張敏  文匯報(bào)2014-06-01第8版

    全球每年有1700萬人死于心血管疾病，其中一半以上死于急性心肌梗死。近10年來，我國(guó)發(fā)病情況也已接近國(guó)際平均水平。急性心肌梗死起病突然，急性期死亡率約30%。目前，治療的最佳方法是急診介入治療，即通過植入支架，迅速開通堵塞的冠狀動(dòng)脈。借助這一技術(shù)，大量患者重新過上了正常生活，但“死過一回”的他們或多或少患上了“運(yùn)動(dòng)恐懼癥”，想動(dòng)動(dòng)身體，又擔(dān)心脆弱的小心臟承受不起；不動(dòng)，感覺全身難受。

    心梗后，到底運(yùn)動(dòng)對(duì)心臟是福是禍，這個(gè)問題讓許多患者很糾結(jié)。

    李先生53歲，是一家國(guó)企職工，平時(shí)應(yīng)酬多，生活不規(guī)律，吸煙幾十年了。平時(shí)，他的身體還算硬朗，但一天在繁忙工作中突發(fā)心前區(qū)悶痛難忍，大汗淋漓。同事將他及時(shí)送到醫(yī)院，診斷為“急性前壁心肌梗死”，醫(yī)院及時(shí)搶救并開通了梗塞的血管。一周后，李先生順利出院。他的心臟也為此多了幾根支架。

    這次死里逃生的經(jīng)歷讓李先生心有余悸，出院后患上了“運(yùn)動(dòng)恐懼癥”。他認(rèn)為自己是心肌梗死病人，雖然獲得及時(shí)救治，但畢竟心臟梗塞過，難以承受運(yùn)動(dòng)的考驗(yàn)。出院后的他過得相當(dāng)小心，服藥規(guī)律，還特意辦理了大病提前退休，平時(shí)在家臥床休息，靜養(yǎng)為主。

    一個(gè)月后，李先生感到胸悶，心前區(qū)刺痛感，對(duì)身體上的任何不適焦慮不已，并出現(xiàn)食欲減退、全身乏力、動(dòng)則氣促的表現(xiàn)。他跑到胸科醫(yī)院心內(nèi)科，掛了我的專家門診。查心電圖、心臟彩超，以及血清學(xué)檢查心功能，都在正常范圍，不考慮血管再梗及心力衰竭導(dǎo)致的癥狀。以我多年從事心臟重癥監(jiān)護(hù)，以及對(duì)大量心肌梗死患者長(zhǎng)期隨訪的經(jīng)驗(yàn)，像李先生這樣的病人真的十分常見，很多病人對(duì)心肌梗死后如何運(yùn)動(dòng)的理解存在誤區(qū)。

不僅可以運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)還能預(yù)防再梗

    心肌梗塞后到底可以運(yùn)動(dòng)嗎？多大的運(yùn)動(dòng)量是適合的？其實(shí)，為了防治心血管疾病，2013年，美國(guó)ACC/AHA聯(lián)合NHLBI組織專家組，根據(jù)近年來的多項(xiàng)臨床證據(jù)，制定了針對(duì)心血管疾病患者健康生活方式指南，目的在于評(píng)估心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整生活方式、控制血脂和肥胖等。

    其中，體育鍛煉成為預(yù)防冠心病以及心梗后再梗塞、心臟不良事件的重要環(huán)節(jié)。大量研究表明，有氧運(yùn)動(dòng)可以減少冠心病和其他慢性疾病，比如糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。這主要得益于運(yùn)動(dòng)對(duì)血脂、脂蛋白、血壓和血糖控制的獲益。

    大型觀測(cè)機(jī)構(gòu)的研究數(shù)據(jù)顯示，較高強(qiáng)度的體力活動(dòng)可降低許多慢性疾病的發(fā)生率和延長(zhǎng)壽命。并且，體力活動(dòng)量與心血管疾病的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。最近一項(xiàng)分析估計(jì)，積極體力活動(dòng)可使冠心病發(fā)生率降低6%，平均壽命增加0.68歲。其中的機(jī)制是體力活動(dòng)可以通過調(diào)節(jié)血脂和血壓降低心血管疾病的發(fā)生率。

