| 21世紀，以生物醫(yī)學(xué)、器官移植與微創(chuàng)治療為標志的革命性變革正在日新月異地創(chuàng)造著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的格局，改變著臨床醫(yī)療的思維方法與傳統(tǒng)模式。微創(chuàng)理念、微創(chuàng)技術(shù)與微創(chuàng)治療已經(jīng)廣泛融入了臨床醫(yī)療的各個領(lǐng)域。婦科臨床以宮腔鏡、腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)正如雨后春筍般展開。 1 婦科手術(shù)微創(chuàng)化已成臨床常態(tài) 1.1 90%以上的婦科手術(shù)可經(jīng)內(nèi)鏡實施 與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)通過微型長桿器械延伸了臨床醫(yī)師手臂的操作范圍，借助鏡體的放大作用清楚辨認解剖層次與血管分布，減少術(shù)中出血與鄰近臟器損傷；微小的腹壁切口和密閉的手術(shù)內(nèi)環(huán)境使手術(shù)視野清晰、出血少、恢復(fù)快。 ?。?）腹腔鏡是盆腔良性病變的首選。臨床實踐表明，腹腔鏡對于各類附件手術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤和婦科急腹癥等均有開腹手術(shù)無可比擬的治療優(yōu)勢。 無論是輸卵管的整形與造口、卵巢囊腫剝除與盆腔粘連分離、子宮內(nèi)膜異位癥與腺肌病、子宮肌瘤與盆底功能障礙性疾病等，腹腔鏡能夠全面觀察病變范圍、分離粘連切除病灶，融診斷與治療為一體，實現(xiàn)精細操作與精準治療。 ?。?）腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)日益普及。婦科惡性腫瘤治療已經(jīng)從傳統(tǒng)的延長患者生存時間，上升到提高患者生存質(zhì)量與維護患者健康狀態(tài)的更高層次。 提倡微小創(chuàng)傷與保留器官-生理生育功能已經(jīng)成為人性化治療的重要內(nèi)涵，內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用于惡性腫瘤的分期和廣泛切除手術(shù)逐漸普及。 ?、俑骨荤R子宮內(nèi)膜癌的分期手術(shù)已是比較成熟的手術(shù)方式?；仡櫺匝芯勘砻?，子宮內(nèi)膜癌的腹腔鏡手術(shù)占比正在明顯增加，局部地區(qū)已遠遠高于開腹手術(shù)。 Meta分析顯示，腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)患者總生存率、無瘤生存率、圍手術(shù)期死亡率、復(fù)發(fā)率與開腹手術(shù)相當(dāng)；腹腔鏡組盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除的數(shù)量與開腹手術(shù)差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義；腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥率明顯低于開腹手術(shù)。 ?、诟骨荤R宮頸癌廣泛性子宮切除術(shù)逐步普及，從臨床結(jié)局來看，腹腔鏡與開腹手術(shù)、機器人手術(shù)在早期宮頸癌中的治療效果基本相當(dāng)；即使是晚期宮頸癌亦可實施腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)取樣的手術(shù)預(yù)分期，對于精確評估淋巴結(jié)狀況，避免影像學(xué)檢查的假陰性結(jié)果等有幫助，也為探索指導(dǎo)后續(xù)治療提供依據(jù)。 （3）宮腔鏡是治療子宮腔疾病的“金標準”。宮腔鏡治療子宮腔占位、宮腔粘連、子宮畸形以及異常子宮出血等病變，在保留器官的同時、保護和恢復(fù)了生育功能，不破壞盆腔解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、不影響卵巢內(nèi)分泌功能，使年輕和不能耐受開放手術(shù)的患者獲得治愈機會，以其安全、有效、微創(chuàng)傷被譽為經(jīng)自然腔道手術(shù)的典范。 1.2 新設(shè)備、新器械促進臨床發(fā)展 > > > > 1.2.1 機器人腹腔鏡手術(shù) 是在傳統(tǒng)腹腔鏡基礎(chǔ)上發(fā)展起來的智能化手術(shù)設(shè)備，確切說是計算機、機器人輔助的腹腔鏡手術(shù)（computer-assisted lapa?roscopic surgery /robot- assisted laparoscopic surgery）。 