小柴胡湯的臨床應(yīng)用
牛鳳菊 周長(zhǎng)征
中藥方劑是祖國(guó)醫(yī)學(xué)寶庫(kù)之一，方劑的形成有著悠久的歷史。早在原始社會(huì)，我們的祖先就運(yùn)用藥物來(lái)防治疾病，經(jīng)過(guò)多年的醫(yī)療實(shí)踐．逐漸積累和豐富了藥物知識(shí)，總結(jié)了一套合理用藥治病的準(zhǔn)則。在臨床上經(jīng)常運(yùn)用古方治療各種疾病取得了效果，小柴胡湯就是一個(gè)典型的例子。
小柴胡湯出自《傷寒論》，柴胡12克、黃芩9克、人參6克、半夏(洗)9克、甘草(炙)5克、生姜(切)9克、大棗(擘)4枚，主治少陽(yáng)證。用法：上藥七味，以水1.2升，煮取600毫升，去滓，再煎取300毫升，分兩次溫服。
按張仲景原意，小柴胡湯中柴胡用量應(yīng)加至其他藥量的一倍以上，但現(xiàn)行處方各藥用量常相近似，而且方中柴胡之劑量，醫(yī)家頻多爭(zhēng)議。有人認(rèn)為劑量太大，有劫肝陰之弊。有人認(rèn)為，柴胡的劑量因功用而異，大劑量(15~24g)能和解少陽(yáng)退寒熱；中劑量(10～15g)能舒肝解郁；小劑量(5~8g)能升提中陽(yáng)。從這可看出，柴胡在小柴胡湯中起一個(gè)重要作用，尤以在和解少陽(yáng)中以退熱作用為主。
少陽(yáng)經(jīng)病證表現(xiàn)為三焦經(jīng)以及膽經(jīng)的病證。少陽(yáng)病證，邪不在表，也不在里，汗、吐、下三法均不適宜，只有采用和解方法。本方中柴胡透解邪熱，疏達(dá)經(jīng)氣；黃芩清泄邪熱；法夏和胃降逆；人參、炙甘草扶助正氣，抵抗病邪；生姜、大棗和胃氣，生津。使用以上方劑后，可使邪氣得解，少陽(yáng)得和，上焦得通，津液得下，胃氣得和，有汗出熱解之功效。膽為清凈之府，無(wú)出無(wú)入，其經(jīng)在半表半里，不可汗吐下，法宜和解。邪入本經(jīng)，乃由表而將至里，當(dāng)徹?zé)岚l(fā)表，迎而奪之，勿令傳太陰。柴胡味苦微寒，少陽(yáng)主藥，以升陽(yáng)達(dá)表為君。黃芩苦寒。以養(yǎng)陰退熱為臣。半夏辛溫，能健脾和胃，以散逆氣而止嘔。人參、甘草，以補(bǔ)正氣而和中，使邪不得復(fù)傳入里為佐。邪在半里半表，則營(yíng)衛(wèi)爭(zhēng)。故用姜、棗之辛甘，以和營(yíng)衛(wèi)為使也。方中柴胡清透少陽(yáng)半表之邪，從外而解為君；黃芩清泄少陽(yáng)半里之熱為臣；人參、甘草益氣扶正，半夏降逆和中為佐；生姜助半夏和胃，大棗助參、草益氣，姜、棗合用，又可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為使。諸藥合用，共奏和解少陽(yáng)之功。
《傷寒論》曰“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！薄吧訇?yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也。”小柴胡湯適應(yīng)癥包括“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”及“口苦，咽干，目?！钡劝Y。
一、小柴胡湯的藥理作用
（一）免疫作用
試驗(yàn)證明，小柴胡湯提取物可增強(qiáng)小鼠特異性體液免疫功能及非特異免疫功能。小柴胡湯具有增強(qiáng)免疫功能的作用，并對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激索引起的腎上腺皮質(zhì)功能低下及不全，能通過(guò)對(duì)垂體-腎上腺皮質(zhì)促進(jìn)起明顯改善作用。小柴胡湯在調(diào)控免疫反應(yīng)方面具有多種復(fù)雜的機(jī)理，其作用中以對(duì)免疫抑制狀態(tài)最為有效，但也能改善免疫亢進(jìn)模型。通過(guò)測(cè)定小柴胡湯不同劑量組與荷瘤模型組間紅細(xì)胞C3b花環(huán)結(jié)合率及紅細(xì)胞免疫復(fù)合物IC花環(huán)率來(lái)分析小柴胡湯在紅細(xì)胞免疫方面的作用。結(jié)果證實(shí)小柴胡湯有一定抑瘤作用，且與紅細(xì)胞免疫有關(guān)。
（二）抗炎作用
