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題目

1. 男，70 歲。高血壓病 30 年，夜間陣發(fā)性呼吸困難 10 年，間斷雙下肢水腫、少尿 5 年。近 1 月上述癥狀加重，伴厭食和腹脹。

查體：BP 180/100 mmHg，端坐位；心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率 110 次/分，心律絕對(duì)不齊；雙下肺可聞及中小水泡音；肝肋下 4 cm，質(zhì)軟，有壓痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；雙下肢有可凹性水腫。

該患者最恰當(dāng)?shù)男墓δ茉u(píng)價(jià)為

A．全心衰竭

B．右心衰竭，失代償

C．心功能Ⅱ級(jí)（NYHA 分級(jí)）

D．心功能Ⅲ級(jí)（NYHA 分級(jí)）

E．心功能Ⅳ級(jí)（NYHA 分級(jí)）

2. 男，42 歲。勞累時(shí)心悸、氣短 2 年，腹脹、尿少 3 天。心電圖示心房顫動(dòng)，心室率 110 次/分。胸部 X 線示心胸比值 65%，肺淤血。

有助于該患者診斷的輔助檢查是

A. 心電向量圖

B. 超聲心動(dòng)圖

C. 心導(dǎo)管檢查

D. 心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)

E. 心臟核素檢查

3. 某心源性水腫患者，用地高辛和氫氯噻嗪治療，2 周后患者出現(xiàn)多源性室性期前收縮，其主要原因是

A．低血鉀

B．低血鈣

C．低血鈉

D．高血鎂

E．低氯堿血癥

答案

1. E

2. B

3. A

心力衰竭

 一、定義

心力衰竭是指心室充盈及射血能力受損的一組綜合征，表現(xiàn)為體循環(huán)淤血及肺淤血、組織灌注不足；根據(jù)臨床癥   狀可分為左心、右心和全心衰竭。

二、病因

1. 心肌收縮力減弱

冠心?。ㄖ饕?、心肌炎、心肌病、糖尿病性心臟病等。

2. 負(fù)荷過(guò)重

（1）壓力負(fù)荷/后負(fù)荷

高血壓、主動(dòng)脈瓣膜狹窄、肺動(dòng)脈高壓。

（2）容量負(fù)荷/前負(fù)荷

瓣膜反流、間隔缺損、代謝需求增加（甲亢、動(dòng)靜脈瘺）。

三、誘因

1. 感染

最常見(jiàn)為呼吸道感染，其次為感染性心內(nèi)膜炎。

2. 治療不當(dāng)

洋地黃用量不當(dāng)，維拉帕米（抑制心肌收縮力），非甾體抗炎藥（水鈉潴留）等。

3. 心率失常

最常見(jiàn)為快室率房顫。

4. 肺栓塞、合并代謝需求增加等。

四、心衰分類(lèi)

1. 左心衰，右心衰，全心衰。

2. 急、慢性心衰。

3. 收縮與舒張性心衰。

4. 高排量與低排量心衰。

五、病理生理

1. Frank-Starling 機(jī)制

一定程度的前負(fù)荷增加，射血增加。

2. 神經(jīng)體液機(jī)制

交感神經(jīng) + 腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。

3. 心肌肥厚

細(xì)胞數(shù)量不變，心肌粗大，收縮力增強(qiáng)。

4. 心室重構(gòu)

心肌肥厚、壞死（收縮下降）、纖維化（舒張下降）。

5. 體液因子

BNP、ANP、AVP、內(nèi)皮素都是增加輸出量的代償。

6. 舒張功能不全性心衰

舒張功能受損，包括主動(dòng)舒張功能和被動(dòng)舒張功能；射血分?jǐn)?shù)可正常。

六、心功能分級(jí)

1. Killip 分級(jí)

用于評(píng)估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)。

Ⅰ 級(jí)：無(wú)肺部啰音。

Ⅱ 級(jí)：肺部有啰音但范圍小于 1/2 肺野。

Ⅲ 級(jí)：肺部啰音范圍超過(guò) 1/2 肺野。

Ⅳ 級(jí)：心源性休克。

2. NYHA 分級(jí)

用于慢性單純左心衰、收縮性心力衰竭患者心功能分級(jí)。

Ⅰ 級(jí)：體力活動(dòng)不受限制。

Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕微受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)引起氣短心悸等癥狀。

Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)輕微受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，小于一般體力活動(dòng)量即引起氣短心悸等癥狀。

Ⅳ級(jí)：無(wú)法進(jìn)行體力活動(dòng)，休息時(shí)也有氣短疲乏心悸癥狀。

3. 心力衰竭發(fā)展階段分級(jí)

前心衰階段（A）：尚無(wú)心臟結(jié)構(gòu)、功能異常，也無(wú)心衰癥狀體征。

前臨床心衰階段（B）：有心臟結(jié)構(gòu)、功能異常，但無(wú)心衰癥狀體征，可對(duì)應(yīng) NYHA I 級(jí)。

臨床心衰階段（C）：有結(jié)構(gòu)性心臟病和相應(yīng)癥狀體征，可對(duì)應(yīng) NYHA II、III 和部分 IV 級(jí)。

難治性終末期心衰階段（D）：進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，休息時(shí)仍有癥狀，預(yù)后很差。

慢性心力衰竭

一、臨床表現(xiàn)

1. 左心衰

主要為肺淤血造成的呼吸困難（勞力性、端坐呼吸、夜間喘憋、心源性哮喘）和肺水腫，咳嗽、咳痰、乏力、少尿；雙肺濕啰音 + 哮鳴音。

心界擴(kuò)大，奔馬律，第二心音亢進(jìn)。

2. 右心衰

體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：上腹脹 + 勞力性呼吸困難。

體征：水腫，頸靜脈征，肝大。

3. 全心衰

左心衰肺淤血導(dǎo)致的喘憋癥狀在發(fā)生右心衰后反而減輕。

4. 并發(fā)癥

心律失常，電解質(zhì)紊亂，肝淤血，血栓栓塞。

二、輔檢

1. 胸片

心胸比增大，肺門(mén)血管影，肺動(dòng)脈高壓。

2. 超聲

正常 LVEF 大于 50%，收縮性心衰時(shí) LVEF 小于 40%，E/A 降低為舒張性心衰。

3. BNP

可以評(píng)估心衰的程度及判斷預(yù)后。

三、診斷

1. 有無(wú)心衰

（1）器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ) + 肺淤血或體循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)和體征；

（2）結(jié)合相應(yīng)的檢查（BNP + 超聲等）；

（3）抗心衰治療有效。

2. 尋找病因

3. 評(píng)估心衰程度

4. 評(píng)價(jià)并發(fā)癥

四、鑒別

1. 支氣管哮喘

多于青少年有過(guò)敏史，哮鳴音而無(wú)濕性啰音，與體位無(wú)關(guān)，BNP 不高。

2. 心包積液

心音低鈍，遙遠(yuǎn)，周?chē)苷麝?yáng)性，可行超聲鑒別。

3. 肝硬化腹水

非心源性時(shí)無(wú)基礎(chǔ)心臟病，無(wú)腔靜脈回流受阻的表現(xiàn)，主要是門(mén)脈高壓。

五、治療

1. 消除和治療病因、誘因

如感染、心梗、心律失常。

2. 一般治療

休息，必要時(shí)限制水鈉入量。

3. 用藥原則

（1）急性期

利尿、擴(kuò)管、強(qiáng)心。

（2）NYHA 分級(jí)用藥

I 級(jí)：ACEI。

II 級(jí)：ACEI、β 阻、利尿。

III 級(jí)：ACEI、β 阻、利尿、地高辛。

IV 級(jí)：ACEI、地高辛、利尿、醛固酮受體拮抗劑，穩(wěn)定后謹(jǐn)慎用 β 阻。

（3）改善遠(yuǎn)期生存的藥物

ACEI，β 阻，醛固酮受體拮抗劑。

4. 治療藥物

（1）利尿劑

氫氯噻嗪：輕度心衰首選，可致低鉀、高尿酸血癥。

呋塞米：強(qiáng)效利尿劑，合并腎功能衰竭優(yōu)先考慮用此藥，但明顯低鉀血癥時(shí)應(yīng)禁用。

螺內(nèi)酯：保鉀利尿劑，多與排鉀利尿劑合用，高鉀血癥時(shí)慎用。

（2）洋地黃類(lèi)

