| 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院疼痛科 俞曉杰 世上充滿難以解釋的疼痛。作為一名疼痛醫(yī)師會(huì)遇到許多非常絕望的疼痛患者前來(lái)就診。他們常常會(huì)向我描述他已經(jīng)去了每一個(gè)能夠想到的醫(yī)學(xué)專家，但是沒(méi)能找到任何明顯問(wèn)題。骨科醫(yī)生說(shuō)他的骨骼系統(tǒng)沒(méi)有問(wèn)題，風(fēng)濕科醫(yī)生說(shuō)免疫系統(tǒng)檢查正常，而精神科醫(yī)生說(shuō)問(wèn)題不在腦子里。但是有東西正引起他的疼痛。這不是感染或者骨折或者腫瘤，也不是扭傷或者神經(jīng)卡壓?！ 蓚€(gè)典型的例子是：一個(gè)有嚴(yán)重腹痛的女性在醫(yī)院里呆了三天，但是被排除了各種可能的內(nèi)臟和婦科器質(zhì)性疾病。另一位有嚴(yán)重胸痛和左肩臂痛的男性被救護(hù)車送到醫(yī)院，但是醫(yī)生沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何心肺問(wèn)題。最后他們都跑來(lái)看疼痛科，并得到了成功的治療?！ 〉降走€有什么引起疼痛的原因呢？當(dāng)明顯和已知的疼痛原因已經(jīng)被排除，下一步是什么？其他原因又是如何使疼痛開始、改變和加重的呢？本文總結(jié)了6大常常被忽視的疼痛原因，這可能有助于你理解至今難以診斷或解釋的疼痛。 肌肉結(jié)節(jié)和牽涉痛 肌肉結(jié)節(jié)，醫(yī)學(xué)上稱為肌筋膜激痛點(diǎn)，是肌肉組織中高度敏感的點(diǎn)，并且是大多數(shù)疼痛中都有的一個(gè)因素。對(duì)其生理學(xué)機(jī)制的理解仍然所知不多，傳統(tǒng)上認(rèn)為它們是肌肉內(nèi)微小的痙攣，但也可能是一個(gè)純粹的神經(jīng)學(xué)問(wèn)題。不管怎么樣，他們能夠引起比想象更加強(qiáng)烈的疼痛，疼痛常常以令人困惑的模式擴(kuò)散，還會(huì)像雜草一樣與其他疾病和損傷一起發(fā)展，使得疼痛問(wèn)題變得十分復(fù)雜。雖然對(duì)于激痛點(diǎn)的研究已有超過(guò)30年的歷史，但是非?？漆t(yī)生仍對(duì)此知之甚少，所以忽視很普遍?！ ∩眢w內(nèi)部的疼痛常常是難以定位的。一方面是因?yàn)樯眢w確實(shí)沒(méi)有足夠的神經(jīng)末梢，另一方面是因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)的信號(hào)傳遞是交叉的。由此產(chǎn)生的實(shí)際結(jié)果是任何原因的內(nèi)部疼痛可能在完全不同的某個(gè)地方被感覺(jué)到。盡管此現(xiàn)象在醫(yī)學(xué)上已被普遍認(rèn)識(shí)，但是這仍然時(shí)常使醫(yī)生花費(fèi)了過(guò)多的精力考慮了錯(cuò)誤的目標(biāo)。例如，本文開頭的兩個(gè)例子都是牽涉痛誤導(dǎo)醫(yī)生的病例。這兩個(gè)患者的疼痛是由鄰近肌肉（腹直肌和胸大?。┲械募ね袋c(diǎn)引起，而非內(nèi)臟器官?！ 〖棺灯弧 〖棺灯唬ㄓ址Q亞脫位）是指一節(jié)脊椎輕微偏離原位，并產(chǎn)生脊椎活動(dòng)性下降和神經(jīng)壓力。這種輕微偏位無(wú)法通過(guò)通常的讀片方法發(fā)現(xiàn)，而必須通過(guò)專門的X線分析結(jié)合功能檢查技術(shù)才能夠發(fā)現(xiàn)。在大多數(shù)情況下，脊椎亞脫位都是在向后的方向上發(fā)生偏位，從而使椎間孔變小而對(duì)穿出椎間孔的神經(jīng)產(chǎn)生壓力，由此引起疼痛并導(dǎo)致組織器官功能障礙。定期矯正脊椎有助于恢復(fù)脊椎正常排列和活動(dòng)性，那么你的脊柱就會(huì)壽命更長(zhǎng)、功能更佳而疾病更少?！ ∩窠?jīng)敏化 疼痛本身能夠改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的工作方式，以致于患者實(shí)際上變得更加敏感，受到較小刺激就可能引起更多疼痛，這被稱為“中樞敏化”。