｈ內(nèi)可快速靜滴1Ｌ,以后每1～2ｈ再補(bǔ)1Ｌ,逐漸減慢至每8ｈ補(bǔ)1Ｌ,視末梢循環(huán)、血壓、尿量、神志及心血管情況而定。一般第一日補(bǔ)液量約3000～8000ｍｌ,多數(shù)約3000～5000ｍｌ已能糾正脫水。量非常重要。臨床上單純靜脈補(bǔ)液存在有以下缺點(diǎn):①對(duì)老年ＤＫＡ患者,本身心腎功能較差,不適于大量補(bǔ)液。②大量輸入低滲溶液可使血漿滲透壓下降過快,易引起腦水腫,溶血和延遲休克地糾正。③大量輸入生理鹽水(含鈉154ｍｍｏｌ/Ｌ)可導(dǎo)致血鈉明顯升高,不利于高鈉、高氯血癥的糾正。通過胃腸補(bǔ)液為主,配合靜脈補(bǔ)液,可減少靜脈補(bǔ)液量,避免靜脈補(bǔ)液不當(dāng)引起的危險(xiǎn),降低病死率;且ＤＫＡ昏迷患者清醒快,酮體消失快而不易反復(fù)。胃腸道補(bǔ)液有以下優(yōu)點(diǎn):①胃腸道內(nèi)迅速補(bǔ)充低滲液,減少對(duì)交感神經(jīng)的刺激及對(duì)呼吸和循環(huán)的影響,避免了腦水腫,肺水腫和溶血等并發(fā)癥的發(fā)生。②胃腸內(nèi)補(bǔ)液,可減輕心臟負(fù)荷。③通過鼻飼管予營(yíng)養(yǎng)及電解質(zhì),對(duì)昏迷者很適用,且符合生理學(xué)規(guī)律,維持胃腸道內(nèi)細(xì)菌平衡和胃腸道免疫的覺醒狀態(tài),促進(jìn)肝臟和腸道粘膜相關(guān)細(xì)胞分泌免疫球蛋白,可有效防止腸道菌群失調(diào)而造成腸源性敗血癥和小腸絨毛萎縮。④ＤＫＡ丟失的體液成分,一半來自于細(xì)胞內(nèi)液,靜脈應(yīng)用生理鹽水不能提供補(bǔ)充細(xì)胞內(nèi)液需要的游離水,而胃腸道補(bǔ)液的白開水可提供游離水以糾正細(xì)胞內(nèi)脫水。 2 適量補(bǔ)堿 遵循“寧酸勿堿“的原則。 ＤＫＡ基礎(chǔ)是酮酸生成過多,有所積聚,非ＨＣＯ3-損失過多,故必須采用胰島素抑制酮體生成,促進(jìn)酮酸氧化,且酮體氧化后產(chǎn)生ＨＣＯ3-而酸中毒自行糾正。強(qiáng)調(diào)除非ｐＨ<7. 1否則不必采用ＮａＨＣＯ3治療。如ｐＨ<7 1,可給ＮａＨＣＯ350ｍｍｏｌ/Ｌ(4.2ｇ)、ＫＣＬ13ｍｍｏｌ/Ｌ(1ｇ)于30分鐘內(nèi)滴完;如ｐＨ<7 0則ＮａＨＣＯ3可加至100ｍｍｏｌ/Ｌ(8.4ｇ)、ＫＣ126ｍｍｏｌ/Ｌ(2ｇ)于45分鐘內(nèi)滴完。此后隔30分鐘再測(cè)ｐＨ及ＨＣＯ3-,直至ｐＨ>7 1。如果過多過快補(bǔ)充碳酸氫鈉,可使患者ｐＨ上升,而腦脊液尚為酸性,引起腦細(xì)胞酸中毒,加重昏迷,同時(shí)回升的ｐＨ和保持低濃度2 3—ＤＰＧ,二者加強(qiáng)Ｈｂ和Ｏ2親和力,不利于氧釋放,有誘發(fā)和加重腦水腫的危險(xiǎn)。 3 積極補(bǔ)鉀 遵循“見尿補(bǔ)鉀“的原則。 ＤＫＡ由于酸中毒時(shí)鉀從細(xì)胞內(nèi)移出,約下降0 1ｐＨ值,血鉀將上升0 6ｍｍｏｌ/Ｌ,故酸中毒時(shí),正常血鉀并不代表鉀代謝正常,而實(shí)際上仍有失鉀,一般本癥病例約每千克體重失鉀從3～10ｍｍｏｌ/Ｌ,故血鉀正常者仍須補(bǔ)鉀。如血鉀低于3 5ｍｍｏｌ/Ｌ,則大大失鉀,宜積極補(bǔ)鉀。除非血鉀>5 5ｍｍｏｌ/Ｌ且有少尿或尿閉,腎功不全征象,暫行嚴(yán)密觀察,視機(jī)考慮補(bǔ)鉀,否則開始輸液即應(yīng)補(bǔ)鉀。當(dāng)血鉀正常,大致每小時(shí)可給1ｇ(ＫＣＬ),由于ＲＩ靜滴時(shí),血鉀常隨糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),又由于尿路排鉀增加,約每小時(shí)2 4ｕＲＩ,可使血鉀下降0 5ｍｍｏｌ/Ｌ,給10ｕＲＩ靜滴,血鉀將下降1ｍｍｏｌ/Ｌ,第一日初治階段,如腎功良好者尿中排鉀將達(dá)50～200ｍｍｏｌ/Ｌ,尤其是給ＮａＨＣＯ3時(shí)失鉀較多,可有70%補(bǔ)充鉀從尿中排出。