美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）發(fā)布了2014年皮膚和軟組織感染的診斷與管理指南，對(duì)2005年皮膚和軟組織感染治療指南進(jìn)行了更新。更新指南旨在為不同種類(lèi)的皮膚和軟組織感染（SSTI）（包括從表淺感染至危及生命的感染，如壞死性筋膜炎）的臨床診斷和合理治療提供可行的建議，并強(qiáng)調(diào)了臨床技能在促進(jìn)SST的診斷、鑒別病原體和及時(shí)給予有效治療方案等方面的重要性。相關(guān)內(nèi)容于2014年7月發(fā)表在《臨床傳染病》（Clin Infect Dis）上。

目前，SSTI的發(fā)生率和嚴(yán)重程度呈逐年上升趨勢(shì)。若干研究顯示，在過(guò)去的治療中，SSTI對(duì)多種抗生素產(chǎn)生了耐藥。這些感染的病因?qū)W不同，導(dǎo)致出現(xiàn)了不同的流行病學(xué)特征。IDSA召集10位專(zhuān)家組成指南制定小組，旨在更新2005年皮膚和軟組織感染指南，專(zhuān)家組采用建議的評(píng)定、制定和評(píng)估分級(jí)（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation,GRADE）方法制定了皮膚和軟組織感染的診斷與管理新指南。更新指南主要就SSTI診斷和管理的24個(gè)重要問(wèn)題，提出了基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的建議。

皮膚膿皰病和臁瘡的合理評(píng)估和治療

1. 取膿皰病和臁瘡皮膚病損處的膿液或滲出液進(jìn)行革蘭氏染色和培養(yǎng)，以幫助鑒別金黃色葡萄球菌和（或）β-溶血性鏈球菌是否為感染的病原體，但是針對(duì)典型病例的治療并沒(méi)有合理的研究來(lái)支持（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

2. 對(duì)于大皰或非大皰膿皰病，可以采用口服或局部用抗生素治療，但是口服療法推薦用于有大量皮膚病損或暴發(fā)流行而對(duì)其他人造成影響的患者，以減少感染傳播。對(duì)于臁瘡，需用口服抗生素治療。

①對(duì)于大皰或非大皰膿皰病，需用莫匹羅星或瑞他莫林治療，用法為：2次/d，連用5 d（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）。

②膿皰病和膿瘡的口服療法療程為7 d，使用活性藥物（常推薦口服青霉素）來(lái)對(duì)抗金黃色葡萄球菌，除非培養(yǎng)基中只有鏈球菌（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）。因?yàn)閷?dǎo)致膿皰病和臁瘡的金黃色葡萄球菌菌群對(duì)甲氧西林敏感，因此常推薦采用雙氯西林或頭孢氨芐治療。當(dāng)懷疑或已確診為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）時(shí)，則推薦使用多西環(huán)素、克林霉素或磺胺甲惡唑-甲氧芐啶（SMX-TMP）（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

③全身用抗生素需用于鏈球菌感染后腎小球腎炎的暴發(fā)流行的治療，以消除導(dǎo)致腎炎的化膿性鏈球菌（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

化膿性SSTI（皮膚膿腫、癤、癰和炎性表皮樣囊腫）的合理評(píng)估和治療

3. 推薦取癰和膿腫的膿液進(jìn)行革蘭氏染色和培養(yǎng)，但是針對(duì)典型病例的治療并沒(méi)有合理的研究支持（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

4. 不推薦取炎性表皮樣囊腫的膿液進(jìn)行革蘭氏染色和培養(yǎng)（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

5. 針對(duì)炎性表皮樣囊腫、癰、膿腫、大面積的癤和輕度化膿性SSTI，推薦切開(kāi)引流（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）。

6. 給予抗生素直接對(duì)抗金黃色葡萄球菌來(lái)作為切開(kāi)引流的輔助措施，需根據(jù)是否存在全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），如體溫＞38℃或＜36℃、呼吸頻率＞24次/min、心率＞90次/min、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12000/μL或＜400/μL（見(jiàn)圖）（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。推薦對(duì)下列患者使用抗生素對(duì)抗MRSA，包括初始使用抗生素治療失敗的患癰或膿腫患者、宿主防御能力嚴(yán)重受損的患者或存在SIRS和低血壓的患者（見(jiàn)圖和表）（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