    研究發(fā)現(xiàn)，體力活動(dòng)可降低冠心病發(fā)生，其作用機(jī)制約有27%與它的降壓作用有關(guān)，19%與其降低傳統(tǒng)血脂水平有關(guān)，16%與它降低新型血脂水平有關(guān)。

給心臟“按摩”，每周3-4次快步

    走在一般情況下，成年人冠心病患者有氧運(yùn)動(dòng)建議是每周3-4次，平均每次持續(xù)40分鐘，中等及以上強(qiáng)度的體力活動(dòng)。研究發(fā)現(xiàn)，大約消耗12個(gè)代謝當(dāng)量的運(yùn)動(dòng)量才能影響血脂和血壓水平，對(duì)健康形成有利影響，即需要至少每周150分鐘的中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)，如快步走。更多的運(yùn)動(dòng)量會(huì)帶來更多的獲益。

    但，對(duì)心肌梗死后的患者，是否應(yīng)該達(dá)到這個(gè)運(yùn)動(dòng)量？研究表明，心梗后的患者適量、循序漸進(jìn)的體育鍛煉同樣可以促進(jìn)心臟康復(fù)，使心?；颊甙l(fā)生再梗塞和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)下降28%。

    運(yùn)動(dòng)還有助于情緒調(diào)節(jié)，積極參加體育鍛煉的心肌梗死患者，抑郁和焦慮情緒明顯減少，這有助于改善患者由于情緒因素導(dǎo)致的非特異性癥狀，比如心前區(qū)刺痛感、胸部煩悶不適等。

適量運(yùn)動(dòng)，以不引起氣喘頭暈為指標(biāo)

    要提醒的是，對(duì)于心梗后患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)掌握量力而行、循序漸進(jìn)原則，因?yàn)檫^量、過早的運(yùn)動(dòng)可能會(huì)誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生。適度合理、循序漸進(jìn)地運(yùn)動(dòng)，可增加心血管儲(chǔ)備能力，減少心肌耗氧量，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成，增加心肌毛細(xì)血管密度。運(yùn)動(dòng)后機(jī)體兒茶酚胺水平降低，室顫閾值升高，降低心律失常和猝死危險(xiǎn)。

    運(yùn)動(dòng)量以不引起氣喘、心悸、頭暈等為指標(biāo)。如果運(yùn)動(dòng)后脈搏大于休息時(shí)20次/分鐘，收縮壓降低大于15mmHg，運(yùn)動(dòng)應(yīng)減量；如果脈搏增加不大，運(yùn)動(dòng)量可適當(dāng)增加。

    適合心?；颊叩囊恍┯醒踹\(yùn)動(dòng)包括散步、慢跑、打太極拳等。如無嚴(yán)重并發(fā)癥的心?；颊哌\(yùn)動(dòng)后無不良反應(yīng)，心梗1-3個(gè)月后推薦逐漸達(dá)到上述ACC/AHA指南所要求的運(yùn)動(dòng)量。

    老李在我門診隨訪多次后，我對(duì)他的運(yùn)動(dòng)鍛煉做了詳細(xì)指導(dǎo)。聽從建議的老李為此學(xué)起了太極拳，并堅(jiān)持每天早晨去公園散步，循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)量逐漸增加。3個(gè)月后，李先生的種種不適癥狀完全消失。

食補(bǔ)法，給心臟“加餐”

    隨著心血管疾病發(fā)病率不斷上升，“心肌梗塞”成了家喻戶曉、聞之色變的心血管系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的代名詞。俗話說“病從口入”，不管是誰都沒有辦法永保心血管健康，但防治心血管疾病的有效方法之一其實(shí)就是吃飯方式。

    心肌梗塞患者都知道心梗后應(yīng)該低脂飲食、低鹽飲食，但在日常生活中，具體應(yīng)該提倡哪類食物、限制哪類食物？進(jìn)食多少食鹽量、攝入多少總熱卡？極少有患者能給出準(zhǔn)確答案。很多病人道聽途說，內(nèi)心糾結(jié)，這也不敢吃，那也不敢碰，精神負(fù)擔(dān)很重，反而不利于心梗后的恢復(fù)。

