龍華醫(yī)院感染科主任張瑋教授，先后師從于著名肝病專家王育群教授、全國名老中醫(yī)嚴世蕓教授和凌昌全教授，臨床上擅長中醫(yī)辨證為主、中西醫(yī)結(jié)合治療急慢性病毒性肝炎、肝硬化、自身免疫性肝病、脂肪肝等肝病。她倡導(dǎo)“四位一體”（藥物、心理、飲食、運動）調(diào)治肝病。

張瑋表示，脂肪肝患者飲食要清淡。

張瑋

1965年出生，主任醫(yī)師、教授、醫(yī)學(xué)博士、浦東新區(qū)名中醫(yī)、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院感染科主任。

2015年12月29日，在市委宣傳部、市文明辦、市衛(wèi)生計生委舉辦“我心中的白衣天使——市民為五‘十佳’頒獎”活動上，龍華醫(yī)院感染科主任張瑋教授榮獲“上海市十佳公共衛(wèi)生工作者”稱號。這一獎項歷時7個月，通過基層推選、市民投票、專家評審等環(huán)節(jié)最終產(chǎn)生，代表了百姓的“口碑”。

張瑋教授，先后師從于著名肝病專家王育群教授、全國名老中醫(yī)嚴世蕓教授和凌昌全教授，臨床上擅長中醫(yī)辨證為主、中西醫(yī)結(jié)合治療急慢性病毒性肝炎、肝硬化、自身免疫性肝病、脂肪肝等肝病。她在總結(jié)王育群教授“瘀血說”理論基礎(chǔ)之上建立和發(fā)展了活血化瘀治療肝病的學(xué)術(shù)體系，特別是提出肝氣虛而致肝血瘀，在“補虛化瘀”治療肝病方面獨有建樹。倡導(dǎo)“四位一體”（藥物、心理、飲食、運動）治療肝病的綜合療法，同時對內(nèi)科常見病以及疑難雜病的中醫(yī)治療亦頗有心得。

“為醫(yī)之道，關(guān)乎性命，不敢懈怠，以達極致。”這是張瑋的人生格言。她說，“感染性疾病，市民都會恐慌，患者還會受到歧視，但醫(yī)生在沒有硝煙的戰(zhàn)場上，正氣存之，邪不可干，無所畏懼?！?/P>

脂肪肝不可小覷

中國歷來都是肝炎大國。以前中國的肝炎主要以乙肝為主，自從1993年開始打乙肝疫苗以來，乙肝的發(fā)病率明顯下降，全國乙肝病毒表面抗原攜帶率平均約7.18%,。近20年來，隨著人們生活水平的不斷提高以及飲食結(jié)構(gòu)的變化，發(fā)生脂肪肝的人有逐年增多的趨勢，而且發(fā)病人群日趨年輕化。在所有肝炎類型中，脂肪肝位居第二，占15%～30%。

雖然脂肪肝的發(fā)病率逐年上升，但是七成以上市民對脂肪肝的危害認知不足。許多人明知自己患有脂肪肝，但因沒有任何不適，所以仍舊胡吃海喝，毫無顧忌。這一點尤其讓張瑋感到憂慮。她說，“其實，脂肪肝可以分為單純性脂肪肝和酒精性脂肪肝，是埋藏在身體里的‘隱性炸彈’。如果把代謝綜合征比作一棵樹，那么單純性脂肪肝就是這棵樹上的一個枝干。它可合并高血壓、高血糖、高血脂等代謝紊亂的發(fā)生，25％的患者經(jīng)過20到40年還會發(fā)展成肝硬化，少數(shù)患者甚至發(fā)展至肝癌而危及生命。脂肪肝還使腸癌的發(fā)病率上升，對于酒精性脂肪肝患者，國外報道有20%～30%最終會發(fā)展為腫瘤?！?/P>

張瑋說，正常人肝組織中含有少量的脂肪，其重量約為肝重量的4%～5%。如果肝內(nèi)脂肪堆積過多，超過肝重量的10%甚至15%時，就被稱為脂肪肝。人的脂肪肝則是自己的不良生活習(xí)慣造成的，多發(fā)于肥胖者、過量飲酒者、高脂飲食者、少動者、慢性肝病患者及中老年內(nèi)分泌患者。