通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯對(duì)健康人皮膚白介素產(chǎn)生的誘導(dǎo)作用顯示，小柴胡湯能夠誘導(dǎo)細(xì)胞白介素產(chǎn)生，可以認(rèn)為這種作用是該方抗炎作用的基礎(chǔ)。經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯具有較強(qiáng)的抗炎作用，并有改善微循環(huán)，增強(qiáng)血流量，減輕炎癥反應(yīng)及毛細(xì)血管通透性的作用，能有效地治療變應(yīng)性鼻炎。
（三）抗肝纖維化作用
肝纖維化是慢性肝病向肝硬化發(fā)展的必經(jīng)階段，目前認(rèn)為，肝纖維化的形成過(guò)程主要取決于膠原的合成、沉積、降解、吸收的動(dòng)態(tài)平衡。當(dāng)膠原合成與沉積大于降解與吸收時(shí)，肝內(nèi)膠原纖維增加，就會(huì)逐漸形成肝纖維化。肝纖維化消退的特征是肝纖維化基質(zhì)的降解和正常肝組織的恢復(fù)，提示促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)各成分的降解是抗肝纖維化治療的重要途徑。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示小柴胡湯對(duì)大鼠肝纖維化有良好的干預(yù)作用，可延緩肝纖維化進(jìn)程。張琪等采用四氯化碳、花生油制備大鼠肝纖維化模型，并用不同劑量的小柴胡湯進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果表明小柴胡湯通過(guò)在肝纖維化早期下調(diào)金屬蛋白酶抑制因子TIMP-1 mRNA的表達(dá)而減輕大鼠肝纖維化的程度。
二、小柴胡湯的臨床應(yīng)用
近年來(lái)各種醫(yī)刊報(bào)道，該方的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，涉及到內(nèi)科、外科、婦科、兒科、五官科等各科，用以治療外感熱病、內(nèi)傷雜病及膠原系統(tǒng)疾病、醫(yī)源性疾病等，均取得了較好的療效。在臨床以小柴胡湯加減治療發(fā)熱、眩暈、脅痛、頸椎病、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、肝炎及肝炎后肝硬化、胸膜炎、附件炎、腎炎、亞健康狀態(tài)等效果良好?，F(xiàn)舉病例如下。
（一）口苦癥
患者，男，30歲，常感口苦，飲食無(wú)味，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦。以小柴胡湯原方予之，1劑見效，3劑后口苦消失。
按：口苦，是臨床上常見癥狀。常癥以口苦為主，無(wú)其他明顯不適，各種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查亦未見陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。因其以口苦為主癥，無(wú)證可辨，符合小柴胡湯的主癥之一，故用小柴胡湯治療收良好療效。
（二）長(zhǎng)期發(fā)熱
患者，女，32歲。發(fā)熱2個(gè)月，午后發(fā)熱，體溫在38～39℃。惡寒，發(fā)熱，入夜后逐漸熱降，乏力倦怠。胃脘悶脹不適，有時(shí)惡心，大便干，小便黃赤，肝功檢查正常。應(yīng)用多種抗生素?zé)o效。查舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)弦而數(shù)，辯證為表里不和，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。以和表里，清濕為治。方用小柴胡加梔子，加茵陳服藥8劑。病愈。
（三）眩暈
患者，女，42歲?；颊咭蚣沂录づ滑F(xiàn)頭痛眩暈，胸脅脹滿，口苦咽干欲嘔，、心煩多夢(mèng)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。辨證：肝陰不足，火動(dòng)風(fēng)升，上擾清空。治以平肝熄風(fēng)、滋陰清火，用小柴胡湯加減：柴胡15g，黃芩15g，生姜10g，白芍
