輸卵管積水導(dǎo)致不孕的診治法則

zwqzxl 2016-02-28

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　　治療輸卵管積水需要綜合多方面因素哦~

　　作者：付虹

　　來(lái)源：醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道

　　近年來(lái)，隨著生活節(jié)奏加快、環(huán)境污染、飲食結(jié)構(gòu)改變以及人們生育觀念變化，不孕癥的發(fā)病率有所上升。輸卵管因素不孕占女性因素不孕癥的25%~35%。造成輸卵管因素不孕的主要原因是盆腔感染及盆腔手術(shù)史、闌尾炎、反復(fù)的宮腔操作史、結(jié)核及子宮內(nèi)膜異位癥等。其中感染因素占輸卵管病變?cè)虻?0%。

　　輸卵管上皮是由被覆纖毛的柱狀上皮細(xì)胞和無(wú)纖毛的分泌細(xì)胞組成。隨著輸卵管的蠕動(dòng)，纖毛的擺動(dòng)，將分泌細(xì)胞的分泌物和卵子向?qū)m腔方向運(yùn)送。在生理的月經(jīng)周期中，輸卵管細(xì)胞的纖毛化而孕激素誘導(dǎo)去纖毛化。當(dāng)輸卵管在炎癥過(guò)程中遭到破壞時(shí)，纖毛細(xì)胞的纖毛數(shù)量和質(zhì)量會(huì)發(fā)生永久性降低。

　　輸卵管的病變和堵塞可以是近端阻塞和遠(yuǎn)端堵塞，或是病變累及全段輸卵管。手術(shù)治療主要目的是恢復(fù)輸卵管的通暢，使精子和卵子能夠在輸卵管相遇并受精。

　　輸卵管積水是由于盆腔感染導(dǎo)致盆腔內(nèi)組織粘連，輸卵管遠(yuǎn)端堵塞，使宮腔漿液性滲出物逐漸積流于輸卵管管腔內(nèi)而形成的。此外，輸卵管結(jié)扎或絕育后，術(shù)后引起輸卵管積水也常見(jiàn)，但漿膜下組織受損可能更嚴(yán)重，成為輸卵管復(fù)通術(shù)后影響功能的因素。積水引起管腔粘膜變薄，皺襞間距增大，上皮細(xì)胞變短，纖毛減少、缺失，這些都可能是炎癥的結(jié)果，非感染因子致成。

　　輸卵管積水分為三種類型，第一種是單純性輸卵管積水，其特點(diǎn)是輸卵管管壁薄，透明，輸卵管為單一管腔，管腔粘膜皺襞扁平、游離，無(wú)內(nèi)膜粘連。第二種是囊性輸卵管積水。其特點(diǎn)是輸卵管管壁薄，輸卵管粘膜存在局灶或廣泛粘連。第三種是厚壁輸卵管積水。其特點(diǎn)是壺腹部輸卵管管壁厚度超過(guò)2mm，無(wú)粘膜皺襞或是皺襞纖維化。

　　根據(jù)病變的嚴(yán)重程度分為三度。輕度、中度、重度。輕度：輸卵管積水直徑＜1.5cm，或無(wú)積水，輸卵管傘可見(jiàn)，輸卵管或卵巢周圍無(wú)明顯粘連，術(shù)前子宮輸卵管造影（HSG）形態(tài)正常；中度：輸卵管積水直徑1.5~3.0cm，傘的結(jié)構(gòu)需要辨認(rèn)，卵巢或輸卵管周圍有粘連，但尚不固定，子宮直腸陷凹有少許粘連，術(shù)前HSG正常形態(tài)喪失。重度：輸卵管積水直徑＞3.0cm，傘端閉鎖，不可見(jiàn)，盆腔或附件區(qū)致密粘連，子宮直腸陷凹封閉，或盆腔粘連嚴(yán)重致使盆腔內(nèi)器官難以辨認(rèn)。

　　輕度輸卵管積水的處理

　　對(duì)于經(jīng)子宮輸卵管造影發(fā)現(xiàn)輸卵管積水并不嚴(yán)重，同時(shí)卵巢儲(chǔ)備良好，男方精液常規(guī)正常的患者，可以首先考慮通過(guò)腹腔鏡手術(shù)對(duì)輸卵管病變進(jìn)行處理，增加患者自然妊娠的機(jī)會(huì)。

　　【輸卵管造口術(shù)】

　　輸卵管遠(yuǎn)端病變主要是輸卵管傘端閉鎖和由此造成的輸卵管積水，輸卵管積水由正常或病理狀態(tài)的輸卵管粘膜分泌液積聚而成，造成輸卵管膨大，管腔受損。輸卵管造口術(shù)可以通過(guò)開(kāi)腹顯微手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)完成。輸卵管造口術(shù)的臨床效果主要取決于輸卵管病變狀況。輸卵管積水薄壁病變患者的輸卵管造口術(shù)的臨床妊娠率可以達(dá)到58%~77%，異位妊娠率達(dá)到2%~8%。輸卵管積水后壁病變患者的輸卵管造口術(shù)的預(yù)后差，臨床妊娠率0~22%，異位妊娠率為0~17%。因此，手術(shù)必須充分評(píng)估輸卵管的病變狀況，結(jié)合患者年齡、不孕年限、卵巢儲(chǔ)備功能等因素，決定是行輸卵管造口術(shù)，還是行輸卵管切除或近端結(jié)扎，術(shù)后IVF。