據(jù)統(tǒng)計，目前我國每10個人中就有一個患有脂肪肝。而在一些特定人群中患病率就更高，例如在肥胖者中的發(fā)病率為約50%，在嗜酒人群中的發(fā)病率則達到60%～70%。另外，在糖尿病患者中，脂肪肝的發(fā)病率高達約50%。

肝臟是人體最大的化工廠，承擔著消化、解毒、分泌等重要功能，我們一日三餐吃進去的營養(yǎng)物質(zhì)都必須依靠肝臟進行加工，才能提供人體生命活動的需要。除了物質(zhì)代謝外，肝臟還是人體內(nèi)最大的物質(zhì)代謝的器官，體內(nèi)產(chǎn)生的毒物、廢物，吃進去的毒物、有損肝臟的藥物等也必須依靠肝臟解毒。

這些有害物質(zhì)不僅僅使肝臟解毒功能受損，別的臟器細胞也會加快老化，使體內(nèi)毒素在血液中含量大大增加，這種大分子毒性物質(zhì)會使血液黏稠，血流緩慢，導(dǎo)致其他臟器的功能改變。

因此，而脂肪肝的危害性不僅局限于肝臟，還會引起其他代謝紊亂導(dǎo)致代謝綜合征和心腦血管疾病的發(fā)生。有統(tǒng)計顯示，脂肪肝、酒精肝可使50歲以上患者壽命縮短4年，使50歲以下者壽命縮短10年。

作為上海中醫(yī)優(yōu)勢?？?，龍華醫(yī)院的感染科在脂肪肝、肝硬化、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、藥物性肝炎等疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療方面很有特色，每年門診量6萬人次，其中40%都是慕名而來的外地患者。作為學(xué)科帶頭人，張瑋對于中西醫(yī)結(jié)合治療肝病有著豐富經(jīng)驗。她運用中醫(yī)“治未病”理論防控感染病，接診傳染性肝炎患者25萬人次。

她說：“中藥在乙肝中的治療優(yōu)勢在于，對于抗病毒治療不理想的，聯(lián)合中藥治療，可以起到減毒增效的作用，可以明顯延緩疾病進展，改善臨床癥狀，提高患者免疫力，提高生活質(zhì)量。中西藥聯(lián)合治療，使乙肝e抗原血清轉(zhuǎn)換提高5%，75%患者延緩了肝硬化進程，降低了腫瘤發(fā)生率。”

活血化瘀治肝病

中藥治療肝病，不同流派的治法也是各有千秋。張瑋的老師上海市名中醫(yī)王育群教授集數(shù)十年臨床經(jīng)驗，提出“瘀血貫穿肝病發(fā)展的始終”這一病機理論。也就是說，“瘀血既是一種病理產(chǎn)物，同時又是一種致病因素”。在這一理論基礎(chǔ)上，張瑋跟師學(xué)習(xí)中，總結(jié)出清熱、疏肝、軟堅、利水、養(yǎng)肝、補腎、滋陰、益氣等“活血化瘀八法”，主張以活血化瘀法為主，兼施他法，形成了一套獨特的治療肝病理論體系。

通過20余年的臨床反復(fù)系統(tǒng)的驗證，“活血化瘀八法”在肝病的急性期、慢性期、肝硬化期等不同階段,以及在病毒性肝炎、自身免疫性肝病、膽汁淤積性肝硬化、代謝性肝病等不同肝病上靈活運用，取得了良好的臨床療效。大量的臨床和實驗研究及對肝血瘀證的客觀化研究驗證該學(xué)術(shù)思想的科學(xué)性和可行性。