復(fù)發(fā)性皮膚膿腫的評(píng)估和治療

7. 針對(duì)繼發(fā)于先前感染部位的復(fù)發(fā)性膿腫，推薦探查局部因素如藏毛囊腫、化膿性汗腺炎或異物（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

8. 對(duì)于復(fù)發(fā)性膿腫，應(yīng)在感染早期進(jìn)行排膿和培養(yǎng)（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

9. 得到復(fù)發(fā)性膿腫的培養(yǎng)結(jié)果后，采用為期5~10d的抗生素療法對(duì)抗病原體（弱建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

10. 針對(duì)金黃色葡萄球菌感染，可采取以下措施：采用莫匹羅星進(jìn)行為期5 d的細(xì)菌去定植（2次/d）、每日使用氯己定擦浴、對(duì)個(gè)人用品（如毛巾、床單、衣服）每日去污（弱建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

11. 若復(fù)發(fā)性膿腫始于幼童時(shí)期，需評(píng)估成人患者是否存在嗜中性粒細(xì)胞障礙（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

皮膚丹毒和蜂窩織炎的合理評(píng)估和治療

12. 不推薦常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)、皮膚穿刺、活組織檢查或拭子采集（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

13. 針對(duì)以下住院患者，包括正在接受化療的惡性腫瘤患者、患嗜中性粒細(xì)胞減少癥的患者、細(xì)胞介導(dǎo)的重度免疫缺陷患者、浸泡損傷的患者和動(dòng)物咬傷的患者，推薦進(jìn)行血培養(yǎng)（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）和對(duì)皮膚穿刺物、活組織、拭子進(jìn)行培養(yǎng)及顯微鏡檢查（弱建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

14. 針對(duì)未合并全身感染癥狀的典型蜂窩織炎患者（見(jiàn)圖），推薦使用對(duì)抗鏈球菌的抗生素進(jìn)行治療（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。針對(duì)合并全身感染癥狀的蜂窩織炎患者，推薦使用全身性抗生素進(jìn)行治療。許多臨床醫(yī)師認(rèn)為，全身用抗生素也可以用于對(duì)抗甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）（弱建議，低證據(jù)質(zhì)量）。針對(duì)與穿透性創(chuàng)傷、其他部位MRSA感染的證據(jù)、注射用藥或SIRS有關(guān)的蜂窩織炎，推薦使用萬(wàn)古霉素或其他有效抗生素來(lái)對(duì)抗MRSA和鏈球菌（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。針對(duì)重度免疫缺陷患者，推薦使用廣譜抗生素（弱建議，中證據(jù)質(zhì)量）。針對(duì)重度感染患者，推薦在萬(wàn)古霉素的基礎(chǔ)上添加哌拉西林-三唑巴坦或亞胺培南或美羅培南作為經(jīng)驗(yàn)用藥（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

15. 推薦抗菌療法的時(shí)間為5 d，若在此療法下感染沒(méi)有好轉(zhuǎn)，需延長(zhǎng)治療時(shí)間（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）。

16. 抬高受累皮膚和治療誘發(fā)因素，如水腫或潛在的皮膚疾?。◤?qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

17. 針對(duì)下肢蜂窩織炎，臨床醫(yī)師需詳細(xì)檢查足趾間隙。因?yàn)榍幌蹲⑺?、刮治或浸離法可以消除病原體的定植、減少?gòu)?fù)發(fā)性感染事件的發(fā)生（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

18. 針對(duì)未合并SIRS、精神狀態(tài)改變或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦使用門(mén)診患者療法（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。但是，若出現(xiàn)以下情況，如尿生殖膈上下筋膜或化膿性感染、或者患者不能堅(jiān)持治療、重度免疫缺陷患者的感染或門(mén)診治療失敗，則推薦住院治療（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

抗炎藥是否應(yīng)輔助用于蜂窩織炎的抗菌治療

19. 針對(duì)非糖尿病成人患者，推薦使用全身性皮質(zhì)類(lèi)固醇（如潑尼松40 mg/d，持續(xù)7 d）（弱建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

復(fù)發(fā)性蜂窩織炎患者的首選評(píng)估和治療

20. 鑒別和治療易感因素，如水腫、肥胖、濕疹、靜脈功能不全和趾間異常（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。上述措施應(yīng)作為患者常規(guī)管理的一部分，并在蜂窩織炎的急性期實(shí)施（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