20g，鉤藤15g，天麻15g，生地15g，甘草3g，代赭石15g，連服8劑而愈。
按：本例患者，肝陰不足，風(fēng)陽(yáng)偏旺，遇怒激動(dòng)傷肝，肝陽(yáng)上亢導(dǎo)致諸癥發(fā)作。方用柴胡疏肝解郁，黃芩清泄君相二火，白芍養(yǎng)陰柔肝，配生地滋陰養(yǎng)心且制生姜之燥，半夏、生姜、代赭石降逆止嘔解郁，鉤藤、天麻熄風(fēng)，甘草調(diào)和諸藥，共奏其效。
（四）周期性發(fā)熱
患者，女，46歲，患者常于午后發(fā)熱，體溫達(dá)38℃左右，持續(xù)發(fā)熱l小時(shí)，于服退熱藥或喝熱水后汗出而解，第2天或隔天又發(fā)熱，已達(dá)月余，經(jīng)查肥達(dá)氏反應(yīng)為陰性，血常規(guī)檢查未見異常。診斷為神經(jīng)性發(fā)熱證，試用小柴胡湯加味治療，處方：柴胡24g、黃芩l0g、半夏l0g，黨參l0g，青蒿15g，桑白皮l0g，地骨皮10g，甘草6g，水煎服，每天1劑，服3劑后，發(fā)熱未發(fā)作，又服6劑，病告痊愈。
按：臨床上?？梢姷揭恍o(wú)名發(fā)熱癥，定時(shí)或不定時(shí)發(fā)熱，呈周期性，查不出任何原因，故定為神經(jīng)性發(fā)熱，用西藥治療多不見療效，或熱退后又作，常小柴胡湯加減收佳效。
（五）慢性胃炎
患者，女，58歲，因干嘔納呆1個(gè)月就診。患者時(shí)時(shí)干嘔欲吐，腹脹納呆，頭暈乏力，舌質(zhì)紅苔白厚，脈弦。曾服多種中西藥物治療無(wú)效，縱觀脈證，屬少陽(yáng)證，處方：柴胡24g，黃芩10g，半夏l0g，黨參10g，枳殼6g，白術(shù)10g，茯苓15g，竹茹10g，焦三仙各l5 g，甘草6g。藥進(jìn)3劑，諸癥平復(fù)，納食增加，后予小柴胡顆粒，以善其后。
按：慢性胃炎，病程較長(zhǎng)，容易發(fā)作，臨床常見上腹痞滿、納呆咽干、嘔惡口苦等，與少陽(yáng)證侯相符，故選用小柴胡湯加減治療，療效可靠。
（六）脅痛
患者，男，于某日夜間飲酒后右上腹劇痛，疼痛放射至右肩背，嘔吐，次日到門診求治。痛苦病容，右上腹拒按，呼號(hào)不已，坐臥不寧，嘔吐出汗，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)，血壓120／70mmHg，莫菲氏征 (+)，血象：l8000／mm3 ，中性88％，B超示：急性膽囊炎。治宜：和解少陽(yáng)，疏肝利膽，通腑泄熱。方擬小柴胡湯加味：柴胡15g，黃芩12g，半夏10g，黨參10g，甘草6g，枳實(shí)12g，大黃10g，黃連3g，白芍12g，元胡12g，木香10g，郁金12g，芒硝10g。水煎服，3劑后患者下黑褐色水樣稀便，腹痛大減，但仍有陣發(fā)性輕微隱痛，腹腔微脹，脈弦滑，舌紅苔微黃，上方去芒硝，加茯苓12g，竹茹6g，丹參30g。水煎3劑，服后諸癥明顯好轉(zhuǎn)．繼服上方5劑，疾病告愈。隨訪半年未復(fù)發(fā)。
按：此患者表現(xiàn)為脅下、上腹脹痛，諸癥中肝氣瘀結(jié)是引發(fā)其余他癥之根本病機(jī)，治宜和解少陽(yáng)，疏肝利膽，通腑泄熱而病愈。
（七）頸椎病
患者，男，56歲，頭痛項(xiàng)強(qiáng)伴眩暈、惡心嘔吐。平臥眩暈減輕，動(dòng)則尤甚。查：體溫37.4℃、心肺正常，血壓130／85mmHg。頸椎X片顯示：C4～6椎體骨質(zhì)增生，C5椎間孔變小。診斷為：頸椎病。中醫(yī)辯證為少陽(yáng)兼太陽(yáng)證。冶宜和解少陽(yáng)，散表活血。處方：柴胡12 g，黃芩9g，黨參15g 炙甘草5g，生姜三片，大棗6枚，桂枝9g 川芎5g，葛根15g，日1劑，水煎服，1日3次。3劑后，眩暈減輕，原方再服3劑痊愈。
按：頸椎病急性發(fā)作期，每以風(fēng)邪為主，兼挾濕、寒、熱等邪氣痹阻肌肉經(jīng)絡(luò)，以致氣血運(yùn)行不暢。治療祛風(fēng)活絡(luò)為主，常選用羌活勝濕湯、大秦艽湯、活血舒筋湯、獨(dú)活寄生湯等方治療。本例頸椎病急性發(fā)作期患者，以眩暈、頭項(xiàng)強(qiáng)痛為主證，《傷寒論》第263條：“少陽(yáng)之為病，口苦咽干目眩也”。第101條：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！惫蚀藶樯訇?yáng)兼太陽(yáng)證，治宜和解少陽(yáng)，散表為主，佐以解肌活血。方中小柴胡湯和解少陽(yáng)，桂枝、葛根、川芎散太陽(yáng)風(fēng)邪，解肌活血。