在傳承前人成就基礎(chǔ)上，張瑋并未固步自封，而是將老師的經(jīng)驗進一步升華提高。在長期的臨床實踐中，結(jié)合跟隨嚴世蕓教授學(xué)習(xí)，深切體會他關(guān)于“和”的學(xué)術(shù)理念，在她運用“活血化瘀法”治療肝病中發(fā)現(xiàn)“虛可致瘀”，特別是在自身免疫性肝炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化的診治過程中，發(fā)現(xiàn)其病機關(guān)鍵為肝“體”虧損而致肝氣虛，肝“用”不足而致瘀血，導(dǎo)致“氣虛血瘀”。于是，她創(chuàng)造性地提出“補虛化瘀法”治療自身免疫性肝炎及膽汁淤積性肝硬化，確立了“剿扶同用”的治療原則，取得了良好療效，并運用于病毒性肝炎和代謝性肝病，同樣取得滿意的臨床療效，進一步完善和發(fā)展了中醫(yī)活血化瘀治則的理論體系。為了證實這一理論體系有效性，張瑋還帶領(lǐng)團隊利用現(xiàn)代相關(guān)生物技術(shù)對“肝血瘀證”系統(tǒng)地進行了客觀化研究，為活血化瘀治療肝病學(xué)術(shù)體系提供了循證依據(jù)。

在祛病的同時，張瑋非常關(guān)注慢性乙肝病人的生存質(zhì)量。她說，“慢性乙肝是嚴重危害人類健康的慢性傳染病，由于病毒感染呈慢性持續(xù)性，缺乏特效根治方法，需長期治療；感染途徑隱匿，不易早期發(fā)現(xiàn)，難以早期診斷和治療；具有傳染性。同時，大眾對于慢性乙肝存在許多認識誤區(qū)，如片面追求病毒指標陰轉(zhuǎn)，不重視定期隨訪檢查，漠視疾病，放棄治療，甚至喪失生活信心。臨床不適癥狀如脅痛、乏力等反復(fù)出現(xiàn)，故患者承受了巨大的心理和經(jīng)濟壓力，生存質(zhì)量明顯降低。因此，對慢乙肝患者進行生存質(zhì)量研究具有重要意義?！?/P>

于是，張瑋帶領(lǐng)團隊制定“中醫(yī)慢性乙肝生存質(zhì)量量表”，填補了該領(lǐng)域的空白。這一研究系統(tǒng)全面評價慢性乙肝患者生存質(zhì)量以及與中醫(yī)證型的關(guān)系，從軀體功能、機體功能、腹部癥狀、全身癥狀、活動能力，以及情緒（焦慮、抑郁）、性生活等不同的維度，對藥物治療后乙肝病人的生存質(zhì)量進行評價。

量表基于“四時五臟陰陽”的整體觀，構(gòu)建了四維理論模型：肝經(jīng)（反映本臟病變）、肝絡(luò)（反映與肝相表里，絡(luò)屬的五行相關(guān)臟腑的情況）、情志（反映情感變化為主的心理過程）和部候領(lǐng)域（反映患者同自然、社會之間的聯(lián)系）。臨床收集慢性乙肝患者400例，對初始量表進行條目篩選，最終形成72條測試版量表。該研究為探尋中醫(yī)臨床診治改善慢乙肝患者的生存質(zhì)量的療效提供了有力證據(jù)，完善慢性乙肝中醫(yī)臨床療效評價體系。

四位一體調(diào)治肝炎

俗話說，“三分病，七分養(yǎng)”。肝炎患者如何調(diào)治也是患者和家屬普遍關(guān)心的一個問題。張瑋認為，肝炎患者的調(diào)治四位一體，缺一不可。其中包括了藥物治療、飲食調(diào)養(yǎng)、心理調(diào)護、運動保健四個必不可少的環(huán)節(jié)。

藥物治療是疾病康復(fù)的最主要手段。張瑋強調(diào)，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。由于肝炎患者病情比較遷延，特別是慢性肝炎、肝硬化患者在疾病發(fā)展的過程中病情時有反復(fù)，出現(xiàn)了“病急亂投醫(yī)”的現(xiàn)象，輕信廣告、盲目用藥，給疾病的治療帶來了一定的困難。

