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來源 | 骨今中外 文 | Dr_林
原文標(biāo)題：Optimal management of distal radial fractures in the elderly. 原文作者：Richard S. Yoon, MD and Frank A. Liporace, MD. 原文出處：Current Orthopaedic Practice：Volume 26 · Number 6 · November/December 2015. 橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見的骨折類型，約占所有急診病例的20%。老年患者是多發(fā)人群，這是由于老年人多合并有骨質(zhì)疏松癥。然而，老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的最佳治療方案仍存在較多爭(zhēng)議。來自紐約大學(xué)關(guān)節(jié)病醫(yī)院的Richard S. Yoon等總結(jié)了老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的最佳治療方案、手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 數(shù)據(jù)顯示，到2040年美國將有2000萬老年人（＞65歲），其中接近20%是年齡大于80歲的。然而，這部分人群并不是每一個(gè)的身體狀況與年齡相符合的。因此，首次問診查體必須要仔細(xì)，包括患者受傷前活動(dòng)水平、精神狀態(tài)以及生活狀態(tài)。醫(yī)療病例或手術(shù)記錄有助于了解患者的實(shí)際生理年齡。制定治療方案的第一步就是根據(jù)患者術(shù)后功能需求的高低來判斷是選擇保守治療還是手術(shù)治療。 雖然保守治療和手術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折均有臨床證據(jù)支持，但是臨床醫(yī)生必須謹(jǐn)記，治療目標(biāo)始終是幫助患者恢復(fù)至受傷前活動(dòng)水平。 作者總結(jié)了保守治療的適應(yīng)證：合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或上肢受傷前已無功能同時(shí)影像學(xué)資料提示無手術(shù)指征。此外，單純的橈骨遠(yuǎn)端骨折合并有癡呆、功能需求低或預(yù)期壽命短的患者也可選擇保守治療。同時(shí)，必須充分告知患者及其家屬保守治療的預(yù)期效果，畢竟有可能發(fā)生復(fù)位丟失、骨折畸形愈合和上肢功能受限等并發(fā)癥。 絕對(duì)手術(shù)指征包括：開放性骨折、合并神經(jīng)血管損傷。相對(duì)手術(shù)指征有多發(fā)性骨折，患者術(shù)后可早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉（如橈骨遠(yuǎn)端和髖部骨折）。 對(duì)于可獨(dú)立自主生活的老年患者，提示需要手術(shù)治療的影像學(xué)參數(shù)與最近AAOS指南和改良LaFontaine參數(shù)相符合，均可評(píng)估骨折閉合復(fù)位后是否穩(wěn)定（表1）。雖然上述參數(shù)針對(duì)的是低能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的橈骨遠(yuǎn)端骨折，但是高能量創(chuàng)傷可造成嚴(yán)重粉碎性骨折，甚至骨丟失，也是需要手術(shù)治療。
掌側(cè)鋼板是老年橈骨遠(yuǎn)端骨折最常用的治療方案，但是術(shù)中維持和盡可能恢復(fù)患者腕部解剖結(jié)構(gòu)也很重要。然而，老年患者橈骨遠(yuǎn)端骨折固定的原則和目標(biāo)與年輕患者并無不同：解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)面力線可、恢復(fù)掌傾角和尺偏，以及允許早期功能鍛煉、手指和鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)的穩(wěn)定骨折固定。 術(shù)前詳細(xì)的診療計(jì)劃有助于手術(shù)順利進(jìn)行。作者列舉了以下幾個(gè)術(shù)者在術(shù)前必須掌握的問題： ①原始骨折線在哪？是不是在較遠(yuǎn)端？ 了解原始骨折線對(duì)鋼板固定位置非常重要。對(duì)于骨折線較遠(yuǎn)的骨折，標(biāo)準(zhǔn)的掌側(cè)鋼板并不能獲得很好的骨折固定效果，可導(dǎo)致內(nèi)固定失效和需要翻修手術(shù)。這時(shí)候，選擇外固定架或?qū)ｉT為遠(yuǎn)端骨折設(shè)計(jì)的鋼板更合適。 圖1病例為老年橈骨遠(yuǎn)端骨折，術(shù)者并沒有意識(shí)到骨折線在較遠(yuǎn)端，術(shù)中常規(guī)掌側(cè)鋼板固定（圖1A-D）。