（八）美尼埃病
患者，女，65歲，患者眩暈、嘔吐，如坐舟船之中，伴口苦耳鳴，不能進(jìn)食，舌紅苔白，脈弦滑。方用小柴胡湯加味：柴胡24g，半夏l0g，黃芩l0g，太子參l0g，枳殼l0g，竹茹10g，茯苓l5g，白術(shù)30g，澤瀉30g，焦三仙各l0g，甘草6g，水煎服，每天1劑。3劑后，眩暈未發(fā)作，又服數(shù)劑以資鞏固，隨訪數(shù)天，未見復(fù)發(fā)。
按：美尼埃病是臨床常見的引起眩暈的病癥之一。此病反復(fù)發(fā)作，患者頗為痛苦，用西藥治療雖可緩解一時(shí)，卻很難根除。因此病以眩暈、嘔吐為主癥，符合小柴胡湯證，故給予小柴胡湯治療而獲良效。
（九）泌尿系感染
患者，女，32歲?；颊吆疅嵬鶃?lái)，尿頻、尿急、尿痛、腰痛乏力，頭暈納差，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑，診為“熱淋”，屬太陽(yáng)少陽(yáng)合病之證，方用小柴胡湯加味，處方：柴胡24g、黃芩10g，半夏10g，太子參l0g，扁蓄l0g，瞿麥10g，竹葉10g，公英30g，甘草l0g，水煎服，每天1劑，服藥3劑，諸癥減輕，又服3劑，諸癥消失，化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)正常。
按：泌尿系感染屬中醫(yī)之淋證，臨床除膀胱刺激癥之外，還常見寒熱往來(lái)之證，故用小柴胡湯加清熱利濕之品常能取得良好療效。
（十）更年期綜合征
患者，女，52歲。近幾個(gè)月來(lái)月經(jīng)周期紊亂，量多少不定，胸悶善嘆息，言語(yǔ)嘮叨，有時(shí)默不理人，心煩失眠，急躁易怒，舌淡紅，苔薄黃。處方：柴胡20 g，淡黃芩12 g，半夏10 g，黨參15 g，生姜9 g，紅棗30 g，炒小麥30 g，茯神15 g，炒棗仁15 g。服藥1個(gè)月余癥狀改善。
按：更年期綜合征是由于婦女進(jìn)入更年期后，卵巢功能衰退，雌激素分泌減少及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂所致。臨床上可見心血管方面的癥狀，如血壓升高、心悸、胸悶等；也可見到情緒不穩(wěn)定，易激動(dòng)、緊張等精神神經(jīng)方面的癥狀；有的也可表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)等。對(duì)于中醫(yī)辨證屬于肝郁氣虛的更年期綜合征患者，用小柴胡湯加減治療療效較好。
（十一）咳嗽
患者，女，45歲?？人圆∈方?/span>20年，每冬季發(fā)作，發(fā)作時(shí)，晝輕夜重。不能入眠，痰多而稀，患者久病，用方無(wú)數(shù)，不見效果。用小柴胡加減。處方：柴胡9克，黃芩9克，半夏9克，黨參9克，五味子9克，甘草6克，生姜9克，大棗6枚，水煎服，服上一方，即能人睡，連服5劑，咳嗽好轉(zhuǎn)，連服數(shù)劑。病愈。
（十二）痛經(jīng)
患者，女，20歲。痛經(jīng)1年余，經(jīng)治小效或不效，以致每次月經(jīng)來(lái)潮時(shí)精神緊張，影響工作和學(xué)習(xí)，其疼痛亦隨之加重，并牽引乳房胸脅作脹，經(jīng)盡痛止。經(jīng)色暗紅，量多，質(zhì)稠有塊，煩燥易怒，泛惡欲嘔，口苦咽干，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。辨證為肝郁化火，氣滯血瘀。治以疏肝解郁、活血化瘀法。用小柴胡湯合失笑散加減：柴胡15g，黃芩15g，郁金15g，玄胡15g，赤芍15g，半夏12g，五靈脂10g，蒲黃15g，大棗10g，香附15g，甘草3g。連服3劑后，諸癥悉平。囑每次月經(jīng)將臨之時(shí)，服2劑，連服半年，且戒郁怒，消除緊張害怕心理。半年隨訪，痛經(jīng)未作。