每個藥物都有一定的適應(yīng)證，用藥得當則病退，反之花了錢反而延誤、加重了病情。就拿乙型慢性病毒性肝炎患者來說，抗病毒治療（干擾素、核苷類藥物）是解決問題的關(guān)鍵，掌握用藥的適應(yīng)證，可以更好地發(fā)揮藥物的療效。反之正作用沒有體現(xiàn)出來，副作用則已出現(xiàn)。療程不足、劑量不足、擅自停藥都會影響治療的效果，甚至造成不可挽回的后果。中藥也是如此，必須個體化治療辨證辨病相結(jié)合，反之陰差陽錯不合理辨證和辨病，則如食毒藥。

其次，合理的飲食是肝炎患者康復(fù)的重要保證。急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎的急性發(fā)作期，肝細胞充血水腫，負擔很重，這時就要求肝炎患者以清淡飲食為主，但不是說不吃葷菜，總的原則是高蛋白、低脂肪、適量糖類。

所謂的高蛋白，指的是優(yōu)質(zhì)蛋白，以動物蛋白為主：魚、精肉、牛奶（脫脂）、雞蛋清、兔肉、鴿子、鴨子等，每天的攝入量占總食物量的15%～20%。但必須忌食羊肉、狗肉等熱性食物。對于合并血脂高、血糖高、腎功能障礙的患者還需按照醫(yī)囑做相應(yīng)的調(diào)整和進一步的飲食控制。

對于肝硬化患者來說，肝功能異常者在遵循以上原則的同時要吃軟食，少食多餐，有腹水的患者要控制鈉鹽的攝入，并隨時根據(jù)電解質(zhì)的情況調(diào)整飲食。穩(wěn)定期肝硬化可適當增加蛋白質(zhì)的攝入量。肝炎患者還要增加維生素的攝入量，保護修復(fù)肝細胞，也就是多食蔬菜（胡蘿卜、西紅柿、黃瓜）和適量的水果，對脂肪肝的患者還可改善體內(nèi)脂肪代謝。

有研究表明人在情緒低落的時候，免疫功能處于低下的狀態(tài)，不利于疾病的恢復(fù)。肝炎患者特別是慢性肝炎、肝硬化患者由于病情時有反復(fù)，遷延不愈，對疾病產(chǎn)生了恐懼的心理，有的患者出現(xiàn)了厭世的情緒，或表現(xiàn)為煩躁不安、不能入寐等神經(jīng)官能癥的癥狀，也有患者進一步發(fā)展成為抑郁癥。

因為是傳染病，患者心理上的壓力比較大，所以得了肝病以后特別是慢性病毒性肝炎患者，要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，擺正心態(tài)，不要自卑，以良好的精神狀態(tài)與疾病作斗爭。

對于脂肪肝患者來講情緒也很重要，如今生活節(jié)奏快，壓力大不良情緒會影響正常代謝或拿暴飲暴食緩解壓力都會導(dǎo)致脂肪肝的發(fā)生。

在肝功能正常，排除有嚴重疾病的前提條件下，適量運動對疾病的恢復(fù)有良好的作用，但必須控制活動的量，不要急于求成，按照自己的體質(zhì)、原先的運動量，循序漸進，在定期檢查監(jiān)控的基礎(chǔ)上制訂合理的鍛煉方案，增強體質(zhì)，抗病外出，脂肪肝患者可以通過鍛煉消耗體內(nèi)脂肪，增加自信性。保健上適量補充維生素是必需的。

在肝功能尚未穩(wěn)定時，不要急于進補，原則上肝功能穩(wěn)定半年以上方可進補。陰虛的患者可以服用西洋參、冬蟲夏草、楓斗之類。氣虛患者可以服用白參、黃芪等。另可選用靈芝調(diào)節(jié)免疫功能。

總之，肝炎的調(diào)治，藥物、心理、飲食、運動合理調(diào)節(jié)治療將有助于肝炎患者的康復(fù)，提高生存質(zhì)量。

如何逆轉(zhuǎn)脂肪肝？

身體周刊：脂肪肝病人該如何調(diào)理飲食？

張瑋：脂肪肝分為酒精性和非酒精性兩大類，酒精性脂肪肝的主要元兇就是酒，得了酒精性脂肪肝要少喝酒，發(fā)生酒精性脂肪性肝炎則必須戒酒，非酒精性脂肪則和不合理飲食密切相關(guān)，往往與肥胖有關(guān)，減肥是消除脂肪肝的重要手段。

