中醫(yī)書(shū)友會(huì)第914期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)

作者/陳可冀

編輯/張亞娟 ⊙ 校對(duì)/小熊、居業(yè)

I導(dǎo)讀：清代是溫病學(xué)說(shuō)盛行之時(shí)，而看御醫(yī)之方卻并沒(méi)有拘泥此法此說(shuō)。在方廣用經(jīng)方，知常達(dá)變，在法常用通腑治法。所謂以古鑒今，在小編看來(lái)，醫(yī)者也是需要破執(zhí)的，萬(wàn)不可拘泥于一種學(xué)說(shuō)。

清代宮廷某些治法的研討

清代宮廷醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的特點(diǎn)很多，崇尚實(shí)效，辨證施治，廣用經(jīng)方及通腑治法方面，案例尤多，可謂豐富多彩。

一、廣用經(jīng)方，知常達(dá)變

清初名醫(yī)徐靈胎曾云：“仲景制方，方之治病有定，病之變遷無(wú)定?！惫蕪?qiáng)調(diào)臨證要知常達(dá)變。由于為統(tǒng)治階層療疾，清宮醫(yī)療一般均以實(shí)效為上，在經(jīng)方之變通應(yīng)用上，取得較好效果。

如嘉慶朝華妃娘娘病“停飲受涼之癥”調(diào)治后雖有好轉(zhuǎn)，但以因“肝陰素虛，氣怯身軟，胸脅有時(shí)作痛”乃以桂枝湯合當(dāng)歸芍藥散加減治療，名為“益氣建中湯”，取得良好效果，后以緩肝養(yǎng)榮丸調(diào)理收功。按：桂枝湯雖為辛溫解表輕劑，實(shí)乃調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之和劑，其變方小建中湯及黃芪建中湯尤為治“虛勞”之名方，故有“理陽(yáng)氣當(dāng)推建中”之說(shuō)，宮中用之者不少見(jiàn)，如乾隆朝成滾扎布將軍年老“正虛水氣凌心”，用黃芪建中湯加減治療取效。乾隆朝祿貴人用桂枝湯合二陳湯加減治“內(nèi)有停飲，外受微寒”亦驗(yàn)。慈禧用苓桂術(shù)甘湯（桂枝用肉桂）“以助脾氣，化水飲”。光緒朝佛佑夫人肺癰，先用葶藶大棗瀉肺湯合海白散治療，病勢(shì)稍輕后，以黃芪桂枝五物湯合玉屏風(fēng)散“益氣和表養(yǎng)肺”，均不失其調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之意。

麻黃湯為仲景最辛溫逐邪發(fā)汗峻劑。咸豐朝麗貴妃服麻黃湯加味治療“外感風(fēng)寒”取效。麻杏石甘湯為仲景所創(chuàng)之清上焦熱、解表止咳定喘名方，乾隆朝循嬪“脈息浮大”，“肺胃有熱，外受風(fēng)涼，以致咳嗽有汗，發(fā)熱聲重”，用此方合橘枳姜湯加減，三天后病情即得以控制。清代溫病學(xué)派逐步崛起，而宮中一般仍不棄麻桂柴葛，實(shí)屬可貴。

白虎湯類方及柴胡劑，清宮亦很常用。如慈禧之用加味白虎湯治“咽喉舌干，口渴引飲，時(shí)作咳嗽”；用四逆散以疏肝和胃：隆裕之用四逆散加味治療“胸脅作痛。食后身倦”，以調(diào)氣和胃。又如瑾貴人之用大柴胡湯及截瘧七寶飲或達(dá)原飲合方治療皰疾后“痰飲滯熱”、“陰虧脾弱”，合經(jīng)方時(shí)方于一爐，頗切合實(shí)際。

