來源：中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報

作者：令狐恩強(qiáng)

概述

目前，ESD已被公認(rèn)為胃腸道淺表性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）相比，ESD能實(shí)現(xiàn)整塊切除，提供準(zhǔn)確的病理評估。ESD明確了其食管、胃及結(jié)直腸淺表性腫瘤切除的適應(yīng)證，其長期療效與外科切除相似的猜想，亦得到臨床證實(shí)；ESD的相關(guān)內(nèi)鏡設(shè)備及附件發(fā)展迅猛，為其廣泛開展提供了安全保障和創(chuàng)新支撐。更為重要的是，ESD是消化內(nèi)鏡創(chuàng)新技術(shù)的“橋梁”，其衍生和促生了一系列的創(chuàng)新技術(shù)，并正向“更深更廣”發(fā)展，如在縱隔、腹腔、盆腔等部位的開展，以達(dá)到探索原外科疾病的的消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的目的，實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡的外科夢。

中國ESD的發(fā)展歷史

1994年，Takekoshi等發(fā)明了尖端帶有陶瓷絕緣頭的新型電刀（IT刀），行內(nèi)鏡下大塊黏膜切除（IT-EMR）術(shù)，標(biāo)志著ESD時代的誕生。1999年，Gotoda T等首先臨床報道了ESD，即使用IT刀黏膜下整塊剝離胃大面積早癌。

與日韓相比，我國內(nèi)陸的ESD起步晚，但發(fā)展迅速。2006年，筆者與中山醫(yī)院周平紅教授同期在國內(nèi)率先開展ESD，上海長海醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、華西醫(yī)院、南方醫(yī)院、西南醫(yī)院等醫(yī)院相繼開展。2007年底，在李兆申教授的倡議下，中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會早癌協(xié)作組正式成立（張澍田教授任組長），并舉辦了我國第一屆早癌協(xié)作組學(xué)術(shù)大會（2008年，石家莊）。在會上，筆者演示了ESD操作技術(shù)，并與周平紅、彭貴勇、胡兵、于紅剛等教授共同引領(lǐng)我國ESD技術(shù)發(fā)展。2014年，中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會先后制定了我國早期胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌內(nèi)鏡切除規(guī)范。2009年5月，筆者在國際上首次報道了隧道技術(shù)切除食管長環(huán)周病變，并提出隧道技術(shù)的概念，標(biāo)志著消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)的誕生。自2011年始，筆者舉辦了全國消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)論壇，促進(jìn)了我國隧道技術(shù)的發(fā)展，引領(lǐng)我國消化內(nèi)鏡技術(shù)邁入世界領(lǐng)先水平。

中國ESD的發(fā)展現(xiàn)狀

（1）ESD不斷推廣，正廣泛開展，改變了消化科門診及住院患者疾病構(gòu)成。

據(jù)2012年由解放軍總醫(yī)院楊云生教授牽頭的我國消化內(nèi)鏡現(xiàn)狀調(diào)查表明，36.4%的省級醫(yī)院（16/44）已開展ESD技術(shù)。隨著學(xué)術(shù)會議、培訓(xùn)班、ESD圖像視頻大賽對ESD技術(shù)的推廣，截至目前，ESD基本已在各省級三甲醫(yī)院普及開展，并改變了消化門診，特別是住院患者的疾病譜。

（2）明確適應(yīng)證，制定了我國ESD等相關(guān)指南規(guī)范。

（3）我國ESD相關(guān)研究不斷深入，學(xué)術(shù)影響力不斷提高。

自2006年開始，截至2015年10月，我國內(nèi)陸共發(fā)表ESD相關(guān)中文文獻(xiàn)998篇，文獻(xiàn)數(shù)量逐年增加，研究內(nèi)容愈加豐富、深入。這些研究從簡單的臨床報道、療效觀察等，拓展到復(fù)發(fā)殘留及并發(fā)癥處理、各方法對比研究及長期隨訪，新技術(shù)、新方法、新拓展，護(hù)理麻醉及生物工程等。同期，全球共發(fā)表ESD相關(guān)SCI文獻(xiàn)3002篇，日本發(fā)表1322篇，占44%。我國發(fā)表254篇，約占8.5%，略高于美國，位居第3位。SCI文獻(xiàn)逐年增加，且論文質(zhì)量高，影響力大：在254篇論文中，Endoscopy 共發(fā)表17篇，GIE 共發(fā)表13篇。此外，這些論文的引用次數(shù)很高，被引總次數(shù)達(dá)1337次，平均5.42次，其中單篇最高106次，周平紅教授的《ESD全層切除胃固有肌層腫物》一文，被引46次。