飲食要清淡，木耳或者云耳都是不錯的。平時應(yīng)該葷素搭配。每天所攝入的總能量應(yīng)該控制在每日每公斤標準體重20-25千卡左右，不宜吃得太飽和太油膩，避免脂肪過多合成。

同時可適當多選用低脂牛奶、雞蛋清、有鱗的魚類和蝦類等高蛋白低脂肪的食物，促進肝細胞復(fù)原和再生。動物內(nèi)臟、蛋黃、蟹黃、魷魚、沙丁魚等沒有魚鱗的含膽固醇高的食物必須限制食用。

還應(yīng)適當控制碳水化合物的攝入。脂肪肝患者平時飲食注意清淡，注意維生素的攝入，多吃新鮮蔬菜、瓜果和富含纖維素的食物，同時限制熱量的攝入。

還有，適當增加運動，促進體內(nèi)脂肪消耗，但運動還需根據(jù)個體差異和有無基礎(chǔ)疾病而制定不同方案。無基礎(chǔ)疾病的人可以選擇每周快走5天，每天45分鐘，最好心率達到120次，維持5-10分鐘，才能達到減肥效果。

仰臥起坐或健身器械鍛煉，有氧運動和無氧運動相結(jié)合是很有益的。最后，如果出現(xiàn)肝功能損害的，要輔助藥物治療，脂肪肝聽之任之危害很大，但脂肪肝并不可怕，它是一種可逆性疾病，早期發(fā)現(xiàn)積極干預(yù)，可以痊愈，且不留后遺癥。

身體周刊：脂肪肝有沒有什么早期表現(xiàn)，市民怎樣預(yù)防脂肪肝？

張瑋：輕度脂肪肝時很多患者癥狀很輕微，患者大多能吃能喝，面色紅潤，精神狀態(tài)也沒有明顯的不適。只有在體檢B超時可以發(fā)現(xiàn)，但也有部分病人可在脂肪肝早期較易出現(xiàn)乏力、腹脹的臨床癥狀，所以要做好定期體檢。

有脂肪肝的人出現(xiàn)食欲不振、乏力、厭油、腹脹等癥狀時，特別是在暴飲暴食和大量飲酒以后出現(xiàn)惡心、厭油膩，在排除感冒、胃炎以及其他誘發(fā)因素的情況下，應(yīng)排除脂肪性肝炎的可能，因為脂肪性肝炎會導(dǎo)致肝細胞損傷，引起肝臟腫大，肝被膜過度伸張，從而刺激肝被膜感覺神經(jīng)，可出現(xiàn)肝區(qū)不適、疼痛或右上腹隱痛的癥狀。

不過，以上這些癥狀與慢性肝炎的癥狀類似，因此單從癥狀上判斷脂肪肝的輕重是不夠準確的，一定要結(jié)合腹部B超、肝臟瞬時彈性超聲（Fibroscan）以及血生化的化驗結(jié)果綜合判斷。

只要是檢查出來患有脂肪肝，無論輕重，都應(yīng)該及時去醫(yī)院診治。雖然不一定要藥物治療，但必須進行代謝綜合征和心腦血管疾病的風(fēng)險評估。如有肝功能異常還需排除其他可能引起肝功能異常的原因，因為脂肪肝是排他性診斷，很多肝臟疾病可以合并脂肪肝，如果放任病情不管，脂肪肝會進一步改變肝臟結(jié)構(gòu)，最終會導(dǎo)致肝硬化的發(fā)生。

身體周刊：原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC，原發(fā)性膽汁性膽管炎）一定是肝硬化嗎？會傳染嗎？

張瑋：原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種自身免疫性肝病，好發(fā)于更年期婦女。原發(fā)性膽汁性肝硬化患者會出現(xiàn)乏力、面部長斑、皮膚瘙癢等癥狀，有的患者甚至沒有任何癥狀只是體檢時發(fā)現(xiàn)肝功能中除谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）外，堿性磷酸酶（AKP）和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）升高進一步就診才被診斷，部分患者只是皮膚瘙癢沒有檢測肝功能而長期在皮膚科就診延誤了治療。