隨后，由于內(nèi)固定效果欠佳，導(dǎo)致內(nèi)固定失效，螺釘切出關(guān)節(jié)（圖1E-I）。在取出內(nèi)固定后進(jìn)行翻修手術(shù)，使用帶三面皮質(zhì)骨髂骨移植恢復(fù)橈骨高度、掌傾角和尺偏（圖1I-K）。 ②關(guān)節(jié)面累及程度？骨折塊有多少？大小怎樣？骨折塌陷或壓縮的程度？位置？干骺端是不是有骨缺損？長度多少？ 這些問題對(duì)手術(shù)方案的制定非常重要。圖2是一位84歲女性因摩托車事故導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折塊較多（圖2A-C），從術(shù)前X線平片可見橈骨莖突小骨折塊、干骺端嚴(yán)重的粉碎性骨折和骨缺損，還可見尺骨掌側(cè)游離骨折。術(shù)中通過外固定架牽引恢復(fù)前臂長度，使掌側(cè)鋼板可順利固定中間柱和橈側(cè)柱（圖2D-E）。骨折固定后，骨移植填充干骺端骨缺損區(qū)。另外，為了固定這個(gè)間隙和橈骨莖突骨折塊，使用第二枚支撐鋼板固定橈側(cè)柱（圖2F-G）。完成掌側(cè)尺骨骨折塊固定后，雙鋼板垂直固定可加固遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)，無需額外固定，可拆除外固定架。 ③尺側(cè)和遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)的損傷情況？ 尺側(cè)和遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)的損傷評(píng)估也是很重要的，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可能需要額外的固定。圖3是一位84歲女性因摔倒導(dǎo)致的橈骨遠(yuǎn)端和尺骨骨折（圖3A-B）。骨折線要比預(yù)期的要更靠近近端，固定好橈骨后，尺骨遠(yuǎn)端骨折塊很不穩(wěn)定。因此，又使用一塊尺骨遠(yuǎn)端鋼板進(jìn)行固定（圖3C-D）。骨折固定穩(wěn)定可允許患者早期功能鍛煉和更好功能恢復(fù)。術(shù)后6個(gè)月，患者幾乎恢復(fù)到受傷前活動(dòng)水平（圖3E-H）。 雖然骨折固定方案看起來對(duì)患者的預(yù)后是最重要的，但是術(shù)中軟組織的處理也是同樣重要的。進(jìn)行內(nèi)固定前，仔細(xì)分離軟組織可使骨折復(fù)位更容易，還可避免一部分并發(fā)癥發(fā)生。改良Herry掌側(cè)入路是最常用的手術(shù)入路，但是對(duì)于一些合并有腕管綜合癥或大部分粉碎骨折塊位于掌側(cè)的尺骨側(cè)，就需要使用延長入路或尺骨掌側(cè)入路。此外，Herry入路松解肱橈肌有一定困難。最后一點(diǎn)是，盡量避免向遠(yuǎn)端分離過多，以免損傷橈腕韌帶，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。重復(fù)顯露骨折部位后，即可進(jìn)行骨折復(fù)位，臨時(shí)克氏針固定可使鋼板固定更容易。 總而言之，術(shù)前準(zhǔn)確的病情評(píng)估、術(shù)中仔細(xì)的軟組織分離和骨折部位顯露可將復(fù)雜骨折簡單化，獲得滿意的手術(shù)療效。 老年患者橈骨遠(yuǎn)端骨折選擇保守治療還是手術(shù)治療仍存在爭(zhēng)議。盡管目前還沒有大樣本隨機(jī)對(duì)照研究來支持，但是臨床醫(yī)生可通過全面評(píng)估患者受傷前活動(dòng)水平和功能水平，以及合并的內(nèi)科疾病制定最佳的治療方案。對(duì)于功能要求低、自主生活差（疾病）的患者可接受保守治療帶來的骨折畸形愈合。然而，隨著現(xiàn)代老年人生活質(zhì)量的提高，越來越多的老年人仍處于工作、運(yùn)動(dòng)和自立生活狀態(tài)，手術(shù)治療可使這部分患者恢復(fù)至受傷前水平。 老年患者的手術(shù)治療也是充滿挑戰(zhàn)性的。由于患者骨量低，導(dǎo)致低能量創(chuàng)傷也能造成粉碎性骨折、骨缺損和骨塊較多。術(shù)前詳細(xì)的診療計(jì)劃有助于術(shù)中手術(shù)的順利進(jìn)行，包括注意骨折線位置以及是否需要其他輔助固定裝置（外固定架、背側(cè)鋼板、尺骨鋼板和骨移植）。術(shù)中松解肌肉解除畸形（肱橈?。?、避免橈腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定臨時(shí)克氏針固定均可使鋼板固定骨折更順利和簡易。此外，術(shù)者必須謹(jǐn)記，疏松骨質(zhì)的骨質(zhì)必須要牢固，有時(shí)候?qū)幙啥嗌弦粋€(gè)外固定保證骨折穩(wěn)定，尤其是骨缺損較大時(shí)。只有當(dāng)骨折穩(wěn)定時(shí)，術(shù)者才有把握早期進(jìn)行功能鍛煉，從而恢復(fù)較好的功能。 |
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