　　【超聲穿刺介入治療】

　　隨著陰道B超的改進(jìn)和專用穿刺導(dǎo)向器、穿刺針的應(yīng)用，陰道B超引導(dǎo)下的介入治療變得越來(lái)越簡(jiǎn)單和安全。輸卵管積水時(shí)超聲顯示為形似臘腸或曲頸瓶狀，壁薄而光滑，內(nèi)為無(wú)回聲，可有分隔，透聲好，后壁回聲增強(qiáng)，邊界清晰，絕大多數(shù)穿刺抽吸后應(yīng)用甲硝唑沖洗囊腔，再注入抗菌素保留，應(yīng)用α糜蛋白酶和地塞米松溶解纖維蛋白，促進(jìn)炎性反應(yīng)消退及輸卵管再通，并可使粘稠膿液變稀薄，有利于再次穿刺抽吸，但存在再次積水發(fā)生的可能。為解決這個(gè)問(wèn)題，也可使用95%乙醇注入囊腔，使囊壁硬化，達(dá)到治療的目的，減少?gòu)?fù)發(fā)，特別是在IVF-ET前該方法治療效果理想。

　　【栓塞治療】

　　近年很多臨床工作者開(kāi)始嘗試一種簡(jiǎn)單便捷的輸卵管阻塞方法，即宮腔鏡下輸卵管置入Essure節(jié)育器。Essure于2002年經(jīng)美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)投入臨床使用，這一類似螺旋彈圈的永久性避孕器由鎳鈦合金和不銹鋼制造成，直徑2mm，長(zhǎng)度40mm，其中包含的滌綸纖維可以引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，從而引起輸卵管近端纖維化，達(dá)到輸卵管近端梗阻的效果。Essure的放置通常在門診宮腔鏡的幫助下進(jìn)行，整個(gè)過(guò)程持續(xù)5~8min，術(shù)后觀察30~60min即可離開(kāi)。術(shù)后3個(gè)月，可行HSG查看輸卵管阻塞的效果。雖然Essure的研究取得了令人滿意的效果，但仍然存在樣本量偏小、缺少前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的問(wèn)題。因此，目前正在進(jìn)一步的臨床實(shí)踐觀察中。

　　重度輸卵管積水的手術(shù)治療效果差，多采用IVF治療。但是，以往的研究顯示，輸卵管積水患者的IVF臨床妊娠率、胚胎種植率下降，意外妊娠率和流產(chǎn)率則增加。2012年，美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)執(zhí)行委員會(huì)發(fā)表的建議，在IVF前積水輸卵管切除或是近端阻斷可改善輸卵管積水患者IVF的臨床結(jié)局。

　　目前，主要的方法有積水輸卵管的切除、輸卵管近端結(jié)扎或封堵以及B超引導(dǎo)下的輸卵管積水抽吸。多個(gè)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究顯示，切除積水的輸卵管，增加了INF臨床妊娠率和活產(chǎn)率。但是，有研究發(fā)現(xiàn)輸卵管切除有可能影響卵巢的血供，造成卵巢的儲(chǔ)備功能的下降，具體表現(xiàn)為被切除輸卵管一側(cè)的卵巢血流的下降和竇卵泡數(shù)的減少。在切除輸卵管時(shí)，要緊貼輸卵管切除，盡可能保護(hù)輸卵管系膜的血管，減少對(duì)卵巢血供的影響。

　　對(duì)于IVF前輸卵管積水的處理，輸卵管近端的結(jié)扎也獲得了與輸卵管切除相同的效果，結(jié)扎可以采用腹腔鏡下雙極電凝或是輸卵管機(jī)械夾閉完成。雖然，目前的報(bào)告顯示輸卵管近端阻斷可以改善輸卵管積水患者的IVF臨床結(jié)局；但是，近端阻塞后積水有可能加重，即使通過(guò)打孔放出積水，術(shù)后仍有復(fù)發(fā)可能。

　　此外，還有中醫(yī)中藥治療、中西醫(yī)結(jié)合治療。

　　解決輸卵管積水育齡女性妊娠問(wèn)題，治療輸卵管積水的思路應(yīng)該結(jié)合患者的年齡、不孕時(shí)間、卵巢儲(chǔ)備功能、輸卵管積水的程度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件等綜合考慮。而年齡和卵巢的儲(chǔ)備能力是必須考慮的主要因素。

　　參考文獻(xiàn)：

　　1、《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第三版，主編曹澤毅。

　　2、《育齡女性輸卵管積水的處理》孫旸，侯海燕，蘭曉霞，梁婧《武警醫(yī)學(xué)》2013年12月第24卷第12期。

　　3、《輸卵管積水的治療策略》章漢旺，卜志勤《實(shí)用婦產(chǎn)科雜志》2011年8月第27卷第8期。

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