按：本例患者，因痛經(jīng)久治不愈，精神緊張，肝郁不達(dá)，氣機(jī)郁滯，氣滯則血瘀，血瘀反增氣滯，互為因果。鑒此，方用柴胡、郁金、香附疏肝解郁，用玄胡、赤芍、蒲黃、五靈脂活血化瘀止痛，佐以黃芩清泄肝火，半夏、甘草、大棗、生姜益氣和中，全方緊扣氣滯血瘀之病機(jī)，在解決主要矛盾的同時(shí)，兼顧次要矛盾，收效霍然。
（十三）急性支氣管炎
患者，男性，咳嗽5天，曾用抗生素治療無(wú)效。癥見：咳甚，惡心欲吐，胸骨柄后疼痛，往來(lái)寒熱，體溫39℃，頭痛鼻塞，口苦咽干，咽喉腫痛，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮弦數(shù)。診斷為急性支氣管炎，中醫(yī)辨證屬邪熱犯肺，治宜清泄肺熱，方用小柴胡湯加減：柴胡24g，黃芩、半夏、黨參、枳殼、金銀花、連翹、麥冬、牡丹皮、梔子各15g，瓜蔞20g，杏仁、甘草各10g。每天1劑，水煎服。服5劑藥后痊愈。
按：急性支氣管炎，屬外感風(fēng)邪，侵犯于肺，肺失肅降，故咳嗽有痰；膽氣不降，胃氣上逆，故惡心欲吐。擬用小柴胡湯加枳殼、瓜蔞、麥冬以理氣寬胸，潤(rùn)肺化痰；加梔子、丹皮、金銀花、連翹以清熱解表，可取良效。
（十四）亞健康狀態(tài)
患者，女，21歲。平素性格內(nèi)向，沉默寡言，遇事多慮。1年前期末考試一門功課不及格，一直悶悶不樂。近幾個(gè)月來(lái)頭暈眼花，夜寐多夢(mèng)紛紜，全身疲乏無(wú)力，易汗，一碰到考試全身發(fā)冷，甚至?xí)炟省Ｔ脷w脾丸、補(bǔ)中益氣丸不效。查舌邊尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)。處方：柴胡24g，淡芩10g，姜半夏15g，黨參15g，炙甘草6 g，紅棗5枚，百合12g，生地20g，淮小麥30g，郁金10g。并配合心理療法，囑其調(diào)整生活方式，增強(qiáng)心理承受能力，解除長(zhǎng)期的緊張壓力。服藥2個(gè)月余，病癥基本緩解。
按：亞健康狀態(tài)是世界衛(wèi)生組織提出的一組臨床癥狀，患者自覺頭暈頭重、胸悶、心悸、汗出、乏力、四肢困倦、精神不佳、睡眠障礙、飲食改變等，以其中幾個(gè)癥狀組合出現(xiàn)較為常見。此狀態(tài)是在現(xiàn)代社會(huì)環(huán)境中產(chǎn)生的，與社會(huì)進(jìn)程的不斷快速、工作節(jié)奏加快、競(jìng)爭(zhēng)日益激烈、人文環(huán)境的變化等因素密切相關(guān)。亞健康狀態(tài)之癥候群，雖然表現(xiàn)出眾多的虛象，但肝郁不暢、氣機(jī)不利是發(fā)病之本。如《赤水玄珠》日：“有素虛之人。一旦事不如意，頭目眩暈，精神短少，筋痿氣急，有似虛證，先當(dāng)開郁順氣，其病自愈。”故對(duì)于此類患者，著眼于疏肝解郁，調(diào)整樞機(jī)，投以小柴胡湯，能達(dá)到較好的治療效果。
（十五）水腫
患者，女，45歲，農(nóng)民。有10年的乙肝病史，因勞累出現(xiàn)腹部脹滿，納差，嘔惡，口苦，四肢困倦，小便少．舌苔薄膩，脈弦，患者面色萎黃，精神倦怠，心肺陰性。腹部隆起，脾大，腹水量大，雙下肢浮腫。生化檢查示：總蛋白61 g／L，白蛋白31g／L，總膽紅素42 g／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶112U／L ，B超示“肝硬化腹水，脾大”。西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎，肝硬化腹水。中醫(yī)辨證：肝氣郁結(jié)，脾虛失運(yùn)。治宜舒肝健脾，兼治血利水，方用小柴胡湯加減：柴胡15g，半夏10g，黃芩10g，黨參10g，甘草10g，白術(shù)10g，茯苓10g，豬苓10g，澤瀉10g，桂枝10g，丹參30g，莪術(shù)10g，茵陳10g，炙鱉甲15g。5劑，水煎服，日1劑。5日后二診，腹水有所消退，小便量增多，仍時(shí)有嘔惡，口苦，口干，納差，舌脈同前。上方加梔子l0g，大黃(后下)6g。繼續(xù)l5劑再診，納食增加，精神好轉(zhuǎn)，腹脹之癥進(jìn)一步減退，黃癥消退，雙下肢浮腫減輕，上方去桂枝，黨參，加澤蘭15g，黃芪20g，調(diào)服1個(gè)月余，自覺癥狀基本消失，復(fù)查肝功：總膽紅素24μmol／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶52U／L，總蛋白69g／L，白蛋白35g／L，B超復(fù)查，腹水消失，后以舒肝健睥、活血軟堅(jiān)湯劑服用2個(gè)月后腹脹之癥完全消失，精神飲食正常，黃疸退盡，腹水癥(-)，肝功化驗(yàn)正常，隨訪1年，病情穩(wěn)定。