故第一日補(bǔ)鉀量可從100～200ｍｍｏｌ/Ｌ,如血鉀<3ｍｍｏｌ/Ｌ時(shí),甚至可開始補(bǔ)給每小時(shí)26～39ｍｍｏｌ/Ｌ,以后隨訪心電圖嚴(yán)密監(jiān)察并測(cè)血鉀。當(dāng)血鉀恢復(fù)正常水平后遞減靜滴濃度,因鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)較慢,補(bǔ)鉀至少5～7日方能糾正失鉀。臨床上常在ＲＩ、ＧＳ、ＮＳ治療開始6～16ｈ后發(fā)生嚴(yán)重低鉀血癥,甚至產(chǎn)生嚴(yán)重心率失常,有時(shí)威脅生命。 4 及早皮下注射胰島素 遵循“小劑量，勤調(diào)整“的原則。 當(dāng)ｐＨ接近正常,脫水基本糾正,病人能進(jìn)食時(shí),應(yīng)及早皮下注射胰島素,由于靜滴胰島素作用持續(xù)時(shí)間短暫,一旦停止靜脈補(bǔ)充胰島素后,尤其是脆性糖尿病患者很易再度因胰島素暫時(shí)中斷,而致臨床上反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重ＤＫＡ,使搶救增加難度。 5 積極處理原發(fā)病和誘發(fā)病 感染:臨床上往往由于嚴(yán)重的感染(尤其是化膿性感染)未得到及時(shí)控制,而造成酮癥難以糾正,血糖持續(xù)不降。排除繼發(fā)性糖尿病:如垂體瘤等往往造成酮癥難以消除。 一例高滲性非酮癥高血糖性昏迷的非常規(guī)處理： 老年男性，冠心病、帕金森、重癥肺炎入ICU6個(gè)多月，無(wú)糖尿病及血糖異常史。近日精神欠佳，昏迷、無(wú)尿1日，補(bǔ)液4000ml，中心靜脈壓不低，仍無(wú)尿，動(dòng)脈氧分壓正常，查血糖69mmol/l，靜推胰島素12u后，胰島素6u/h*30min泵入，快速血糖儀復(fù)測(cè)無(wú)結(jié)果，稀釋一倍后為29mmol/l，胰島素改30u/h*30min，靜脈血稀釋一倍復(fù)測(cè)血糖28mmol/l，改胰島素60u/h后，血液稀釋一倍復(fù)測(cè)血糖如此反復(fù)4h后血糖終于不需稀釋即測(cè)出血糖為26mmol/l。乖乖，我以前不知道胰島素還可以這樣用。 desertofwolf wrote: 關(guān)于糖尿病高滲綜合癥談?wù)勎业囊稽c(diǎn)看法： 我是83年畢業(yè)的，當(dāng)年根據(jù)書上寫的，一是用大劑量的RI，要求速降血糖，結(jié)果病人入院時(shí)沒有昏迷，由于血糖降得過快，反而出現(xiàn)昏迷，增加死亡率；二是大量輸液，提倡用低滲液，結(jié)果出現(xiàn)溶血、昏迷及腎功能衰竭，死亡率極高；當(dāng)年自已想了一個(gè)問題，入院時(shí)病人沒有完全昏迷，治療后反而加重，如果是慢慢降血糖，只要生命體征尚可，有什么不可以?。拷Y(jié)果療效特好，因?yàn)檫@一思維方式改變我治療的模式，也不用低滲液，因?yàn)橄鄬?duì)于高滲來說，等滲液已是低滲了，只要大量輸?shù)葷B液，病人的血滲總是從高滲向等滲發(fā)展，不會(huì)波動(dòng)太大，結(jié)果療效也是同樣的好，從此后在我治療的高滲綜合征沒有一例死亡的，不知這一點(diǎn)對(duì)大家有沒有參考？這里還要提一下，高年患者有時(shí)候輸液太多太快不利，特別是有心功能不全患，液體從消化道進(jìn)特好，上周我們剛治療一例血鈉大于180mmol/L患者，血糖控制后就用糖加RI慢慢輸，叫病人大量喝白開水，100~150ml/h，結(jié)果療效非常好，病人非常平穩(wěn)慢慢向好的方向發(fā)展，直至出院，我是一個(gè)呼吸科大夫可能有不妥之處，請(qǐng)指教！如果口服白開水是一個(gè)好方法應(yīng)該寫到教材上（目前本科教材上還沒有寫上），希內(nèi)分泌的專家提議一下可以嗎？ 