韓平教授談肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱治療策略

super073 2016-03-20

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目前肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)的標準治療是根治性膀胱切除術(shù)，但由于其創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，部分合并嚴重基礎(chǔ)疾病的患者不適合行根治術(shù)。因此，對于這類患者如何治療成為目前研究熱點。2015年EAU指南將這部分患者視為保留膀胱治療的主要人群之一。隨著放療、化療等輔助治療的不斷發(fā)展，越來越多證據(jù)表明MIBC保留膀胱治療策略可以達到較好的腫瘤學預后，但需嚴格選擇患者，不同方案適合不同人群。

一、根治性TUR聯(lián)合化療

根治性TURBT聯(lián)合術(shù)后膀胱灌注可作為MIBC單一治療，但其腫瘤控制差，具有較高的復發(fā)率和進展率，后期行補救性根治術(shù)可能性大。因此，根治性TURBT單一治療僅適合不愿接受或不能耐受侵襲治療患者。根治性TURBT聯(lián)合全身化療可優(yōu)化腫瘤局部控制、降低復發(fā)率、預防或治療遠處微轉(zhuǎn)移灶，提高患者遠期生存，嚴格篩選病例后其遠期生存和根治術(shù)比無顯著差異。但患者全身化療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率高。近期，已有研究證實動脈化療在保留膀胱治療方面同樣具有突出的效果，而且相對于全身化療，減輕了化療藥物毒副反應(yīng)。

二、膀胱部分切除術(shù)（PC）在保留膀胱治療策略中的作用

PC曾因術(shù)后復發(fā)率高備受質(zhì)疑，但近期研究發(fā)現(xiàn)其在MIBC保留膀胱治療方面具有獨特優(yōu)勢。與TURBT相比，PC腫瘤切除更徹底、更有利于準確分期以及可同時行淋巴結(jié)清掃；與根治術(shù)相比，PC可以保留膀胱且對患者性功能影響小，遠期預后與根治術(shù)相當，但膀胱內(nèi)復發(fā)率高（38%）。綜合以往文獻，PC雖可作為根治術(shù)替代治療，但僅適合腫瘤單發(fā)、位于膀胱前壁、不伴有CIS且進展風險低的MIBC患者。目前，新輔助和輔助化療在以PC為基礎(chǔ)的綜合治療方法的療效尚有待進一步研究予以評價。

三、TURBT聯(lián)合放化療綜合治療

TURBT聯(lián)合放化療是目前臨床應(yīng)用最多的保留膀胱的治療方法，亦被稱為三聯(lián)療法（TMT），平均有效率為73%，5年腫瘤特異生存率為50%-82%，總體生存率為36%-74%。

Efstathiou等2012年發(fā)表在EU的文章分析了348例cT2-4a接受TMT患者臨床資料，誘導放化療完全有效者72%，中位隨訪7.7年，29%患者接受補救性根治術(shù)（17%為誘導放化療未達到完全有效者、12%為TMT治療后浸潤性復發(fā)），患者5年腫瘤特異生存率、總體生存率分別為64%和52%，分析發(fā)現(xiàn)患者對誘導放化療的不同反應(yīng)預示著不同的預后，完全反應(yīng)者較未達到完全反應(yīng)者預后好，患者臨床分期、有無腎盂積水和TUR程度均與TMT預后相關(guān)。綜合考慮，T2期患者對于誘導放化療完全有效且無腎盂積水者保留膀胱預后最佳。

四、保留膀胱后復發(fā)的補救性治療

保留膀胱TMT誘導治療后達到完全反應(yīng)者，膀胱內(nèi)總復發(fā)率為24%-43.1%，浸潤性復發(fā)為11%-18.5%，中位復發(fā)時間2年。對于浸潤性復發(fā)且耐受根治術(shù)者，補救性根治術(shù)是標準治療方式；對于非浸潤性復發(fā)者可給予TURBT和膀胱灌注治療，而對于反復NMIBC復發(fā)者可予以補救性根治術(shù)。誘導放化療后行補救性根治術(shù)與最初行根治術(shù)者比較并發(fā)癥總體發(fā)生率無差異，但前者吻合口并發(fā)癥和胃腸道并發(fā)癥較后者多。對接受放療的患者不推薦行原位新膀胱，主要原因在于后期新膀胱功能性并發(fā)癥發(fā)生率高。

五、如何篩選合適的MIBC行保留膀胱綜合治療

保留膀胱綜合治療是MIBC根治術(shù)替代治療方式，其最突出優(yōu)點在于具有較好腫瘤學預后且患者生存質(zhì)量較根治術(shù)高，但需要嚴格篩選病例。考慮保留膀胱治療主要人群包括：腫瘤局限，患者因手術(shù)并發(fā)癥不愿接受根治術(shù)；患者合并嚴重基礎(chǔ)疾病，行根治術(shù)風險極大者。保留膀胱治療最佳適應(yīng)證是腫瘤單發(fā)且腫瘤體積較小、cT2、無腎盂積水、膀胱功能良好、TURBT能完全切除腫瘤、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無CIS和淺表腫瘤病史。