適應(yīng)癥：特別適用于收縮性心衰伴快速心室率的房顫、房撲。

不宜使用的情況：預(yù)激 + 房顫，II 度、III 度房室阻滯，病竇綜合征，舒張性心衰，急性心梗 24 小時(shí)內(nèi)（合并房顫、心腔擴(kuò)大者仍可用）。

毒性反應(yīng)：胃腸道表現(xiàn)，黃綠視，心臟毒性（室早二聯(lián)律，房室傳導(dǎo)阻滯）。

中毒處理：停藥；快速性心律失常：補(bǔ)鉀，苯妥英鈉、利多卡因；緩慢性心律失常/房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品；禁用電復(fù)律。

（3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素 II 受體拮抗劑（ARB）

抑制心室重構(gòu)，可改善預(yù)后。

禁忌癥與慎用情況：妊娠婦女、血管性水腫、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能不全、高鉀血癥（血清 K⁺  > 5.5 mmol/L）、低血壓。

不良反應(yīng)：低血壓、腎功能惡化、高鉀血癥、咳嗽 & 血管性水腫（ACEI）。

急性左心衰

一、病因

急性左心衰為突然起病或原有的慢性心力衰竭急性加重：

急性起病多見(jiàn)于急性心臟病變引起心排血量幾周降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血；

慢性心衰急性加重多為感染、心律失常等誘因?qū)е隆?/span>

二、臨床表現(xiàn)

突發(fā)氣急、焦慮；

咳嗽、粉紅色泡沫痰；

呼吸急促、大汗、發(fā)紺；

雙肺聞及干濕性啰音、喘鳴音；

P2 亢進(jìn)，可聞及 S3，可有奔馬律。

三、診斷

1. 臨床上主要依據(jù)既往病史及臨床表現(xiàn)，BNP、心臟彩超、胸片等檢查；

2. 嚴(yán)重程度通過(guò) Killip 分級(jí)進(jìn)行評(píng)估。

四、治療

1. 急性期治療

（1）坐位雙腿下垂、吸氧

（2）藥物治療

嗎啡鎮(zhèn)靜，有 CO₂ 潴留者禁用；

氨茶堿有舒張支氣管、增強(qiáng)心肌、利尿的作用；

利尿劑減輕心臟前后負(fù)荷、減輕心室壓力，低血壓時(shí)慎用；

擴(kuò)管藥，硝普鈉同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)靜脈降低前后負(fù)荷，可致低血壓，大劑量可中毒；硝酸酯類(lèi)主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈；

正性肌力藥物，心輸出量嚴(yán)重降低時(shí)用，洋地黃、多巴胺等，洋地黃易引起心律失常，多巴胺、腎上腺素等易加重外周循環(huán)障礙。

（3）非藥物治療

2. 穩(wěn)定期治療

同慢性心衰。

題目解析

例 1  心功能分級(jí)主要是針對(duì)慢性單純左心衰、收縮性心力衰竭患者，按誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動(dòng)程度對(duì)患者心功能受損程度狀況進(jìn)行分級(jí)，題中患者在沒(méi)有體力勞動(dòng)的休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀，故考慮其 NYHA 分級(jí)為心功能 Ⅳ 級(jí)。

例 2 患者勞累時(shí)心悸、氣短，腹脹尿少，房顫，心律增快，胸片示心胸比增大，肺淤血，考慮為左心衰，心力衰竭的輔助檢查中常規(guī)使用的是安全簡(jiǎn)單的超聲心動(dòng)圖，UCG 能準(zhǔn)確地提供心腔大小、心室壁厚度、運(yùn)動(dòng)能力、心功能等情況。

心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)適用于評(píng)估慢性穩(wěn)定性心衰患者；心導(dǎo)管為有創(chuàng)檢查，適用于急性重癥心力衰竭患者緊急搶救時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)情況；放射核素檢查可計(jì)算 EF 值，有助于判斷心室腔大小。

例 3 氫氯噻嗪的主要通過(guò)抑制遠(yuǎn)端小管前段對(duì)氯化鈉的重吸收，從而增加遠(yuǎn)端小管和集合管的 Na⁺-K⁺ 交換，使 K⁺ 分泌增多從而產(chǎn)生利尿作用，屬于排鉀利尿藥，使用不當(dāng)可出現(xiàn)低血鉀。地高辛在低血鉀情況下使用可致患者洋地黃中毒，出現(xiàn)室早二聯(lián)律等心律失常。