口服白開水是一個(gè)好方法,我認(rèn)為。畢竟機(jī)體有自己的調(diào)整辦法。好的辦法不是以前的老辦法，是在老辦法上面想出來的更實(shí)用的辦法。 理論的發(fā)展總是有個(gè)時(shí)間的規(guī)律的，就像現(xiàn)在的知識(shí)5年就更新一次一樣，舊的知識(shí)只有在實(shí)踐和科學(xué)的發(fā)展中才能發(fā)現(xiàn)弊病。正如zongip說的一樣，以前的大劑量胰島素和補(bǔ)低滲液的做法已經(jīng)被約來越多的臨床實(shí)踐證實(shí)是不 科學(xué)的，已經(jīng)被小劑量胰島素和等滲液所取代。 關(guān)于口服白開水的做法，在臨床上亦是十分實(shí)用，尤其對(duì)于老年，心、腎功能不好的患者在無(wú)法監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的時(shí)候尤其實(shí)用。 至于教科書上為什么沒有寫，這里有很多原因，其一：書的作者署名雖然是某某知名教授，但真正的作者非?？赡苁撬牡茏樱湮恼聛碓?，又很可能是國(guó)內(nèi)伸手可及的著作。其二：每個(gè)人都有每個(gè)人的用藥習(xí)慣，就像南、北方的用藥習(xí)慣差距一樣。其三：隨著科技的發(fā)展，我們正在丟掉一些傳統(tǒng)的臨床基本技能及勤勞的精神。原因很簡(jiǎn)單：太麻煩，護(hù)士不愿意接受。我在的醫(yī)院就是這樣，如果你下了個(gè)醫(yī)囑是操作性的，護(hù)士會(huì)給你一個(gè)很大的白眼。畢竟患者在這里是弱勢(shì)群體。其四：專家之間對(duì)于學(xué)術(shù)的爭(zhēng)議也是非常激烈的，我曾經(jīng)遇到一個(gè)醫(yī)院的院長(zhǎng)，對(duì)于五版教科書的編委嗤之以鼻，他曾經(jīng)明確告訴我，胰島素的分泌時(shí)相是三個(gè)峰，而非兩個(gè)。 多搜集，多整理，與國(guó)際接軌才是提高的手段。 1補(bǔ)液體:輸液品種 D5NACL0.45 輸液量=(鈉的實(shí)測(cè)值-正常值)乘于體重再乘4就可以了,M=4,F=3,嬰兒=5,和NACL0.45克,還有胰島素,電解質(zhì)的平衡,我是新手,大家多多幫助. DKA補(bǔ)堿，真的要慎重，過早過多地補(bǔ)堿，有許多不利的影響：腦脊液PH反常降低，血PH驟升使Hb氧合力上升，而RBc2、3-DPG升高和GHb下降慢，故加重組織缺氧，易誘發(fā)腦水腫，甚至再次昏迷。 通過以上的學(xué)習(xí)我真的了解拉很多?？诜a(bǔ)充白開水/插胃管對(duì)高滲性的病人開通了另一條道路。另外CSII的使用我覺的應(yīng)該推廣。 tianfubo兄 酮癥酸中毒補(bǔ)液用0.45%的低滲鹽水嗎？沒有必要吧。我覺得用生理鹽水即可。如果病人合并高滲，也應(yīng)該口服飲水，這比輸?shù)蜐B鹽水安全得多。 -------------------------------------------------------------------------------------------------- 我的一點(diǎn)意見:可用0.6%的低滲鹽水 大家的意見真好，我是 一名剛剛參加工作的醫(yī)師，還得多性向前輩們學(xué)習(xí)。我記得老師告訴我們糖尿病病人的飲食方面也應(yīng)該非常重視 1.不吃稀飯，因?yàn)橐子谖眨且咨仙?，而胰島素的分泌過慢。 2、湯、糖、躺、燙必須少。 今天才看到這個(gè)帖子，有些話如鯁在喉，不吐不快。 1．關(guān)于插胃管灌白開水：不知從哪里開始流行，竟有那么多人支持。這是很危險(xiǎn)的。 病情輕者，意識(shí)清楚者，治療相對(duì)容易，喝白開水治療不失為一個(gè)好的主張，無(wú)可厚非。 