清宮對(duì)瀉心湯類方亦多化裁應(yīng)用。如光緒朝總管崔玉貴鼻衄，先后用大黃黃連瀉心湯及犀角地黃湯加減治療后好轉(zhuǎn)。又如宣統(tǒng)朝端康皇貴太妃氣道郁結(jié)，胸次堵滿，夜間微疼，時(shí)作煩急，以旋覆代赭石湯合瓜蔞薤白半夏湯加減治療。道光朝順常在因“脈息弦數(shù)，原系肺胃熱盛，外受風(fēng)涼，以致惡寒，胸脅脹痛，牙齦宣腫牽引咽喉作痛，飲食難下”以“瘟熱過(guò)盛處擦玉露霜，內(nèi)服柴葛陷胸湯”治療，套用了小陷胸湯全方，次日即取得顯效，咽喉腫痛漸消。

嘉慶皇帝脈案載五苓散配方云：“皇上用五苓散二料，云苓八錢，炒于術(shù)四錢，澤瀉六錢，豬苓六錢，紫油桂八分去粗皮，共研細(xì)面，再服一錢焦三仙湯送下”，雖未云證候，但配方頗好。嘉慶朝二阿哥患“紅白痢”，以香連胃苓湯治療，次日獲顯效。慈禧之用苓桂術(shù)甘湯治療“水泄水氣作鳴”，并曾以豬苓湯、文蛤散加減治“口渴水泄”有效；可見(jiàn)五苓散類方用得也相當(dāng)普遍。

關(guān)于四逆湯類方及四逆輩之應(yīng)用亦甚廣泛，包括真武湯、理中湯、四逆加人參湯及干姜附子湯的應(yīng)用。光緒三十四年十月初四日，以“中氣郁遏，脾不化水，大腸有寒，不能腐熟水谷”，就曾先后用真武湯加味及附子理中湯調(diào)理。乾隆朝大學(xué)士張廷玉心脾虛弱，頭暈心跳也曾以附子理中湯加減治療。

其他經(jīng)方，如慈禧之用腎氣丸加減治療“肺不降，肝不調(diào)，腎不納”證候；用芍藥甘草湯加減治療“肝氣沖逆”“胸脅竄痛”。光緒帝之用防己茯苓湯加減治療濕氣下注足痛；用小半夏加茯苓湯治療“胃氣欠和，余濕未清”；總管李蓮英之用防己茯苓湯合四君子湯加減治療“脾元欠暢，濕熱下注”；宣統(tǒng)帝之用橘皮竹茹湯加味治療胃氣欠暢“作嘔”；嘉慶朝華妃之用當(dāng)歸生姜羊肉湯加減以溫中補(bǔ)血。各朝之大量應(yīng)用甘桔湯或元參甘草桔梗湯治咽喉不利，等等，都有一定效果。說(shuō)明朱丹溪在《局方發(fā)揮》中所稱仲景醫(yī)方為“萬(wàn)世醫(yī)門之規(guī)矩準(zhǔn)繩”，有其道理，值得深入研究。

二、通腑除滯，推陳致新

通腑治法在清宮醫(yī)案中甚為常用。除了用承氣湯類方劑外，也用涼膈散、當(dāng)歸龍薈九等方寒下以瀉實(shí)通腑；有時(shí)也用控涎丹以攻逐水飲；用礞石滾痰丸以祛實(shí)熱頑痰；用大黃附子湯和溫脾湯意以溫通開(kāi)結(jié)等。至于日常應(yīng)用大黃為茶為飲，以清熱、通腑、健胃等，也甚為多見(jiàn)，劑量有大至每日五錢者，實(shí)岀乎筆者之預(yù)料。

如乾隆朝十五阿哥福晉于乾隆40年9月14日所用之清解和中湯內(nèi)就用了枳實(shí)、酒軍、厚樸各一錢五分。又如嘉慶朝二阿哥福晉“原系停飲受涼之癥”，治療后，“胸悶疼痛漸減，惟里熱未凈”用調(diào)中潤(rùn)燥湯（油當(dāng)歸三錢，火麻仁三錢，郁李仁二錢，杏仁二錢，酒川軍二錢，次生地三錢，生甘草五分，焦楂三錢，炒枳實(shí)一錢五分，引蜂蜜一茶匙，兌服），方中寓承氣意，次日見(jiàn)好；后再加元明粉一錢五分沖服調(diào)理，“翌日諸癥具好”；最后“用保和丸避風(fēng)緩緩調(diào)理”。說(shuō)明療效突出。

