胎盤前置或植入是嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，發(fā)生率約 3‰，與產(chǎn)后出血相關(guān)，常需剖宮產(chǎn)娩出胎兒。此類孕婦 90% 需行輸血治療，其中 40% 輸紅細(xì)胞超過(guò) 10 個(gè)單位。

實(shí)際上胎盤前置或植入是產(chǎn)科行子宮切除術(shù)的主要原因，增加了圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦死亡的風(fēng)險(xiǎn)。胎盤植入常發(fā)生在子宮前壁且浸潤(rùn)膀胱，因此有必要于分娩后迅速安全地切除子宮。既往的手術(shù)方法常與大出血相關(guān)。

最近，智利大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 Selman 學(xué)者等對(duì)于胎盤前置或植入的孕婦進(jìn)行了經(jīng)道格拉斯窩逆行的全子宮切除術(shù)，從道格拉斯窩逆行分離組織間隙可以控制出血并有效分離子宮膀胱間隙，從而可以有效止血、減少出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于此類患者行子宮切除術(shù)是安全有效的，文章最近發(fā)表在 BJOG 上。

研究收集了 2008 年 12 月至 2014 年 4 月的胎盤前置/植入孕婦，要求保留子宮者不納入研究。

圖 1  經(jīng)宮底部遠(yuǎn)離胎盤位置行剖宮產(chǎn)娩出胎兒，臍帶及胎盤留置于宮內(nèi)暫不取出，連續(xù)縫合剖宮產(chǎn)切口（止血），將子宮牽拉出腹腔并上提（子宮血管收縮減少出血），避免握持或直接局部切除胎盤附著部分，切除并結(jié)扎圓韌帶，平行于骨盆漏斗韌帶向后切開闊韌帶，暴露后腹膜，平行于輸尿管及盆壁血管仔細(xì)分離闊韌帶間隙的疏松結(jié)締組織。結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈前支，離斷雙側(cè)卵巢固有韌帶及輸卵管

圖 2 陰道后穹放置一條海綿棒作為指引，于宮頸陰道結(jié)合部下 1～2 cm 處做橫切口，依次離斷每個(gè)韌帶。

宮頸鉗鉗夾宮頸，拉至子宮后方，繼續(xù)上提子宮暴露主韌帶及宮骶韌帶，鈍性分離膀胱子宮間隙直至子宮前壁與膀胱完全分離或已達(dá)到植入最低點(diǎn)（通常高于膀胱三角），若侵及膀胱，不行自上而下式分離。

膀胱切開術(shù)可以有效協(xié)助定位分離平面，根據(jù)需要切除部分膀胱。重建方式及范圍可以是簡(jiǎn)單的膀胱壁修補(bǔ)或修補(bǔ)術(shù)后行輸尿管膀胱再吻合術(shù)

前置胎盤及胎盤植入孕婦的子宮下段普遍增大，血供豐富，宮頸陰道交界處難以確定，一旦切斷血管常出血嚴(yán)重（見(jiàn)圖 3）。對(duì)于結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈仍然不能止血的前置胎盤患者，結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈可以降低壓力，血凝塊可以維持在出血點(diǎn)起到止血作用。

圖 3 子宮下段妊娠物

共 11 例胎盤植入/前置患者被納入該研究，患者的平均年齡 36 歲，平均孕周 36 周，手術(shù)時(shí)間 180 分鐘，住院 4 天。兩例需要輸血，分別為 3 和 4 個(gè)單位紅細(xì)胞，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥。膀胱切除者使用 Foley 導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，術(shù)后 7 天拔除，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥（膀胱陰道瘺或排尿障礙、膀胱攣縮等），無(wú)二次住院者。

因此，對(duì)于胎盤前置或植入而無(wú)生育要求的孕婦，經(jīng)道格拉斯窩逆行的全子宮切除術(shù)是安全可行的，放置海綿于陰道后穹窿暴露宮頸陰道部以后直視下切開陰道，阻斷各支路血流，自膀胱三角水平自下而上鈍性分離子宮膀胱間隙后切除子宮，累及膀胱者可行部分膀胱切除術(shù)。

編輯：高瑞秋

梧桐語(yǔ)

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