但既然需插胃管，那說明病人病情重，已昏迷，這時(shí)胃腸道蠕動(dòng)減慢，吸收大大減少，甚至往往存在胃腸道液體大量潴留，這時(shí)主張插胃管，是要作胃腸減壓，而不是再灌水，此時(shí)出現(xiàn)嘔吐，窒息者并非少見。慎之矣?。?！ 其實(shí)這時(shí)靜脈補(bǔ)液，既快速又確切，是最好的途徑，甚至應(yīng)該講是唯一的途徑。 2．這時(shí)使用CSII：不知從何時(shí)起，由于經(jīng)濟(jì)利益等因素驅(qū)動(dòng)，胰島素泵竟到處安。這時(shí)用一般的微注泵從靜脈路給，是最好、最確切的辦法，為什么要改用從皮下給，一則開始吸收慢、二則吸收不確切（如皮膚循環(huán)不好則更甚）、三則昂貴。 3．補(bǔ)液要么補(bǔ)生理鹽水，要么補(bǔ)半滲（0.45%），其實(shí)補(bǔ)介于兩者之間的液體不更好么。既有效，又安全。 4．pH值低于7.0才補(bǔ)堿。 這首先要弄清楚為什么DKA時(shí)不主張積極補(bǔ)堿。不是因?yàn)橥w引起的酸中毒沒有害處，而是因?yàn)椋篋KA不補(bǔ)堿，經(jīng)其他治療后，酮體會(huì)慢慢減少：A.來路被胰島素阻斷，因此正確治療后酮體只會(huì)少不會(huì)增多；B.去路增加：大量補(bǔ)液促進(jìn)排出、同時(shí)稀釋，胰島素可促進(jìn)其利用。所以酮體就會(huì)慢慢減少。而其他酸中毒有這個(gè)可能嗎？明白了這個(gè)道理，很重要。書上都不告訴我們。 所以，DKA時(shí)決定要不要補(bǔ)堿，不僅要看pH值等，更重要的要看酸的來路是否完全被阻斷，去路是否通暢，如果病人已經(jīng)并發(fā)急性腎衰（無(wú)法排出）或休克（乳酸產(chǎn)生增多），這時(shí)就得積極補(bǔ)堿，千萬(wàn)不要硬摳pH值。 5．經(jīng)常有下級(jí)醫(yī)生問：書上說，當(dāng)血糖低于250mg/dl時(shí)，應(yīng)該用5%葡萄糖，然后加抵消量的胰島素。那么既然是用葡萄糖加抵消量的胰島素，那我還不如都不用，就掛鹽水。這就牽扯到用藥目的的問題。用葡萄糖的目的是什么？ 用胰島素的目的是什么？ 其實(shí)問題很簡(jiǎn)單：A.首先是你必須用胰島素，用胰島素的目的是阻斷酮體的生成，因此必須用到酮體消失為止（不管是靜滴還是肌注等），而胰島素的用量并不取決于葡萄糖，而是看它能否抑制住酮體，所以剛開始時(shí)存在胰島素抵抗，用量要大（0.1U/kg/h)，隨著補(bǔ)液等治療后拮抗胰島素的激素被稀釋等原因，胰島素敏感性逐漸恢復(fù)，這時(shí)胰島素用量可以減少（比如減到2-3U/h）。 B.而這時(shí)用葡萄糖的目的則是：預(yù)防較大量的胰島素引起的低血糖。為了阻斷酮體生成，胰島素又不得不用較大量，而較大量的胰島素又會(huì)引起低血糖，所以靜滴葡萄糖來預(yù)防低血糖。因此是用5%還是10%，速度等要看血糖值，根據(jù)血糖去調(diào)整。而不是相反。 比如一個(gè)DKA病人經(jīng)治療后血糖已降至12mmol/L，這時(shí)你開了一瓶5%的葡萄糖加8U的胰島素去滴，如果你滴了8小時(shí)，那么他的酮癥就會(huì)反復(fù)。 現(xiàn)在臨床上流行的所謂“胰島素血糖比例”、“抵消量”這些概念很有害。 6．其實(shí)不管是糖尿病酮癥酸中毒還是糖尿病非酮癥高滲性昏迷，他們都是一種特殊的高滲性脫水而已。最重要的是補(bǔ)液。 我的看法和zongip的相同，我操作過一個(gè)患者，高血壓180/100mmHg,空腹血糖41mmol/l，等滲補(bǔ)液，NS/GS，GS加等量胰島素，第一天補(bǔ)了5000ml，血糖15mmol/l.三天后才把血糖降到8.9mmol/l，病人一般情況都好，血壓也不難降。 |
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