21. 針對(duì)盡管?chē)L試治療或控制易感因素的情況下，蜂窩織炎仍然1年發(fā)作3~4次的患者，推薦預(yù)防性給予抗生素，如口服青霉素或紅霉素（2次/d，持續(xù)4~52周）、或肌肉注射芐星青霉素（1次/2~4周）（弱建議，中證據(jù)質(zhì)量）。只要存在易感因素，即推薦持續(xù)使用上述方案（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

手術(shù)部位感染的首選管理方案

22. 針對(duì)手術(shù)部位感染（SSI），推薦拆除縫線并切開(kāi)引流（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

23. 輔助性全身抗菌療法不是常規(guī)方案，但是與切開(kāi)引流法聯(lián)合應(yīng)用有利于治療與顯著全身反應(yīng)有關(guān)的SSI。上述全身反應(yīng)包括傷口切緣處范圍＞5 cm的紅斑和硬結(jié)、體溫＞38.5℃、心率＞110次/min或白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12000/μL（弱建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

24. 對(duì)于行軀干、頭頸部或四肢清潔手術(shù)后發(fā)生SSI且伴全身感染癥狀的患者，推薦使用短期全身抗菌療法（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

25. 若發(fā)生MRSA感染的危險(xiǎn)因素較多，如鼻部細(xì)菌定植、先前有MRSA感染、近期住院治療、近期使用抗生素，推薦使用第1代頭孢菌素或抗葡萄球菌的青霉素來(lái)對(duì)抗MSSA，或應(yīng)用萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替拉凡星、頭孢羅膦來(lái)對(duì)抗MRSA（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

26. 針對(duì)行腋窩手術(shù)、胃腸道手術(shù)、會(huì)陰部手術(shù)或女性生殖道手術(shù)后發(fā)生感染的患者，推薦使用對(duì)抗革蘭氏陰性菌和厭氧菌的藥物，如頭孢菌素或氟喹諾酮與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

壞死性筋膜炎（包括壞疽）的首選評(píng)估和治療

27. 針對(duì)與全身中毒癥狀、疑似壞死性筋膜炎或氣性壞疽有關(guān)的侵入性感染，推薦實(shí)施外科會(huì)診方案（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

28. 由于病因可以是多細(xì)菌（需氧菌和厭氧菌混合感染）或單細(xì)菌（A組鏈球菌、社區(qū)獲得性MRSA感染），因此推薦經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素治療，如在萬(wàn)古霉素或利奈唑胺的基礎(chǔ)上添加哌拉西林-三唑巴坦或碳青霉烯、或添加頭孢曲松和甲硝唑（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

29. 針對(duì)A組鏈球菌引起的壞死性筋膜炎，推薦在青霉素的基礎(chǔ)上添加克林霉素（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

化膿性肌炎的合理管理方案

30. 為確診化膿性肌炎，推薦使用磁共振成像（MRI）。計(jì)計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）和超聲檢查也有助于確診（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

31. 推薦進(jìn)行血培養(yǎng)和膿液培養(yǎng)（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

32. 針對(duì)免疫缺陷患者的感染或肌肉開(kāi)放性創(chuàng)傷引起的感染，推薦萬(wàn)古霉素作為初始經(jīng)驗(yàn)治療，并添加對(duì)抗腸道革蘭氏陰性菌活性的藥物（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

33. 針對(duì)MSSA引起的化膿性肌炎，推薦使用頭孢唑林或抗葡萄球菌的青霉素（如萘夫西林、苯唑西林）進(jìn)行治療（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

34. 推薦早期排膿（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）。

35. 針對(duì)存在持續(xù)性菌血癥的患者，為鑒別未引流的感染病灶，推薦重復(fù)進(jìn)行影像學(xué)檢查（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

36. 對(duì)于菌血癥得到快速消除且未合并心內(nèi)膜炎或轉(zhuǎn)移性膿腫的患者，建議最初靜脈給予抗生素治療，但是一旦患者臨床癥狀得到改善，則建議口服抗生素治療。推薦使用口服抗生素2~3周（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

梭狀芽胞桿菌所致氣性壞疽或肌壞死的合理評(píng)估和治療

37. 推薦對(duì)可疑的氣性壞疽部位進(jìn)行手術(shù)探查，并對(duì)受累組織行外科清創(chuàng)術(shù)（重度非化膿性）（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