按：此例患者為慢性乙型肝炎，肝硬化腹水，其表現(xiàn)證候?yàn)樾敖Y(jié)少陽(yáng)，膀胱氣化不利，睥虛失運(yùn)，故以小柴胡湯為主方加軟堅(jiān)散結(jié)之鱉甲，活血化瘀之丹參，利濕退黃之茵陳，利水濕之桂枝、茯苓、豬苓而獲效
（十六）小柴胡湯加夏枯草方治夜半失眠
患者，女，34歲。平素經(jīng)前至行經(jīng)時(shí)，必有寒熱2～4d，每在經(jīng)前1周服用逍遙散3劑，連服3個(gè)周期遂除。近1年余多夢(mèng)頭昏漸至不寐。從本年3月迄今中西醫(yī)藥迭進(jìn)仍不寐，而目澀始終不已，來(lái)請(qǐng)余診。自述曾有經(jīng)期失眠通宵達(dá)旦3次，入夏至冬每夜12點(diǎn)后準(zhǔn)時(shí)即醒，不能復(fù)睡，詢知唇干、口苦、心煩意亂、胸脅不舒，脈弦滑，舌苔正常。病屬夜半失眠。此因子夜陽(yáng)氣初萌，適逢少陽(yáng)生發(fā)之時(shí)，樞轉(zhuǎn)失常而致，用小柴胡湯加味以調(diào)陰陽(yáng)。處方：柴胡、清夏、黃芩各l0g，生姜4片，大棗4枚，夏枯草9g，4劑，水煎服，日一劑，分2次服用，4日后復(fù)診，謂夜半至天明熟睡末醒，起床還有睡意，陰陽(yáng)已交。此方續(xù)投4劑，服法同前，后痊愈，隨防2月未見復(fù)發(fā)。
按：失眠一癥多由于勞累過(guò)度，陰虛內(nèi)熱，憂思郁結(jié)，血虛不能養(yǎng)心或火熾痰郁等原因而致。本癥見每天夜半子時(shí)醒來(lái)，不能復(fù)睡，心煩意亂浮想聯(lián)翩，病至年久，則漸覺目澀，唇干頭昏，一般常法已難治愈。辯天時(shí)之陰陽(yáng)交感與人體之悟寐理本一致，陰陽(yáng)相抱則寐，夜半子時(shí)，陽(yáng)氣開始萌發(fā)孳生，如少陽(yáng)升發(fā)與樞轉(zhuǎn)失其常度，則陰陽(yáng)不交，神不安其宅而夜半不眠。柴胡能疏郁結(jié)，半夏可化痰涎，二物感一陰一陽(yáng)之氣而生，善調(diào)陰陽(yáng)、黃芩內(nèi)除煩熱，夏枯草實(shí)補(bǔ)養(yǎng)厥陰血脈與半夏交通陰陽(yáng)二氣治不寐，黨參、甘草、生姜、大棗，益氣養(yǎng)正，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。藥癥對(duì)應(yīng)，失眠自愈。
（十七）小柴胡湯加龍骨牡蠣方治失眠膽怯低熱
患者，女，35歲。曾患心血管神經(jīng)官能癥，去年入冬夜長(zhǎng)夢(mèng)多，日間常感心煩、氣弱、膽祛、漸至觸事生懼，甚至于慍慍不可終日，需家人相伴，始常少恐，曾服舒肝寧心溫膽等方法不顯，試按精神抑郁癥治療也不顯效，反增疑怖，后經(jīng)他人介紹來(lái)我院。上述癥狀悉甚，診脈弦長(zhǎng)按之則弱，舌同常人，飲食，二便正常，綜合舌脈癥、證屬膽怯氣虛。處方：紅參(另煎兌服)、法半夏各l0g、甘草6g，柴胡、黃芩各8 生姜3片，大棗7枚，生龍骨先煎20g，生牡蠣先煎30g，5劑，水煎服1日一劑，5劑服完效不顯，患者內(nèi)心恐懼，料無(wú)治愈希望，診脈象已不軟弱，謂將見效，囑再服上方5劑，以使膽氣日壯，欲速則不達(dá)，10日后，患者已然心情曠達(dá)，膽氣不怯，而鎮(zhèn)定自若信心十足。
按：本方證膽虛氣怯用紅參大補(bǔ)，柴夏翰旋陰陽(yáng)，龍骨，牡蠣重可鎮(zhèn)怯，執(zhí)方多服，終獲成功。
（十八）帶下
患者，女，因喪夫而郁郁寡歡，兩肋脹痛，泛惡納差，繼而白帶量多，綿綿不斷，質(zhì)稠黏而有臭氣，小便黃，苔薄黃而膩，脈弦緩，病勢(shì)日增。辨證為肝郁不達(dá)，木不疏土，脾濕內(nèi)生，郁火化熱，濕熱下注，損及任帶而致。治以疏肝實(shí)脾、清熱利濕法，用柴胡15g，半夏12g，黃芩15g，郁金15g，蒼術(shù)15g，黃柏15g，茯苓15g，澤瀉15g，苡仁30g，白果15g，大棗10g，甘草13g。連服5劑后，白帶明顯減少，神起納香，泛惡消失，苔薄白膩，脈轉(zhuǎn)緩。說(shuō)明木已沖和調(diào)達(dá)，脾濕尚未盡除，予完帶湯加味，調(diào)治1周而安。