清宮通腑治法亦用于婦科月經(jīng)病及幼科病。因大黃不僅可入氣分調(diào)氣止痛，且可入血分以推陳出新，宮中妃嬪多用之者。如咸豐朝貞貴妃于咸豐二年六月以“榮分未行，沖任之脈閉塞”配活血通經(jīng)丸常服，方中用了酒軍及玄明粉。通腑法之用于幼科，如宣統(tǒng)三年七月，御醫(yī)張仲元以溥儀“郁寒化熱，以致腸胃燥結(jié)……周身皮膚發(fā)熱，口粘而渴，有時(shí)躁汗，腹中悶脹，身肢懶倦，謹(jǐn)擬古方調(diào)胃承氣湯調(diào)理”，在此之前，還用過(guò)一捻金及酒軍等；后因結(jié)合治療譫語(yǔ)加清熱化燥法而好轉(zhuǎn)，時(shí)溥儀仍居紫禁城，年僅五歲余。

除承氣劑外，其他通腑方也多所應(yīng)用，如道光朝孝慎成皇后以“膈間痰熱，胸脅脹悶，夜間少寐，用藥調(diào)治，諸病漸減，惟痰熱尚盛”，“議用控涎丹五丸調(diào)理”。御醫(yī)張新、蘇鈺等處方為：“大戟三錢面裹煨，白芥子三錢姜汁炒，甘遂三錢醋炒，共研細(xì)面，姜汁棗肉為丸，如桐子大”。應(yīng)用次日，諸病漸減。按：控涎丹為《三因極一病證方論》方，又稱子龍丸或妙應(yīng)丸，通腑逐水力大，筆者曾以此方治肝硬化腹水有效，但以飯后服用為宜。

涼膈散為《局方》中之著名而有實(shí)效之通腑瀉火、清熱解毒方劑，清宮中亦甚常用。如咸豐皇帝之激嬪于同治三年十二月以外感后“胸滿頭眩，咽嗌腫痛，身肢酸軟，時(shí)有煩躁”，御醫(yī)馮銓處方?jīng)鲭跎⒓游吨委煛Ｓ秩绲拦獬槼Ｔ?，于道光十七年十月二十三日以“肺胃熱盛，處受風(fēng)涼……服過(guò)疏解柴葛等湯，牙齦潰破出膿，咽喉腫痛俱減，惟溫?zé)嵛磧簟?，御醫(yī)回清泰予“內(nèi)服加減涼膈飲，午晚二貼，外仍吹牛黃散調(diào)理”，獲明顯效果。

一捻金亦通腑瀉熱良方，出自《古今醫(yī)鑒》，亦見(jiàn)于《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》，由大黃、檳榔、二丑、朱砂、黨參、金箔組成；清宮配方，則由人參、牛黃、二丑、檳榔、生軍、朱砂組成，稍有出入，但方義大致相同。此方原治小兒內(nèi)熱積滯，停食停乳，痰涎壅盛，咳嗽氣促，胸腹賬滿，驚悸不安，二便不利等證，效果甚驗(yàn)，流傳至今而不減其聲譽(yù)；其治小兒肺炎亦驗(yàn)。清宮除幼科臨床用之者外，其妙處在于成人亦應(yīng)用此方；如慈禧常苦于“肝胃郁熱”之患，除清肝常用羚羊角外，清胃則常用熟軍和一捻金。在用法上，也有多種不同，如道光皇帝之四阿哥及四公主等用之，或就湯劑飲服，或用以為引，或蜜水調(diào)服，均頗合理。

綜觀清宮醫(yī)案中通腑法應(yīng)用之經(jīng)驗(yàn)，或兼滋陰，或兼助陽(yáng)，或兼宣肺，或兼清火，或兼活血，或兼開(kāi)竅，運(yùn)用上之得心應(yīng)手，實(shí)可為今天所借鑒。【中醫(yī)書(shū)友會(huì)（微信號(hào)zhongyishuyou）編校發(fā)表】