38. 如果缺乏確切的病原學(xué)診斷，推薦使用廣譜抗生素治療：在萬(wàn)古霉素的基礎(chǔ)上，添加哌拉西林（或三唑巴坦）、氨芐西林（或蘇巴克坦）或碳青霉烯（強(qiáng)建議）。治療氣性壞疽確定的抗菌療法為青霉素聯(lián)合克林霉素（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

39. 由于沒(méi)有證據(jù)證明高壓氧（HBO）療法對(duì)患者有利，反而有可能會(huì)延遲復(fù)蘇和外科清創(chuàng)術(shù)的進(jìn)行。因此不推薦使用HBO療法（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

初始抗菌療法對(duì)預(yù)防狗或貓咬傷的作用

40. 針對(duì)以下患者：免疫缺陷、脾臟缺失、晚期肝病、感染部位水腫、中重度損傷（特別是手部或面部）、累及骨膜或關(guān)節(jié)囊的損傷，推薦采用為期3~5 d的早期預(yù)防性抗菌療法（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

41. 針對(duì)狂犬病的暴露后預(yù)防措施，推薦向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門(mén)咨詢(xún)何時(shí)開(kāi)始注射疫苗（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

動(dòng)物咬傷傷口感染的治療

42. 針對(duì)需氧菌和厭氧菌引起的感染，推薦使用抗生素如阿莫西林-克拉維酸鹽（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

破傷風(fēng)類(lèi)毒素是否可用于治療動(dòng)物咬傷感染？

43. 對(duì)于近10年內(nèi)沒(méi)有接種過(guò)類(lèi)毒素疫苗的患者，給予破傷風(fēng)類(lèi)毒素。若患者沒(méi)有接種過(guò)白百破疫苗（白喉、百日咳、破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗），則推薦首選接種白百破疫苗（相比于破傷風(fēng)和白喉聯(lián)合疫苗）（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

哪些動(dòng)物咬傷傷口

需要一期縫合？

44. 推薦對(duì)面部傷口進(jìn)行一期縫合。針對(duì)其他傷口，應(yīng)充分灌洗、仔細(xì)清創(chuàng)和預(yù)防性應(yīng)用抗生素（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。其他部位傷口的處理方案類(lèi)似（弱建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

皮膚炭疽的合理治療

45. 針對(duì)先天獲得性皮膚炭疽，推薦口服青霉素V500 mg，4次/d，為期7~10 d（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）。

46. 對(duì)于氣溶膠暴露而引發(fā)生物恐怖事件，推薦口服環(huán)丙沙星500 mg，2次/d或者靜脈注射或口服左氧氟沙星500 mg，1次/24 h，持續(xù)60 d（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

桿菌性血管瘤病和貓抓病的合理評(píng)估和治療

47. 對(duì)于貓抓病，推薦采用阿奇霉素（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量），劑量方案如下：① 若患者體重＞45 kg：第1 天劑量為500 mg，接下來(lái)4 d的劑量為250 mg（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）；② 患者體重＜45 kg：第1 天劑量為10 mg/kg，接下來(lái)4 d的劑量為5 mg/kg（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

48. 對(duì)于桿菌性血管瘤病，推薦采用紅霉素500mg，4次/d；或多西環(huán)素100 mg，2次/d，均維持2周至2個(gè)月（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

類(lèi)丹毒的首選治療

49. 推薦使用青霉素500 mg，4次/d；或阿莫西林500 mg，3次/d，均維持7~10 d（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）。

馬鼻疽的合理治療

50.根據(jù)體外易感性研究結(jié)果，推薦使用頭孢他啶、慶大霉素、亞胺培南、多西環(huán)素或環(huán)丙沙星（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

腹股溝淋巴結(jié)鼠疫的合理診斷和治療

51. 推薦從化膿性淋巴結(jié)采集樣本進(jìn)行革蘭氏染色和培養(yǎng)，診斷腹股溝淋巴結(jié)鼠疫（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。推薦使用鏈霉素（15 mg/kg，肌注，1次/12 h）或多西環(huán)素（100 mg，口服，2次/d）（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。慶大霉素可以替代鏈霉素（弱建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

土拉菌病的合理診斷和治療

52. 推薦使用血清學(xué)試驗(yàn)作為診斷土拉菌病的首選方案（弱建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

