作者：林泉

來源： 醫(yī)學(xué)界心血管頻道

臨床上，心力衰竭與心律失?？苫橐蚬?，相互共存，心衰可并發(fā)各種心律失常，房性或室性心律失常都很常見；心律失常又可誘發(fā)心衰、加重病情并影響預(yù)后。因此，當(dāng)遇到心力衰竭合并心律失常的患者時(shí)，要注意綜合考慮，藥物、導(dǎo)管消融、ICD\CRTD等治療心律失常的手段是否會(huì)導(dǎo)致心功能進(jìn)一步惡化，治療心功能不全所使用的藥物、CRT等手段又是否會(huì)導(dǎo)致心律失常的加重或增多。

抗心律失常，曾經(jīng)的愿望太美好？

臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)心肌梗死后心功能不全的患者中，頻發(fā)室性早搏和短陣室速明顯增多的患者死亡的發(fā)生率明顯高于無心律失常的患者，因此，經(jīng)典的CAST試驗(yàn)（心律失常抑制試驗(yàn)）使用I類的抗心律失常藥物來減少心律失常，以期減少患者的死亡率，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)這反而增加了患者的死亡率。不過，這也提醒我們治療時(shí)要針對原發(fā)疾病，針對有預(yù)后意義的心律失常進(jìn)行治療，同時(shí)不能使用惡化疾病本身的藥物和手段 。

如果心力衰竭是心律失常的結(jié)果，也就是我們俗稱的心動(dòng)過速心肌病，這種情況下針對心律失常的治療可以逆轉(zhuǎn)心力衰竭，使心臟恢復(fù)正常，稱為可治愈的心力衰竭。此外，我們要排除在治療心力衰竭的過程中使用的藥物所導(dǎo)致的心律失常，如洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂等。

心力衰竭合并室性心律失常，如何治療？

1.心力衰竭伴室性早搏/非持續(xù)性室速

室性早搏/非持續(xù)性室速如果與病人的心功能沒有因果關(guān)系，只是伴隨癥狀，我們則根據(jù)病人的癥狀決定是否在使用β受體阻滯劑基礎(chǔ)上加用其他抗心律失常藥物或手段，這么做的目的不是為了減少早搏，而是為了減少猝死和緩解癥狀。

2.持續(xù)性室速

對于持續(xù)性室速，不能單純使用β受體阻滯劑，而要使用抗心律失常藥物（胺碘酮）及必要的器械治療，如心臟再同步化并植入心臟復(fù)律除顫器(CRTD)或埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)，有條件的情況下聯(lián)合導(dǎo)管射頻消融，延長CRTD或ICD的使用時(shí)間。

3.室顫

對于心力衰竭合并室顫的患者，如果糾正發(fā)現(xiàn)沒有其它可逆的因素（如電解質(zhì)紊亂）時(shí)，一定要選擇植入CRTD或ICD進(jìn)行治療。

4.良性室性早搏

對于良性室性早搏，一般無需治療或僅用β受體阻滯劑來緩解患者癥狀。 對于個(gè)別頻發(fā)室早的患者（早搏數(shù)>20%或>10000~20000次/24h），這些早搏可能會(huì)導(dǎo)致左室功能障礙 、擴(kuò)張性心肌病或特發(fā)性室顫，選擇消融室早可逆轉(zhuǎn)擴(kuò)張性心肌病及左室功能 ，甚至消除和減少室顫及室速的發(fā)生。

心力衰竭合并心房顫動(dòng)，如何治療？

1.頻率控制vs節(jié)律控制

房顫的藥物治療方面，心率控制與節(jié)律控制一直是爭論的焦點(diǎn)，2001-2006年的大規(guī)模的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，無論其有無心力衰竭，兩種方法在心血管死亡以及腦卒中方面無差別 。但值得注意的是，試驗(yàn)中，在使用藥物控制節(jié)律時(shí)，僅有37%的患者維持了竇律，其試驗(yàn)結(jié)果可能會(huì)因此而存在偏差。在藥物選用方面，SPAF研究發(fā)現(xiàn)心衰合并房顫無室速患者，使用I類抗心律失常藥物使死亡率增高，III類藥物是節(jié)律控制的首選藥物，III/IV或不穩(wěn)定的II級(jí)心衰患者首選可達(dá)龍外，其余首選決奈達(dá)隆 。

2.導(dǎo)管消融

2006-2008年導(dǎo)管技術(shù)日趨成熟，導(dǎo)管消融組一年竇性維持率78%，左室內(nèi)徑縮小7-9mm，72%的患者EF恢復(fù)到正常范圍，提高21%，PABA-CHF比較肺靜脈消融與房室結(jié)消融植入起搏器相比，79%維持竇律，心功能及其他參數(shù)優(yōu)于后者 。因此，導(dǎo)管消融技術(shù)可作為心力衰竭合并心房顫動(dòng)患者的首選治療方法。

3.抗凝治療

心力衰竭是心房顫動(dòng)最強(qiáng)的預(yù)測因子，約22%的心衰患者、25%舒張功能不全患者合并心房顫動(dòng)，與年齡、非缺血性心肌病、NYHA分級(jí)相關(guān)，50% 心功能IV級(jí)患者會(huì)合并心房顫動(dòng)，此外，心力衰竭合并心房顫動(dòng)會(huì)使患者血流動(dòng)力學(xué)惡化，使病人的血栓發(fā)生率明顯增加，因此，除了抗心律失常的治療，還要密切注意進(jìn)行抗凝治療。

心力衰竭合并緩慢性心律失常，如何治療？

糾正緩慢性心律失常時(shí)要考慮所采取的措施盡可能不惡化心功能 ，起搏治療是永久性緩解緩慢性心律失常的措施，在起搏部位及起搏方式的選擇 方面，強(qiáng)調(diào)以心房為基礎(chǔ)的生理性起搏，盡可能保留心房功能 ；對于QRS波增寬符合CRT（三腔起搏器）指證者，盡可能選擇CRT 治療；對于QRS波正常的患者，盡量選擇流出道以及His（希氏術(shù)）旁起搏，盡可能減少不必要的右室心尖部起搏 。

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