2005年達芬奇（da Vinci）機器人腹腔鏡獲美國食品與藥品管理局（FDA）批準應(yīng)用于臨床，目前已在各類子宮切除、子宮內(nèi)膜癌與子宮頸癌的分期與廣泛性子宮切除術(shù)以及盆底功能障礙性疾病等手術(shù)中應(yīng)用，取得了與傳統(tǒng)腹腔鏡治療相同的效果，對于肥胖患者甚至較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢。 與傳統(tǒng)腹腔鏡相比： ?。?）高分辨率的全景三維圖像處理系統(tǒng)，使手術(shù)操作更加直觀和精細。 （2）靈活、全方位的機械臂能夠在狹小的空間內(nèi)清晰而精確進行定位和操作，大大提高了手術(shù)操作的靈活性與準確性。 ?。?）計算機可控攝像與機械臂提高了工作效率和穩(wěn)定性，減少施術(shù)者疲勞與手術(shù)參與人員。綜合應(yīng)用來看，其更適合在惡性腫瘤、肥胖人群和對切割吻合要求更準確的手術(shù)以及遠程會診等。 > > > > 1.2.2 超細宮腔鏡與新型宮腔治療系統(tǒng) 更加纖細的宮腔鏡鏡體降低了對宮頸松弛程度的要求，消除手術(shù)中的疼痛不適感。 目前，各大內(nèi)鏡企業(yè)已在外鞘4.5 mm硬管型宮腔鏡的基礎(chǔ)上推出了外鞘僅為3.8 mm 的宮腔鏡，可在門診施術(shù)，不需麻醉，對未生育、絕經(jīng)期和幼女患者子宮腔病變進行診斷，降低了需要麻醉和住院的經(jīng)濟負擔(dān)。 應(yīng)用于子宮腔手術(shù)的新型設(shè)備不斷推陳出新： ?。?）Novo?Sure與MyoSure系統(tǒng)，連接外鞘6.25 mm的配套宮腔鏡，可在免擴宮或輕度擴宮狀態(tài)下實施子宮腔內(nèi)病變治療。 NovoSure（諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜去除系統(tǒng)）是通過與子宮腔適型的射頻控制器和雙極消融器達到對子宮內(nèi)膜的整體破壞，治療無生育需求的月經(jīng)過多癥狀。 2001年已通過美國FDA認證，2010年在中國食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）認證。10余來，NovoSure在美國婦科臨床的應(yīng)用，使得由于月經(jīng)過多造成的子宮切除術(shù)下降了30%。 美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）將NovoSure列為無生育要求的月經(jīng)過多患者的首選，或用于經(jīng)藥物治療失敗的貧血患者。 子宮腔組織切除系統(tǒng)（MyoSure）對子宮腔內(nèi)占位病變?nèi)琊つは录×?、?nèi)膜息肉以及妊娠殘留組織等進行機械旋切，不僅能夠安全、快速切除病變組織，同時避免了宮腔鏡電切手術(shù)中對病變周圍正常內(nèi)膜組織的電熱效應(yīng)與熱損傷。 該系統(tǒng)對組織的切割與抽吸同步進行，不需要鏡體反復(fù)進出宮腔，不僅保證了手術(shù)視野清晰和操作的連續(xù)性，而且同時縮短了手術(shù)時間，降低了膨?qū)m介質(zhì)過量吸收的風(fēng)險。 臨床研究發(fā)現(xiàn)，其對占位病變切除的徹底性依次為子宮內(nèi)膜息肉95.2%～99%，子宮黏膜下肌瘤65%～95.9%，妊娠殘留組織100%；部分子宮內(nèi)膜息肉和直徑4.0 cm以下的肌瘤組織甚至可以門診施術(shù)，患者滿意度97.2%。 ?。?）AEGEA Vapor System 是改良的子宮內(nèi)膜消融系統(tǒng)，利用壓力控制的高溫蒸汽作用于子宮腔組織1.5～2 min，達到去除子宮內(nèi)膜的目的。 由于水蒸氣的無形性、可塑性和無限伸展性，使得該裝置對于存在宮腔占位病變，子宮畸形以及宮腔寬大、宮深>10 cm的患者，仍可獲得滿意的治療效果。 宮腔鏡及組織學(xué)檢查證實，AEGEA Vapor System可使94%～100%異常宮腔形態(tài)的內(nèi)膜完全被破壞，術(shù)后隨訪2年，95%患者月經(jīng)量≤80 mL，達到治療目的。 > > > > 1.2.3 窄帶光成像與3D腹腔鏡 是將光學(xué)、電子高科技與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的結(jié)合。窄帶光成像（narrow band imaging, NBI）是在宮腹腔鏡放大的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同組織對光波吸收差異的原理，將普通光過濾成窄帶的藍光和綠光，更易觀察組織表面微細的血管或腺體，NBI在臨床中主要用于: ?。?）微小病灶（癌灶）的早期診斷。 ?。?）作為病灶靶向活檢及內(nèi)鏡下治療的定位手段。