中樞敏化的患者不僅對(duì)于應(yīng)該疼痛的刺激更加敏感，而且也對(duì)正常的接觸和壓力敏感，其疼痛消退也會(huì)比其他人慢。第二種類型的敏化是當(dāng)有應(yīng)激、焦慮和恐懼時(shí)，大腦會(huì)放大疼痛。如同應(yīng)激性潰瘍對(duì)于情緒狀態(tài)非常敏感。許多疼痛問(wèn)題都會(huì)在情緒障礙時(shí)加重。第一種中樞敏化或多或少是一種身體對(duì)于慢性疼痛的正常和常見(jiàn)的反應(yīng)。第二種情緒性敏化是由于疲憊大腦的擔(dān)憂而加重了疼痛。此外，神經(jīng)敏化也可能由于尚不明確的疾病過(guò)程所引起。例如，復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征引起的極度疼痛，通常位于肢體并且發(fā)生在一些微小的組織損害以后。其機(jī)制不是神經(jīng)受壓或損傷，而是神經(jīng)衰竭?！ 〖∪獐d攣和攣縮 肌肉張力增高本身就能夠引起令人吃驚的疼痛。小腿痙攣是一個(gè)常見(jiàn)和極端的例子，這時(shí)沒(méi)有人會(huì)懷疑疼痛的原因。但是想象一下肌肉痙攣并非如此強(qiáng)烈，但是持續(xù)數(shù)天甚至數(shù)年！由此肌肉會(huì)逐漸變短并且疼痛很長(zhǎng)時(shí)間。神經(jīng)學(xué)疾病引起的痙攣通常比較直接和容易理解，而其他問(wèn)題（例如斜頸等先天性痙攣）則十分難以理解。如果肌肉痙攣時(shí)間足夠長(zhǎng)，它們會(huì)實(shí)際上“凍結(jié)”成像是完全結(jié)痂在一起，此現(xiàn)象稱為“攣縮”。 姿勢(shì)性卡壓痛 假設(shè)處于一個(gè)明顯不良的姿勢(shì)，在幾分鐘內(nèi)你可能會(huì)經(jīng)受嚴(yán)重疼痛。你沒(méi)有任何損傷，為什么會(huì)疼痛呢？因?yàn)樯眢w上的細(xì)胞要生存依賴于幾乎持續(xù)的運(yùn)動(dòng)。所以神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)對(duì)感覺(jué)到組織卡壓非常認(rèn)真對(duì)待以避免此情況。當(dāng)神經(jīng)末梢發(fā)現(xiàn)了軟骨、韌帶和肌腱上的持續(xù)壓力時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)認(rèn)為這是一個(gè)嚴(yán)重威脅。問(wèn)題是對(duì)于明顯的不良姿勢(shì)身體會(huì)很快做出調(diào)整，而當(dāng)你的姿勢(shì)不良、肌肉失衡、關(guān)節(jié)功能障礙等限制組織充分活動(dòng)的問(wèn)題非常微小時(shí)，身體的反應(yīng)也會(huì)非常遲鈍，直至出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，例如晨起感到脖子抽筋就是這樣的情況。不幸的是，姿勢(shì)糾正是一件非常具有挑戰(zhàn)性的事?！ ℃?zhèn)痛反彈和藥物不良反應(yīng) 當(dāng)你服用過(guò)多鎮(zhèn)痛藥時(shí)，它可能搶先占據(jù)了你身體本身抗疼痛分子的生成，例如內(nèi)啡肽產(chǎn)生會(huì)降低。當(dāng)你停用這些藥物時(shí)就可能導(dǎo)致比以前更重的疼痛。這類似于一些麻醉藥物會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重戒斷癥狀一樣。復(fù)發(fā)性頭痛可能與反彈性疼痛發(fā)作有關(guān)，它常常發(fā)生于不規(guī)律地自己服用強(qiáng)烈鎮(zhèn)痛藥之間的間隔期。臨床上也發(fā)現(xiàn)一些藥物例如骨代謝藥可能引起骨關(guān)節(jié)或肌肉疼痛，這可能發(fā)生在初次服藥后數(shù)天、數(shù)月或數(shù)年內(nèi)。 |
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