臨床上經(jīng)常見到高度懷疑腦梗死，卻缺乏影像學(xué)證據(jù)的病人，應(yīng)該進一步做哪些檢查？如何鑒別診斷及治療呢？近期，Neurology 雜志發(fā)表了 Yaghi 教授等人報道的一則病例，患者以肢體麻木為主要表現(xiàn)，影像學(xué)檢查無明顯異常，一起來學(xué)習(xí)一下作者的臨床思維過程。

第一部分

1. 基本病史

患者 87 歲老年女性，急性左側(cè)感覺異常，既往存在高血壓、高血脂及周圍血管病史。

體格檢查：血壓 152/77 mmHg，心率 78 次 / 分，心律齊。查體無異常發(fā)現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)查體示，精神狀態(tài)正常，左側(cè)面部感覺減退，肌力、音調(diào)及反射正常，小腦檢查及步態(tài)正常，左側(cè)上下肢輕觸覺及針刺覺減退。全血細胞計數(shù)及全面代謝水平在正常范圍，ECG 示正常竇性節(jié)律，頭顱 CT 平掃未見明顯異常。

遵醫(yī)囑服用阿司匹林并入院進一步評估。癥狀持續(xù) 48 小時。顱腦 MRI 示無急性腦梗死，MRA 示顱內(nèi)血管正常和輕度雙側(cè)頸內(nèi)動脈病。超聲心動圖示射血分?jǐn)?shù) 55%–60%，無結(jié)構(gòu)異常。遙測儀示兩次自限性無癥狀陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作。開始服用低劑量β受體阻滯劑。

2. 思考 

鑒別診斷考慮哪些疾??？

如何評估及治療？

第二部分

1. 診斷思路

由于癥狀劇烈，局灶性神經(jīng)功能缺損，且持續(xù) 24 小時以上，診斷為臨床卒中。CT 掃描未見出血，盡管顱腦 MRI 無腦梗死證據(jù)，并不能排除卒中的診斷。由于 MRI 彌散加權(quán)成像（DWI）序列陰性可以見于高達 20% 的缺血性卒中患者。DWI 信號異常的缺失更常見于小的皮質(zhì)下卒中患者。有時即使最初 MRI 陰性，復(fù)查 MRI 可以發(fā)現(xiàn)梗死。

卒中的機制尚不明朗。血管成像未見顯著的顱內(nèi)大動脈粥樣硬化，超聲心動圖無明確的心源性病因，電子遙測儀未見房顫?；颊邌渭兏杏X綜合征的臨床表現(xiàn)提示為腔隙性梗死，累及右側(cè)丘腦，盡管彌散成像為陰性。盡管腔隙性梗死經(jīng)典的病因為小血管病變，高達 25% 的患者為包括心源性在內(nèi)其他卒中機制。

隱源性或者不明原因卒中約占缺血性卒中的 30%-40%。隱源性卒中潛在的機制包括：陣發(fā)性房顫、狹窄后動脈粥樣硬化斑塊及其他低風(fēng)險的心臟源性疾病如卵圓孔未閉（PFO）和主動脈弓粥樣斑。陣發(fā)性房顫是隱源性卒中患者最常見的原因。入院 EEG 或 24 小時動態(tài)心電圖有益于持續(xù)性或頻發(fā)陣發(fā)性房顫的診斷，對于缺血性卒中患者收益率為 7%。然而，這些檢查對于不頻發(fā)的陣發(fā)性房顫發(fā)作無益。

研究證據(jù)表明，移動心臟門診遙測（MCOT）檢測隱源性患者房顫優(yōu)于心臟遙測或 24 小時動態(tài)心電圖。此外，亦有研究表明植入式循環(huán)記錄儀較常規(guī)方法隱源性卒中房顫診斷率提高。

隱源性卒中非侵入性檢測 - 使用攪拌生理鹽水的經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCD）檢測心內(nèi)分流對于檢出卵圓孔未閉有益。

由于 MRI 未證實皮質(zhì)下卒中且未發(fā)現(xiàn)房性早搏，病人出院后行進一步心臟監(jiān)測。MCOT 表現(xiàn)為尚不十分明確的發(fā)作，陣發(fā)性室上性心動過速或房顫，持續(xù)時間小于 6s（圖 1）。

圖  1. 移動連續(xù)門診遙測顯示陣發(fā)性房顫或陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作，持續(xù)時間小于 6s