53. 針對(duì)重度土拉菌病，推薦使用鏈霉素（15mg/kg，1次/12 h，肌注）或慶大霉素（1.5 mg/kg，1次/8 h，靜脈注射）（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

54. 針對(duì)輕度土拉菌病，建議應(yīng)用四環(huán)素（500mg，4次/d）或多西環(huán)素（100 mg,2次/d，口服）（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

55. 若懷疑土拉菌病，則告知微生物實(shí)驗(yàn)室（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）。

免疫缺陷患者SSTI的合理評(píng)估方法

56. 除感染外，還需對(duì)皮損進(jìn)行鑒別診斷，包括藥疹、侵犯皮膚的潛在惡性腫瘤、化療或放療引起的皮膚反應(yīng)、斯威特綜合征、多形紅斑、白細(xì)胞破碎性脈管炎、同種異體移植后移植物抗宿主?。◤?qiáng)建議、高證據(jù)質(zhì)量）。

57. 皮損感染的鑒別診斷包括細(xì)菌性、真菌性、病毒性和寄生物感染（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）。

58. 在疾病的早期診斷階段，推薦取活組織或穿刺物進(jìn)行組織學(xué)和微生物學(xué)檢查（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）。

合并發(fā)熱和嗜中性粒細(xì)胞減少SSTI患者的合理評(píng)估

59. 確定患者目前存在的發(fā)熱和嗜中性粒細(xì)胞減少是初次發(fā)作、初始發(fā)作后（4~7 d）不能解釋的持續(xù)發(fā)作或是復(fù)發(fā)發(fā)作（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

60. 通過(guò)皮膚或軟組織損傷處的穿刺或活組織檢查，以及細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)評(píng)估、微生物染色和培養(yǎng)確定病因（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

61. 根據(jù)對(duì)感染的易感性，對(duì)合并發(fā)熱和嗜中性粒細(xì)胞減少的患者的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)：高危患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)：病情預(yù)期延長(zhǎng)（＞7 d）、重度嗜中性粒細(xì)胞減少（絕對(duì)嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<100/μL）或多國(guó)支持治療學(xué)會(huì)（MASCC）評(píng)分＜21。低?；颊叻弦韵聵?biāo)準(zhǔn)：病情預(yù)期較短（＜7 d）、輕度嗜中性粒細(xì)胞減少、并發(fā)癥較少（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）或MASCC評(píng)分≥21（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

62. 通過(guò)全面的體格檢查、血培養(yǎng)、胸部X線攝影檢查和其他的影像學(xué)檢查（包括胸部CT），確定感染的范圍和嚴(yán)重程度（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

SSTI患者首次出現(xiàn)發(fā)熱和嗜中性粒細(xì)胞減少的合理抗菌療法

63. 住院治療和抗生素經(jīng)驗(yàn)治療：在萬(wàn)古霉素的基礎(chǔ)上添加抗單假胞菌青霉素如頭孢吡肟、碳青霉烯（亞胺培南-西司他丁或美羅培南或多利培南）或哌拉西林-三唑巴坦（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）。

64. 應(yīng)根據(jù)對(duì)不同菌群的細(xì)菌敏感性來(lái)治療已明確的臨床和微生物SSTI（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）。

65. 推薦大多數(shù)細(xì)菌性SSTI的治療時(shí)間應(yīng)為7~14 d（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

66. 針對(duì)骨髓恢復(fù)期后軟組織膿腫的引流或進(jìn)展期多細(xì)菌引起的壞死性筋膜炎或肌壞死，推薦外科手術(shù)（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

67. 不推薦常規(guī)使用輔助性集落刺激因子療法：粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）或粒細(xì)胞（弱建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

68. 針對(duì)疑似或已確診皮膚或彌漫性單純皰疹病毒（HSV）或水痘帶狀皰疹病毒(VZV)感染的患者，推薦給予阿昔洛韋（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

SSTI患者反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)發(fā)熱和嗜中性粒細(xì)胞減少的合理抗菌療法

69. 酵母菌和霉菌是導(dǎo)致持續(xù)性和復(fù)發(fā)性發(fā)熱和嗜中性粒細(xì)胞減少的主要原因。因此，應(yīng)在抗生素療法的基礎(chǔ)上添加經(jīng)驗(yàn)性抗真菌療法（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）。