按：繆仲諄說(shuō)：“肝氣郁則脾受傷，脾傷則濕土之氣下陷，是脾津不守，不能輸為營(yíng)血，而下白滑之物，皆由肝木郁于地中使然?！笨梢妿乱徊?，主要責(zé)之肝脾失和，濕濁下注，任帶不固。故宗是說(shuō)，方用小柴胡湯疏肝解郁，使“風(fēng)木不閉塞于地中”，且能疏土，伍三妙散燥濕運(yùn)脾，且能泄熱，使脾實(shí)得運(yùn)，“地氣自升騰于天上”，自無(wú)帶下之患矣。
（十九）急性無(wú)黃疸型肝炎
患者為青年男性，惡心發(fā)熱2天后，繼以脅痛腹脹1個(gè)月就診。癥見：惡心嘔吐，不欲飲食，疲乏無(wú)力，小便短黃，苔薄黃，脈弦數(shù)；查肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶35U／L。診斷為急性無(wú)黃疸型肝炎，中醫(yī)辨證屬邪熱郁滯肝膽，治宜和解少陽(yáng)，清肝利膽，方用小柴胡湯加減。處方：柴胡15g，黃芩、半夏、黨參、茵陳、枳殼、牡丹皮、梔子各10g，甘草6g，水煎服，每天1劑。服藥3劑后，脅腹脹痛減輕，飲食增加，苔薄黃，脈弦數(shù)。繼服上方加大黃5g，又服12劑，諸癥消失，肝功能正常。
按：急性無(wú)黃疸型肝炎初起，有類似外感之證，應(yīng)注意鑒別。應(yīng)用小柴胡湯加白術(shù)、枳殼、茵陳、茯苓、梔子等藥治療急性肝炎，能取得明顯效果。
（二十）腎盂腎炎
患者，女，42歲，初診：高熱4天，往來(lái)寒熱，惡心嘔吐，嘔出胃內(nèi)容物，食欲不振，周身酸痛，小便短赤而灼痛，苔白滑，脈弦數(shù)，查：體溫39℃，表情淡漠，左脅脊角壓痛，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛，尿常規(guī)：WBC(++
)、RBC(+)、蛋白(+)。中醫(yī)辨證為：濕熱郁結(jié)少陽(yáng)。治以和解少陽(yáng)，清熱利水通淋，小柴胡湯加減。處方：柴胡15g，黃芩10g，半夏10g，生姜10g，大棗4枚，炙草6g，瞿麥10g，滑石15g，蒲公英10g，車前草20g，茯苓l2g，水煎服，日1劑，分3次服。3劑后，體溫正常，不嘔，效不更方，6劑續(xù)服。復(fù)查尿常規(guī)正常。再服3劑以鞏固療效。
按：急性腎盂腎炎屬中醫(yī)淋病范疇。治宜清熱利水通淋。臨床多用八正散治療。本例患者，寒熱往來(lái)，惡心嘔吐，小便不利為主證?！秱摗返?/span>95條：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不敢飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之?！贝死颊邽闈駸嵊艚Y(jié)少陽(yáng)，三焦阻滯，故令水道不利，以和解少陽(yáng)，清熱利水。方用小柴胡湯去人參以和解少陽(yáng)，去人參是因濕勢(shì)留戀，茯苓、瞿麥、滑石、蒲公英、車前草清熱解毒，利水通淋。
三、小柴胡湯的副作用
據(jù)日本報(bào)道，在1998-1999二年中，有50例肝癌肝硬變患者因服用小柴胡湯引起間質(zhì)性肺炎，其中體力下降8例患者死亡。1998年第49次日本東洋醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)小柴胡湯引起間質(zhì)性肺炎問題進(jìn)行了探討。在病例研究方面，左藤篤彥氏認(rèn)為小柴胡湯進(jìn)一步促進(jìn)了白介素-8（IL-8）產(chǎn)生，分解細(xì)胞外基質(zhì)，使肺纖維化發(fā)展而導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎，在已病情況下仍長(zhǎng)期服用小柴胡湯，會(huì)導(dǎo)致肺纖維化的細(xì)胞因子重新表達(dá)調(diào)控，使炎癥急性惡化，肺組織迅速纖維化而致死亡。因此，早期發(fā)現(xiàn)并停用小柴胡湯，同時(shí)給予類固醇就能使間質(zhì)性肺炎得到控制和治愈。