研究發(fā)現(xiàn)，普通光與NBI宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜增生的敏感度由49%～56%至79.6%～82%，特異度由97.2%至99%；診斷子宮內(nèi)膜非典型增生的敏感度由20%～82.6%至60%～93.5%，特異度由92.3%至99.1%；診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感度由73.6%～81%至93%～98.1%，特異度由97.4%至99.0%。3D腹腔鏡也是在傳統(tǒng)腹腔鏡的基礎(chǔ)上的改良，其配置兩個攝像頭模擬人體雙目成像，施術(shù)者佩戴專用的偏震光學(xué)鏡片，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡二維圖像在空間定位和辨認解剖結(jié)構(gòu)方面的不足，使圖像更富有立體層次感，讓手術(shù)操作更加精準、安全。 1.3 掌握內(nèi)鏡技術(shù)是婦科醫(yī)師的必備技能 現(xiàn)如今，婦科臨床以宮腹腔鏡為代表的微創(chuàng)診療已經(jīng)深入到各級醫(yī)療機構(gòu)并成為常規(guī)項目，掌握和應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)才能適應(yīng)臨床發(fā)展的需求。 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科內(nèi)鏡學(xué)組針對國內(nèi)婦科臨床的發(fā)展現(xiàn)狀，制定了符合國情的婦科宮腹腔鏡診治規(guī)范，指出“宮腔鏡與腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)化的手術(shù)方式……已經(jīng)和開腹手術(shù)、陰式手術(shù)一起成為婦科手術(shù)的三大基本技能。 新世紀的婦科醫(yī)師將面臨更高專業(yè)素質(zhì)、更精業(yè)務(wù)水平和更強應(yīng)對能力的職業(yè)要求。 2 內(nèi)鏡診療中的“老”問題與新認識 2.1 腹腔鏡并非適用所有婦科惡性腫瘤 盡管腹腔鏡在卵巢惡性腫瘤中的應(yīng)用屢有報道，并在早期卵巢癌中顯示出與開腹手術(shù)相同的療效和較低的并發(fā)癥率，但腹腔鏡手術(shù)受器械、病變范圍與施術(shù)者經(jīng)驗所限，對于卵巢惡性腫瘤手術(shù)可能出現(xiàn)： ?。?）腫瘤破裂的風(fēng)險增高。一項1545例的腹腔鏡卵巢癌手術(shù)回顧研究，大約8%的腫瘤于術(shù)中破裂致分期增高，不僅增加額外治療費用，而且甚至影響患者的生存預(yù)后。 ?。?）穿刺孔腫瘤種植。小樣本報道腹腔鏡卵巢癌手術(shù)穿刺孔轉(zhuǎn)移的發(fā)生率達50%；而在大樣本（2251例）臨床回顧中，出現(xiàn)腹腔鏡穿刺孔轉(zhuǎn)移的病例75%來自卵巢癌。 有鑒于此，腹腔鏡與開腹治療卵巢癌(FIGOⅠ期)的優(yōu)劣及風(fēng)險還不能做出評價；德國AGE/AGO指南中對卵巢惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)分期即持謹慎態(tài)度，不建議常規(guī)對卵巢惡性腫瘤進行腹腔鏡分期手術(shù)。 目前，腹腔鏡在晚期卵巢癌二次探查和減瘤手術(shù)中已有應(yīng)用，但在原發(fā)性晚期卵巢癌中的應(yīng)用報道有限。 2.2 肌瘤粉碎器的“便利”與“隱患” 近期的肌瘤旋切器“風(fēng)波”頗受臨床關(guān)注。肌瘤旋切器是腹腔鏡手術(shù)器械的組成部分，在臨床使用由來已久，其將切除的肌瘤、子宮組織粉碎并經(jīng)微小穿刺孔道取出，避免了擴大切口帶來的損傷。 但是，由于子宮肌瘤剔除術(shù)中可能遇到大約0.28%的子宮肉瘤，旋切器的粉碎無疑會造成隱匿性的腫瘤播散，影響預(yù)后。 換位思考之，假如做好細致術(shù)前檢查，選擇適宜指征，避免“因噎廢食”而放棄使用。臨床研究復(fù)習(xí)了術(shù)后確診的子宮肉瘤發(fā)現(xiàn)，這些病例在術(shù)前已有可疑惡性的佐證。 由此，不應(yīng)將腫瘤播散的“罪責(zé)”全部歸咎于旋切器的使用。美國腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會（AAGL）對旋切器做出如下建議： ?。?）旋切器不應(yīng)用于已知的惡性腫瘤與癌前病變或可能產(chǎn)生風(fēng)險的手術(shù)。（2）對于使用旋切器的風(fēng)險應(yīng)作為知情同意向患者交代。（3）盡量在標本取出袋中使用旋切器。 2.3 在子宮腔整復(fù)手術(shù)中不可小覷 子宮腔是個狹小而不規(guī)則的腔隙，子宮內(nèi)膜受卵巢激素影響周期性生長與剝脫，是保證月經(jīng)與生育的前提。宮腔鏡手術(shù)中破壞子宮內(nèi)膜基底層將會影響術(shù)后的生育與生理功能。臨床上子宮腔重建手術(shù)的失敗和重復(fù)手術(shù)屢見不鮮。 ?。?）宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of intrauterine adhesions, TCRA）是治療宮腔粘連（IUA）的首選方法，但臨床療效并不盡如意，術(shù)后再次粘連率高達44.9%～62.5%。 造成術(shù)后宮腔再粘連的原因一方面與殘留子宮內(nèi)膜破壞的多少有關(guān)；另一方面，手術(shù)中只關(guān)注對子宮腔形態(tài)的整復(fù)，忽略對殘留內(nèi)膜的保護也是造成再粘連的原因。 ?。?）宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)（transcervical resection of septum,TCRS），修復(fù)子宮腔解剖學(xué)形態(tài)，恢復(fù)患者生育功能。 文獻報道，由于對中隔組織切除不全需要再次手術(shù)率高達27.8%～39%；子宮穿孔3.2%；術(shù)后妊娠繼發(fā)子宮破裂約1%～2.7%。 TCRS手術(shù)殘留中隔可能影響生育增加再次手術(shù)率，切割過深損傷子宮肌層，引發(fā)術(shù)中大出血、穿孔甚至妊娠繼發(fā)子宮破裂。加強子宮腔手術(shù)的規(guī)范化操作，提高手術(shù)療效，降低重復(fù)手術(shù)率，臨床必須予以重視。 3 正確決策與規(guī)范操作 3.1 微創(chuàng)手術(shù)的特殊性與局限 與傳統(tǒng)婦科開腹手術(shù)不同，內(nèi)鏡手術(shù)是在狹小而又密閉的體腔內(nèi)施術(shù)，需要借助特殊的設(shè)備器械和能源、光導(dǎo)與圖像傳輸以及介質(zhì)等，被視為婦科手術(shù)的高級階段。 腹腔鏡手術(shù)雖然減少了對臟器的干擾，但二維視覺空間、密閉的CO2氣腹和“長桿器械”的遠距離操作，既增加了操作難度，也加大了損傷的風(fēng)險；宮腔鏡手術(shù)獲得清晰的手術(shù)視野需要壓力與介質(zhì)，二者在膨脹宮腔、持續(xù)灌流，呈現(xiàn)清晰手術(shù)視野的同時，也可能引起體液超負荷、血液稀釋、電解質(zhì)平衡紊亂及心功能衰竭、肺、腦水腫甚至死亡。內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥率低是相對的、有條件的。 3.2 手術(shù)指征與“個體化” 微創(chuàng)是理念，貫穿臨床診療，內(nèi)鏡手術(shù)是微創(chuàng)操作但不能替代所有治療。 我們在選擇指征進行手術(shù)時，不能僅僅針對病人及其疾病，而忽略了對自己臨床資質(zhì)和勝任手術(shù)能力的評估，不能想象一名未做過腹腔鏡手術(shù)或者剛剛嘗試腹腔鏡操作的醫(yī)師，實施腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)和盆腹腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)時的風(fēng)險因素，盡管其具有豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗；同樣，對宮腔鏡手術(shù)難度和并發(fā)癥風(fēng)險的低估，也是臨床屢屢發(fā)生體液超負荷-低鈉血癥-肺腦水腫和空氣栓塞死亡的根源。 因此，選擇勝任的手術(shù)入路和方式，避免副損傷是施術(shù)者的明智之舉。“任何手術(shù)技術(shù)及術(shù)者都不應(yīng)將手術(shù)作為技術(shù)或器械的炫耀，在這其中，關(guān)鍵的是手術(shù)者，而不是手術(shù)方式”。 3.3 提升內(nèi)鏡醫(yī)師的綜合技能 開展對內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和提高綜合技能備受衛(wèi)生主管部門重視，也是婦產(chǎn)科學(xué)會的主要工作內(nèi)容?，F(xiàn)階段，各種形式的學(xué)術(shù)研討、視頻轉(zhuǎn)播等在為臨床醫(yī)師打開多種渠道理論交流和技能培訓(xùn)的同時，也極大促進了臨床醫(yī)師的綜合技能水平提升。 內(nèi)鏡手術(shù)的安全性有賴于臨床醫(yī)師的理論水平、經(jīng)驗積累、技能技巧和對并發(fā)癥的防范意識與應(yīng)對能力，惟有不斷學(xué)習(xí)，才能循序漸進，發(fā)展進步。 參考文獻：略 作者：段華 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 來源：《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》2016年1期28-31頁 |
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