（4）ESD向“更廣更深”發(fā)展，促生“新技術(shù)、新概念”。

E S D 的飛速發(fā)展，促生了“新概念”——消化道診治新模式（2009年由筆者提出），即內(nèi)鏡篩查（發(fā)現(xiàn)早癌）-復(fù)查評估（明確早癌）-內(nèi)鏡切除-病理評估（隨訪或補(bǔ)充治療），改變了傳統(tǒng)的消化道腫瘤診治策略。

ESD促生或衍生了一系列創(chuàng)新技術(shù)，如內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)治療黏膜下腫物（平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、脂肪瘤等），消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)（經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫物切除術(shù)切除消化道大面積早癌，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩，經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤剝離術(shù)切除黏膜下腫物等），以及特殊情況下ESD（靜脈曲張合并早癌，食管長環(huán)周早癌，多源癌，多個黏膜腫物的切除等）。

中國ESD的發(fā)展現(xiàn)狀

（1）醫(yī)療資源分布不均，ESD發(fā)展不均衡。

主要表現(xiàn)為沿海與內(nèi)陸、東部與西部、省級醫(yī)院與市縣級醫(yī)院發(fā)展不均衡。據(jù)調(diào)查（2012年，楊云生教授），省級、地市級及縣級醫(yī)院能開展ESD技術(shù)的比例，分別為36.4%（16/44）、9.9%（9/91）、0（0/34），差距非常明顯。

（2）ESD規(guī)范操作有待加強(qiáng)，力求高質(zhì)量ESD。

目前存在的問題是：重切除，輕評估；重速度，輕質(zhì)量；重治療，輕隨訪。高質(zhì)量規(guī)劃范化的ESD應(yīng)包括：術(shù)前評估規(guī)范化，術(shù)中切除規(guī)范化（準(zhǔn)確評估邊界，追求整塊切除），術(shù)后治療規(guī)范化，切除病理處理規(guī)范化，治療隨訪規(guī)范化。2014年，由解放軍總醫(yī)院牽頭，北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院等7家醫(yī)院共同開展的多中心前瞻性研究——“早期胃癌規(guī)范化治療”目前正在進(jìn)行，其結(jié)果會對我國胃癌ESD操作的規(guī)范打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。

（3）ESD培訓(xùn)模式尚未統(tǒng)一規(guī)范。亟需完善ESD學(xué)習(xí)曲線約30例，據(jù)報道，高年資內(nèi)鏡醫(yī)師（>15年）在行ESD初期，穿孔發(fā)生率>20%。目前ESD培訓(xùn)以“學(xué)術(shù)會議，培訓(xùn)班，短期進(jìn)修”等形式進(jìn)行，各單位自行探索，尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的ESD培訓(xùn)模式。根據(jù)我們內(nèi)鏡中心聯(lián)合平谷動物模擬醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，我們建議以家豬、狗及其離體組織（食管、胃、結(jié)腸）為訓(xùn)練模型進(jìn)行訓(xùn)練，培訓(xùn)流程包括：理論授課-熟悉附件-觀摩手術(shù)-動物離體模擬訓(xùn)練-動物活體模擬訓(xùn)練-專家考核1-臨床操作（專家指導(dǎo)）-專家考核2-獨(dú)立臨床操作。

（4）困難ESD仍需進(jìn)一步探索研究。

有些疾病的ESD治療還存在很大的困難，特別是右半結(jié)腸、十二指腸ESD等困難的高風(fēng)險ESD操作還需進(jìn)一步探索研究。

（5）鼓勵創(chuàng)新，促進(jìn)內(nèi)鏡研究轉(zhuǎn)化，大力發(fā)展民族消化內(nèi)鏡產(chǎn)業(yè)。

隨著篩查內(nèi)鏡等技術(shù)的普及和消化道診治新模式的應(yīng)用，我國消化道早癌發(fā)現(xiàn)率逐年提高，未來對ESD的需求將大大增加。但目前我國內(nèi)鏡診療設(shè)備及附件多依賴進(jìn)口，大力發(fā)展民族消化內(nèi)鏡產(chǎn)業(yè)，對降低我國醫(yī)療成本、促進(jìn)我國消化內(nèi)鏡發(fā)展和提高我國人民健康水平具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和深遠(yuǎn)的戰(zhàn)略意義。