原發(fā)性膽汁性肝硬化患病率約22/10萬，可以選擇檢測抗線粒體抗體M2等相關(guān)檢查來明確診斷。所以說，早期診斷該疾病是不一定發(fā)生肝硬化的，只是由于當時檢測手段不完善，75%的患者查出該疾病的時候就已經(jīng)肝硬化了，而有這個稱謂，目前已經(jīng)更名為原發(fā)性膽汁性膽管炎。

隨著檢測水平的提高，通過早期篩查、早期診斷、早期治療，可以預(yù)防其肝硬化的發(fā)生，同時這個疾病不具有傳染性。我們承擔了國家自然科學(xué)基金，正從事該疾病的研究，采用補虛化瘀的中藥治療該疾病取得了良好的臨床療效。

醫(yī)患溝通的技巧

和藹可親的笑容，溫柔的話語，這是張瑋醫(yī)生給人的第一印象。而柔弱的外表下，藏著一個倔強的靈魂。已經(jīng)過了不惑之年，對于很多人來說，也許人生已經(jīng)進入一個收獲的季節(jié)。而對張瑋來說，對醫(yī)學(xué)的追求是永無止境的，在50歲獲得博士學(xué)位，并入選中醫(yī)領(lǐng)軍人才項目。

作為一名感染科醫(yī)生，三十年來，張瑋一直待命在公共衛(wèi)生的戰(zhàn)場。經(jīng)歷數(shù)年高強度的工作，在H7N9警戒狀態(tài)，進入發(fā)熱門診和病房高危地帶，戰(zhàn)斗在無硝煙的戰(zhàn)場上。

在臨床工作中，張瑋不放過任何一個細節(jié)，往往從一個小指標中就能發(fā)現(xiàn)早期疾病的隱患。她說，“一次在脂肪肝臨床試驗研究中的常規(guī)篩查中，我發(fā)現(xiàn)一個病人的白細胞總數(shù)很高，于是進一步檢查，確診為類白血病，病人立即去血液科治療，至今生存很好。還有一個肝硬化的女病人，一直在我這里看病治療，從肝臟失代償期到目前已經(jīng)存活七年。長期的接觸中，患者對我很信任和依賴，有一次她來看病把丈夫體檢報告讓我?guī)兔纯?，我發(fā)現(xiàn)前列腺上有一個鈣化點，讓他做了前列腺腫瘤指標，后來到其他醫(yī)院確診為前列腺癌合并腎癌。后來手術(shù)后還在我這里吃中藥?！?/P>

“一個優(yōu)秀的醫(yī)生，先要有一顆仁慈之心。感染科大部分都是慢性病人，都有不同程度的心理問題，所以與患者的溝通技巧特別重要，要像朋友一樣相處，我寧愿自己累一點，也要做到有問必答。”

張瑋認為，彼此信任的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療工作的前提，而融洽和諧的醫(yī)患關(guān)系是對患者的一種心理支持。所以，醫(yī)生要學(xué)會適當?shù)貙⑿睦韺W(xué)內(nèi)容滲透到醫(yī)療活動中，以適應(yīng)新的現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式。

“首先，醫(yī)生必須要了解患者就醫(yī)的心理特點，一般來說都存在求醫(yī)心切、高度的自我中心、明顯的情感反應(yīng)。醫(yī)生必須將心比心，設(shè)身處地的為病人著想。其次注意言語溝通和非言語溝通的相結(jié)合?！?/P>

張瑋表示，信息的總效果=7%的語詞+38%的音調(diào)+55%的面部表情。很多醫(yī)生可能重視于問診，而忽略了手勢、體態(tài)、面部表情、目光接觸的等“體態(tài)語言”。醫(yī)生和病人的言語溝通中，要有傾聽的技巧、詢問的技巧，判斷病人想知道什么，告知病人真實病情，哪怕是壞消息，將會增進患者對醫(yī)生的信任，而這種信任則是醫(yī)患關(guān)系最根本的基礎(chǔ)。