作者：李鴻政

來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

支氣管哮喘（以下簡稱“哮喘”）不是新鮮病，其診治指南也是頒布了一版又一版，但臨床上還是有很多治療有失偏頗的地方，以下結(jié)合個人有限的經(jīng)驗及相關(guān)文獻(xiàn)資料做一簡單總結(jié)。

1、沒有使用控制性藥物

哮喘治療藥物分兩大類，一類是控制性藥物（長期堅持使用），一類是緩解癥狀藥物（按需使用）。前者包括吸入激素、長效β2受體激動劑、緩釋茶堿、白三烯調(diào)節(jié)劑、全身使用激素等。后者包括吸入性短效β2受體激動劑（SABA）、短效茶堿、全身使用激素、吸入性抗膽堿能藥物等。

如果我們判斷一個哮喘患者為持續(xù)性哮喘（不管輕度、中度還是重度），按照指南的方案，患者應(yīng)該使用到控制性藥物，比如吸入激素。但臨床上很多醫(yī)生（基層醫(yī)生為主）習(xí)慣為哮喘病人開緩解癥狀藥物，而忽視了控制性藥物。比如處方：沙丁胺醇?xì)忪F劑、氨茶堿片、博利康尼片等，這些都只是急性緩解癥狀用的，并不能作為長期控制藥物使用。長期控制藥物應(yīng)當(dāng)首選吸入激素（比如布地奈德、氟替卡松等），病情嚴(yán)重的還需聯(lián)合吸入激素和長效β2受體激動劑（比如沙美特羅氟替卡松粉吸入劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑等），這些方案指南都說的清清楚楚，任何一個有機(jī)會接觸哮喘病人的醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該掌握。為我們國家的哮喘管理作出貢獻(xiàn)。

2、重復(fù)用藥

哮喘患者常有咳嗽，常需用到鎮(zhèn)咳藥。主要是涉及到復(fù)方制劑的問題，比如復(fù)方甲氧那明膠囊、復(fù)方磷酸可待因等，這是較為常用的鎮(zhèn)咳藥，前者包含那可丁、氨茶堿、氯苯那敏、甲氧那明四個成分，后者包含可待因、愈創(chuàng)木酚甘油醚、溴苯那敏、麻黃堿四個成分，在使用這些復(fù)方制劑時，就要注意不要重復(fù)用藥，比如不要與酮替芬等聯(lián)用，以防藥物過量使用。但這也并非絕對，比如復(fù)方甲氧那明的說明書要求不要與其他含有抗組胺藥物一起使用，但國內(nèi)很多專家在研究慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療時，就聯(lián)合使用了復(fù)方甲氧那明和撲爾敏等，這也屬于重復(fù)用藥，但據(jù)報導(dǎo)療效更佳。總之，醫(yī)生在使用這些藥物時，要做到知己知彼。

曾經(jīng)有患者同時使用沙美特羅替卡松粉吸入劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑這兩個藥，這是不合適的，如果是劑量不夠，我們可以選一個藥來加量，而沒必要同時用兩個藥，這可能造成藥物過量；再說患者同時使用兩個吸入裝置肯定更加麻煩，依從性不好，花費也高，不利于治療。

3、何時祛痰？何時鎮(zhèn)咳？

哮喘、慢阻肺患者可能有較多痰，同時也有咳嗽，如果是痰多為主，就不要過量使用鎮(zhèn)咳藥。有黏痰，不易咳出，應(yīng)當(dāng)使用祛痰藥，比如氨溴索、溴己新等，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢，改善通氣，這是治療原則。如果此時不注意而適當(dāng)強(qiáng)烈的鎮(zhèn)咳藥（比如可待因），這可能導(dǎo)致痰液難以排出，對于成年人患者來說可能不至于造成嚴(yán)重后果，但對于幼兒哮喘患者來說，這可能釀成悲劇。如果患者痰少，咳嗽劇烈，那么使用可待因、右美沙芬等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥無可厚非。

4、長期使用口服激素治療哮喘

這是必須引起注意的。正規(guī)的哮喘控制治療，應(yīng)當(dāng)是以吸入激素為主的，聯(lián)合或不聯(lián)合吸入長效β2受體激動劑，或者可以用白三烯受體拮抗劑（效果稍次），茶堿緩釋片也是可以考慮的，特別是對于經(jīng)濟(jì)困難的患者而言。但部分非呼吸科醫(yī)生（主要是基層醫(yī)生）在處理哮喘患者時，喜歡開口服激素，這是值得警惕的。有兩種情況患者可能需要口服激素，一種是較嚴(yán)重的急性發(fā)作，單憑吸入緩解藥效果可能不佳，此時加用口服激素能取得更好的療效，但也只是短期使用；另一種是難治性哮喘，充分的吸入激素聯(lián)合長效β2受體激動劑、吸入抗膽堿能藥等效果欠佳，此時可以考慮使用小劑量口服激素維持，但劑量要小，而且療程能短就盡量短。如果患者本身嚴(yán)重程度不是很嚴(yán)重，通過吸入激素就可以解決的，而我們卻給了他口服激素來維持治療，豈不是災(zāi)難？很多江湖郎中所謂的祖?zhèn)髅胤骄涂赡苡锌诜に爻煞衷?，我們呼吸科醫(yī)生有義務(wù)給患者科普。

參考文獻(xiàn)

1.內(nèi)科學(xué).第八版

2.支氣管哮喘防治指南.2013