①若仍未給藥，推薦經(jīng)驗(yàn)性用藥，即萬(wàn)古霉素或其他對(duì)抗革蘭氏陽(yáng)性菌活性的藥物（利奈唑胺、達(dá)托霉素或頭孢羅膦）（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）。

②推薦使用棘球白素治療念珠菌屬引起的SSTI。若已分離出近平滑念珠菌，則可快速聯(lián)合使用兩性霉素B（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）和氟康唑作為備選方案（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。在血液感染被清除或皮膚病損消退后，需給藥治療2周（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

③推薦使用伏立康唑治療曲霉菌屬引起的SSTI（強(qiáng)建議，高證據(jù)質(zhì)量）?；蚴褂脙尚悦顾谺和泊沙康唑或棘球白素的脂質(zhì)復(fù)合物治療6~12周（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。推薦使用兩性霉素B和泊沙康唑脂質(zhì)復(fù)合物治療毛霉菌屬或根霉菌屬引起的感染（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）?；诿咕〉氖箢?lèi)模型和所觀察到的臨床資料，可添加棘球白素配伍使用（弱建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

④推薦大劑量靜脈輸注伏立康唑或泊沙康唑來(lái)治療鐮刀菌屬引起的感染（強(qiáng)建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

⑤針對(duì)目前使用抗生素治療的患者，建議開(kāi)始進(jìn)行針對(duì)抗生素耐藥菌群的治療（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

⑥針對(duì)可疑或已確診的皮膚或彌漫性HSV或VZV感染，推薦在抗菌療法的基礎(chǔ)上添加靜脈注射阿昔洛韋（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

70. 對(duì)于發(fā)生耐藥微生物、真菌或霉菌感染的患者，推薦進(jìn)行血培養(yǎng)或?qū)ζp進(jìn)行培養(yǎng)、活組織檢查和外科切除，以進(jìn)行深入評(píng)估。

71. 對(duì)于接受抗真菌藥物治療的患者，血清真菌專(zhuān)一抗原試驗(yàn)（1,3-β-D-葡聚糖或半乳甘露聚糖試驗(yàn)）的敏感度較低。但是針對(duì)真菌抗原進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查或DNA檢測(cè)的作用仍未明確。

72. 針對(duì)合并不能解釋的皮膚病損的患者，取HSV和VZV末梢血進(jìn)行聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）有助于確診播散感染（弱建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

細(xì)胞免疫缺陷患者SSTI的合理評(píng)估方法

73. 對(duì)于存在細(xì)胞免疫缺陷的患者，如合并淋巴瘤、淋巴細(xì)胞性白血病、器官移植受體，或接受免疫抑制藥物治療（如腫瘤壞死因子、特定的單克隆抗體）的患者，應(yīng)即刻請(qǐng)熟悉皮膚感染表現(xiàn)的皮膚科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診（弱建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

74. 推薦早期進(jìn)行活組織檢查或外科清創(chuàng)術(shù)（弱建議，低證據(jù)質(zhì)量）。

75. 針對(duì)危及生命的情況，推薦考慮經(jīng)驗(yàn)性抗生素、抗真菌和（或）抗病毒治療（弱建議，中證據(jù)質(zhì)量）。特殊用藥的使用則需由皮膚科醫(yī)師、傳染科醫(yī)師和其他會(huì)診醫(yī)師組成的專(zhuān)家小組提供建議（強(qiáng)建議，中證據(jù)質(zhì)量）。

總結(jié)

更新指南為不同種類(lèi)的SSTI（包括從表淺感染至危及生命的感染，如壞死性筋膜炎）的臨床診斷和合理治療提供了可行的建議。未來(lái)除關(guān)注臨床技能和經(jīng)驗(yàn)，還需關(guān)注以下幾個(gè)方面：快速特異的診斷方法、開(kāi)發(fā)物美價(jià)廉的藥物、大規(guī)模的臨床試驗(yàn)、進(jìn)一步探討病原體與宿主的關(guān)系、SSTI的確切治療方法等。針對(duì)確定的病原體進(jìn)行高度特異性治療是臨床醫(yī)師的最終目標(biāo)，也是未來(lái)的努力方向。應(yīng)根據(jù)本領(lǐng)域新的研究進(jìn)展和成果，提供更有效的治療方案。（石敏杰）