    心梗后首先推薦的就是低脂飲食，但并不是所有脂肪對(duì)人體都是有害的！比如，不飽和脂肪酸是構(gòu)成體內(nèi)脂肪的一種脂肪酸，是人體必需的脂肪酸，對(duì)健康是有益的。

    不飽和脂肪酸分為單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸。食物脂肪中，單不飽和脂肪酸有油酸，多不飽和脂肪酸有亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸等。多不飽和脂肪酸含量是評(píng)價(jià)食用油營(yíng)養(yǎng)水平的重要依據(jù)。多不飽和脂肪存在于橄欖油、芥花籽油、紅花籽油、葵花籽油、玉米油和大豆油中。盡管橄欖油和菜籽油對(duì)健康有益，但熱量也很高（1湯匙=120卡路里）。

    對(duì)人體有害的脂肪是飽和脂肪酸和反式脂肪酸。飽和脂肪酸多存在于動(dòng)物性脂肪，比如牛油、奶油和豬油。少數(shù)植物如椰子油、可可油、棕櫚油中也含有豐富的飽和脂肪酸。動(dòng)物性食物以畜肉類含脂肪最豐富，且多為飽和脂肪酸，這些食物也富含膽固醇，故進(jìn)食較多的飽和脂肪酸也必然進(jìn)食較多的膽固醇。

    一些食物中含有反式脂肪酸，諸如蛋糕、糕點(diǎn)、餅干、面包、印度拋餅、沙拉醬、炸薯?xiàng)l、炸薯片、爆米花、巧克力、冰淇淋、蛋黃派……凡是松軟香甜，口味獨(dú)特的含油(植物奶油、人造黃油等)食品，都含有反式脂肪酸。這是因?yàn)橛弥参镉痛呋託渲迫≈緯r(shí)，反式脂肪酸也同時(shí)生成了。不飽和脂肪酸氫化時(shí)產(chǎn)生的反式脂肪酸占8%-70%。牛奶、乳制品、牛肉和羊肉的脂肪中都能發(fā)現(xiàn)反式脂肪酸，占2%-9%。雞和豬也通過飼料吸收反式脂肪酸，反式脂肪酸因此進(jìn)入豬肉和家禽產(chǎn)品中。

    為防治冠心病、心肌梗塞，2013年美國(guó)ACC/AHA聯(lián)合NHLBI組織專家組，制定了健康生活方式指南，指南中對(duì)冠心病特別是心梗后患者飲食控制做了詳細(xì)規(guī)定。指南強(qiáng)調(diào)了飲食控制應(yīng)針對(duì)飲食模式，而不是針對(duì)某種飲食成分，飲食模式包括飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)。健康的膳食結(jié)構(gòu)是對(duì)于膳食搭配的整體調(diào)控，而不是在膳食搭配中分出好食物和壞食物。目前，國(guó)際倡導(dǎo)的幾種健康飲食模式包括：

    1、MED模式。倡導(dǎo)多食水果蔬菜、谷類、魚類、堅(jiān)果、橄欖油等，減少紅肉攝入，以低脂肪或無脂肪食物替代高脂食物，應(yīng)用橄欖油、堅(jiān)果、混有菜籽油或亞麻油的人造黃油。MED飲食模式建議食物中脂肪提供32%-35%熱量，9%-10%熱卡由飽和脂肪酸提供，每天攝入27-37g纖維素，增加多不飽和脂肪酸攝入（特別是omega-3）。

    2、DASH模式。倡導(dǎo)多食蔬菜水果、谷物、家禽、魚類、堅(jiān)果，低脂，低糖，高鉀、鎂、鈣、高蛋白和高纖維素飲食。

    3、USDA模式。建議增加水果、蔬菜攝入量，粗糧攝入量占谷物的一半，即170g，每天增加一份牛奶，選擇健康的食用油。

    成人針對(duì)能降低血壓的飲食方式建議：除了上述針對(duì)膽固醇的推薦外，還應(yīng)減少鈉攝入，每天攝入量不超過2400mg，如果減至1500或1000mg，將更有利于血壓控制。患者每日總能量的攝入量應(yīng)個(gè)體化，例如，對(duì)于需要減肥的人應(yīng)嚴(yán)格控制?；颊呖梢愿鶕?jù)個(gè)人偏好選擇相適應(yīng)的膳食模式。

    （作者均為上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師）