在藥理學(xué)研究方面，介紹了小柴胡湯引起間質(zhì)性肺炎的三種不同觀點(diǎn)：①是小柴胡湯毒性副作用和誤治的結(jié)果；②是一種變態(tài)反應(yīng)；③小柴胡湯與間質(zhì)性肺炎無(wú)因果關(guān)系。
有日本學(xué)著認(rèn)為盡管還沒有證據(jù)能證明小柴胡湯的副作用或毒性導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎，但高齡者和肝功能障礙者發(fā)病較多，提示可能由于患者的藥物代謝或解毒功能降低，使藥物在體內(nèi)蓄積而致發(fā)病；另外也應(yīng)考慮到誤治、半夏的炮制及黃芩成分代謝問題。在流行病學(xué)方面，統(tǒng)計(jì)表明服小柴胡湯者引起間質(zhì)性肺炎發(fā)病率為十萬(wàn)分之一，死亡率為百萬(wàn)分之一，證實(shí)小柴胡湯的安全性之高是西藥達(dá)不到的，而且還不能完全確定小柴胡湯與特發(fā)性肺炎發(fā)生的關(guān)系。與此相反，在此次會(huì)議上，有人則報(bào)道應(yīng)用小柴胡湯治療3例間質(zhì)性肺炎獲效，表明小柴胡湯對(duì)間質(zhì)性肺炎有治療作用。
國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)系統(tǒng)檢測(cè)不同配伍組方小柴胡湯的水煎液對(duì)人肝細(xì)胞的毒性，檢測(cè)出小柴胡湯的主要毒性藥材為黃芩，柴胡可增強(qiáng)黃芩的毒性，但半夏可降低黃芩的毒性。但方中導(dǎo)致肝細(xì)胞毒性的化學(xué)成分及其毒性機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。而且本實(shí)驗(yàn)僅為體外細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，不能推斷出體內(nèi)實(shí)驗(yàn)的情況，體內(nèi)實(shí)驗(yàn)有待進(jìn)一步開展。
四、結(jié)語(yǔ)
現(xiàn)代臨床上小柴胡湯的應(yīng)用已逐漸擴(kuò)大，不再局限于少陽(yáng)病，廣泛用于內(nèi)、外、婦、兒科疾病的診治，凡證但見氣郁、痰阻之病機(jī)，即可用此方加減靈活應(yīng)用，不必拘于某癥，上焦得通，津液得下，全身氣機(jī)運(yùn)行通暢，則疾病可愈。
小柴胡湯由柴胡、黃芪、半夏、人參、甘草、大棗、生姜七味中藥組成。用柴胡湯透少陽(yáng)之熱，解少陽(yáng)之氣郁。據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》載，“柴胡治腸胃中結(jié)氣，飲食積聚”。說(shuō)明柴胡可促進(jìn)六腑的新陳代謝，有消食化積的作用?？傊〔窈鷾R床應(yīng)用廣泛，方書多以和解劑論述?！秱s病論》，仲景組方用量用意，認(rèn)為小柴胡湯應(yīng)以解熱劑為主。臨床應(yīng)用時(shí)，據(jù)病情變化而加減變化。若胸中煩而不嘔，去人參之甘補(bǔ)，半夏之辛溫，加瓜蔞實(shí)清熱除煩；若渴，去半夏之燥，加瓜萎根，人參，甘苦涼潤(rùn)，清熱益氣，生津止渴；若腹中痛，去黃芩之苦寒傷中，加芍藥制肝益脾，緩急止痛；若脅下痞硬，去大棗之壅補(bǔ)，加牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)；若心下悸，小便不利，去黃芩之苦寒，加茯苓淡滲以利水；若不渴，身有微熱，去人參之壅補(bǔ)，加桂枝以解外；若咳者，去人參，大棗之甘溫壅滯，生姜之辛散，加五味子，干姜溫肺止咳。臨床應(yīng)用于以下幾個(gè)方面：治產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅(jiān)，但頭汗出等癥；治陽(yáng)毒傷寒，四肢壯熱，心膈煩躁，嘔吐不定，以本方加減；治療肝膽疾病，急慢性肝炎，急慢性膽囊炎以及脅痛，吐酸不食；治療普通感冒及流感，支氣管炎肺炎等；治腎小球腎炎，腎盂炎，月經(jīng)適來(lái)適斷，以小柴胡湯加入丹皮、桃仁、生地、赤芍、紅花、延胡等活血化瘀之品。綜上所述，小柴胡湯廣泛應(yīng)用于臨床不僅是治療外感的常用方，也是治療內(nèi)傷雜病的重要方。
