腎癌伴腔靜脈癌栓屬于腎癌中的復(fù)雜情況，手術(shù)面臨大出血、血栓脫落帶來的致死性并發(fā)癥等風(fēng)險。隨著腹腔鏡手術(shù)技巧的提高，關(guān)于腹腔鏡腎根治性切除加下腔靜脈癌栓取出術(shù)的報道明顯增加，但機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎根治性切除加腔靜脈癌栓取除術(shù)的報道甚少，尤其對于左側(cè)腎癌伴下腔靜脈瘤栓切除術(shù)的手術(shù)步驟目前尚無詳細(xì)報道。張旭教授團(tuán)隊(duì)針對于左右側(cè)腎癌的解剖學(xué)的不同，科學(xué)地設(shè)計了兩側(cè)腎癌伴靜脈瘤栓的詳細(xì)手術(shù)步驟，并將研究成果發(fā)表于國際權(quán)威泌尿外科雜志《European Urology》。

從2013年5月至2014年7月對17名伴有腎細(xì)胞癌伴下腔靜脈瘤栓的病人在解放軍總醫(yī)院泌尿外科接受了機(jī)器人輔助腹腔鏡下腔靜脈瘤栓切除術(shù)。其中包括13例右側(cè)腎癌伴下腔靜脈瘤栓，4例為左側(cè)腎癌伴下腔靜脈瘤栓。4例病人伴有I級靜脈瘤栓，13例伴有II級瘤栓。中位瘤栓長度為4.2（1.7-8.5）厘米。

    對于右側(cè)腎癌，首先將下腔靜脈尾側(cè)、左腎靜脈和下腔靜脈頭側(cè)依次阻斷，切開下腔靜脈，取出瘤栓，再行根治性右腎切除術(shù)；

     對于左側(cè)腎癌，先使用Endo-GIA阻斷左腎靜脈及靜脈瘤栓，然后依次阻斷下腔靜脈尾側(cè)、右腎動脈、右腎靜脈和下腔靜脈頭側(cè)，然后切開下腔靜脈取出瘤栓，再將病人體位轉(zhuǎn)向右側(cè)，行根治性左腎切除術(shù)。

暴露下腔靜脈及其屬支。A 暴露下腔靜脈；B 分離右腎靜脈和左腎靜脈；C 使用Hem-o-lok夾閉肝附屬靜脈；D 使用Hem-o-lok夾閉腰靜脈

下腔靜脈瘤栓切除。A 分別阻斷下腔靜脈尾側(cè)、左腎靜脈和下腔靜脈頭側(cè)；B 切開下腔靜脈壁，暴露靜脈瘤栓；C 完整取出下腔靜脈瘤栓；D 連續(xù)縫合下腔靜脈壁

左腎癌伴下腔靜脈瘤栓：使用Endo-GIA分離并離斷左腎靜脈，包括靜脈內(nèi)瘤栓。A 離斷左腎靜脈前；B 離斷左腎靜脈后

左腎癌伴下腔靜脈瘤栓：阻斷左腎靜脈后，使用橡膠圈或者哈巴狗依次阻斷下腔靜脈尾側(cè)、右腎動脈、右腎靜脈和下腔靜脈頭側(cè)。

左腎癌伴下腔靜脈瘤栓：切除靜脈瘤栓后，依次松開下腔靜脈頭側(cè)、右腎靜脈、右腎動脈和下腔靜脈尾側(cè)。

我們總結(jié)手術(shù)的關(guān)鍵步驟有以下幾點(diǎn)：

第一，術(shù)前腎動脈栓塞，對于左腎腫瘤，有必要行術(shù)前左腎動脈栓塞，對于右腎腫瘤，術(shù)前右腎動脈栓塞可幫助減少術(shù)中滲血，也可以選擇術(shù)中分離并進(jìn)行結(jié)扎；

第二，確定瘤栓上端位置，術(shù)前影像學(xué)可以幫助確定具體位置，術(shù)中可以使用器械輕夾腔靜脈來確認(rèn)是否有瘤栓；

第三，下腔靜脈屬支游離，包括生殖靜脈、肝附屬靜脈、腰靜脈、腎上腺靜脈，術(shù)者要熟悉腔靜脈解剖，且能夠熟練進(jìn)行鏡下縫合，分離出屬支后應(yīng)小心使用Hemolock依次阻斷；

第四，左側(cè)腎臟腫瘤手術(shù)難度更大，因?yàn)樯踌o脈左右側(cè)解剖位置不同，進(jìn)行左側(cè)腎癌伴瘤栓時，阻斷右腎靜脈后，右側(cè)生殖靜脈不能夠回流腎臟供血，故右側(cè)腎臟的熱缺血時間將會增加手術(shù)難度；

第五，左腎腫瘤術(shù)中使用endo-GIA阻斷左腎靜脈，因?yàn)樽竽I靜脈較長且腸系膜上動脈較為固定，很難在一個體位下完成所有操作，只有先將左腎靜脈阻斷，完成下腔靜脈瘤栓切除術(shù)，然后在翻轉(zhuǎn)體位，完成左腎根治性切除術(shù)。

第六，術(shù)中超聲判斷瘤栓是否侵犯腔靜脈壁，因?yàn)?/span>僅僅依賴術(shù)前影像學(xué)檢查并不可靠，當(dāng)瘤栓侵犯靜脈壁時，可完全結(jié)扎腔靜脈尾端，腔靜脈回流可由側(cè)支循環(huán)所代償。

Reference

WangBaojun, Li Hongzhao, Ma Xin, Zhang Xu, Gu Liangyou, Li Xintao, Fan Yang, GaoYu, Liu Kan, Zhu Jie.Robot-assisted Laparoscopic Inferior Vena Cava Thrombectomy:Different Sides Require Different Techniques. Eur Urol (2015),http://dx./10.1016/j.eururo.2015.12.001.