2. 問題：

該患者應(yīng)如何治療？

如何進一步評估患者病情？

第三部分

該患者為陣發(fā)性房顫（PAF）或陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）尚不確定，且發(fā)作時間非常短暫。證據(jù)表明，PSVT 患者可能卒中風(fēng)險增加。亦有研究表明，無房顫的 PSVT 患者調(diào)整卒中危險因素后，卒中風(fēng)險更高。然而，PSVT 患者非抗栓治療的試驗中，沒有證據(jù)支持抗凝劑可預(yù)防卒中。

對于發(fā)作持續(xù)時間不超過 30 秒的房顫患者，長期抗凝治療的獲益尚不清楚。證據(jù)表明，≥ 5 min 的房顫發(fā)作卒中或死亡風(fēng)險增加兩倍。由于房顫發(fā)作尚不確定且持續(xù)時間短暫，患者繼續(xù)服用阿司匹林， MCOT 監(jiān)測 3 周，明確為房顫發(fā)作。患者無抗凝禁忌。

問題：

此時患者該如何治療？

第四部分

患者診斷為陣發(fā)性房顫，使用風(fēng)險分層量表計算缺血性卒中風(fēng)險。充血性心臟衰竭、高血壓、年齡 ≥ 75 歲、糖尿病、卒中（CHADS2）以及充血性心衰、高血壓、年齡 ≥ 75 歲、糖尿病、卒中 /TIA、血管疾病、年齡 65 歲 -74 歲、性別分類（CHA2DS2-VASc）評分預(yù)測房顫患者卒中風(fēng)險。

每個 CHADS2 得分，卒中或全身性血栓栓塞絕對風(fēng)險約增加 2%。對于低風(fēng)險患者，CHADS2 具有局限性。CHA2DS2-VASc 評分包括其他危險因素，如年齡分級、性別、其他增加卒中危險的動脈粥樣硬化和血管病。CHA2DS2-VASc 得分 0-1 分似乎卒中風(fēng)險很低。大樣本隊列分析顯示，迄今為止 CHA2DS2-VASc 評分預(yù)測價值較 CHADS2 好。然而，所有評分的預(yù)測價值均有限，這些分?jǐn)?shù)基于先前隊列患者的分析，由于治療和其他預(yù)防性藥物如他汀類的使用，患者目前的風(fēng)險可能會較低。

該患者 CHADS2 評分為 4 分（相當(dāng)于每年卒中或全身性血栓栓塞風(fēng)險為 8.5%），CHA2DS2-VASc 評分為 7 分（每年卒中或血栓栓塞風(fēng)險 11.2%）。隨機對照試驗提示卒中高風(fēng)險的 AF，即 CHADS 得分＞1 分或 CHA2DS2-VASc 得分＞1 分的患者首次卒中預(yù)防以及房顫患者卒中二級預(yù)防，抗凝優(yōu)于抗血小板治療。

證據(jù)表明，非維生素 K  口服抗凝劑（NOACs）與維生素 K 拮抗劑（VKAs）如華法林相比，預(yù)防卒中和全身性栓塞的效果類似，且顱內(nèi)出血風(fēng)險降低。與華法林相比，達比加群降低缺血性卒中、全身性栓塞及顱內(nèi)出血風(fēng)險，但是增加消化道出血率。阿哌沙班同樣在預(yù)防卒中和全身性栓塞方面優(yōu)于華法林，且顱內(nèi)出血風(fēng)險較低。利伐沙班預(yù)防卒中和全身性栓塞的作用與華法林類似，但顱內(nèi)出血風(fēng)險較低。

達比加群是迄今唯一的與華法林相比，缺血性卒中風(fēng)險降低的 NOAC 藥物；而只有阿哌沙班在減少重要出血風(fēng)險方面優(yōu)于華法林。此外，不適宜華法林治療的房顫患者，阿哌沙班對比乙酰水楊酸預(yù)防卒中（AVERROES）的試驗表明，阿哌沙班降低卒中和栓塞事件的風(fēng)險優(yōu)于阿司匹林，主要出血事件及顱內(nèi)出血的風(fēng)險相似。以現(xiàn)有的證據(jù)，阿哌沙班較華法林卒中和出血并發(fā)癥的風(fēng)險低，該患者給予阿哌沙班口服。阿司匹林聯(lián)合抗凝增加出血風(fēng)險而停止使用。

隱源性卒中占缺血性卒中的 30%-40%，且高達 30% 的患者病因為 PAF；房性早搏的患者房顫發(fā)病較高。與住院遙測和心電圖相比，MCOT 和循環(huán)記錄儀增加隱源性卒中檢出率。對這些患者 AF 監(jiān)測，是使用口服抗凝劑進行卒中二級預(yù)防的指標(biāo)。NOASs 比 VKAs 安全性更高，被認(rèn)為可以替代華法林。