寧波江寧化工有限公司“8·7”

較大事故調(diào)查報告

    2013年8月7日8時許，寧波江寧化工有限公司員工發(fā)現(xiàn)杭州華安無損檢測技術有限公司3名射線檢測人員倒在順酐車間3號反應器內(nèi)管板平臺上，送醫(yī)院搶救無效死亡（死亡人員名單見附件1），事故造成直接經(jīng)濟損失351萬元。

事故發(fā)生后，省、市領導高度重視，省委常委、市委書記劉奇、副省長毛光烈、代市長盧子躍、副市長陳仲朝等就事故善后和調(diào)查處理事宜分別作出重要批示。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）規(guī)定，經(jīng)市政府批準,于8月8日成立了由市安監(jiān)局副局長朱志成為組長，安監(jiān)、監(jiān)察、公安、總工會、環(huán)保、質(zhì)監(jiān)相關人員組成的事故調(diào)查組（調(diào)查組成員名單見附件2），邀請市檢察院派員參與，開展事故調(diào)查工作，同時邀請國內(nèi)有關專家對事故直接原因和人員死亡原因進行分析。

    一、基本情況

（一）事故單位基本情況

1.寧波江寧化工有限公司（以下簡稱江寧公司），成立于2007年6月25日，是浙江江山化工股份有限公司全資組建的有限責任公司，注冊地址為寧波市石化經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)海祥路198號，注冊資本金4.5億元，法定代表人毛正余，總經(jīng)理毛薛剛（企業(yè)主要負責人），年主產(chǎn)8萬噸順酐及衍生物和9萬噸正丁烷，企業(yè)定員227人。

年產(chǎn)8萬噸順酐及衍生物一體化項目于2011年10月17日經(jīng)寧波市發(fā)展和改革委員會立項備案，2012年2月由中國天辰工程有限公司（總承包單位）開工建設（其中順酐反應器包由上海華誼集團裝備工程有限公司設計、制造和現(xiàn)場組裝），2013年3月設備、管道、電儀安裝調(diào)試基本完成，2013年4月30日，建設項目中交，2013年5月14日完成試生產(chǎn)方案備案。

2.上海華誼集團裝備工程有限公司（以下簡稱華誼公司），成立于2005年11月30日，公司類型為一人有限責任公司（法人獨資），地址為上海市奉賢區(qū)蒼工路1188號，注冊資本金9000萬元，法定代表人李鶴榮，經(jīng)營范圍為化工機械產(chǎn)品及成套裝置設計、制造、安裝等。2011年取得國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局頒發(fā)的中華人民共和國特種設備制造許可證（壓力容器），編號：TS1210428-2015。品種范圍：高壓容器；第Ⅲ類低、中壓容器；汽車罐車、長管拖車；罐式集裝箱。

3.上海精通堅成無損檢測有限公司（以下簡稱精通公司），成立于2004年6月4日，公司類型為有限責任公司（國內(nèi)合資），地址為上海市奉賢區(qū)蒼工路1188號第一幢，注冊資本金350萬，法定代表人陳華，經(jīng)營范圍為特種設備的無損檢測工程等。2013年1月7日取得國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局頒發(fā)的中華人民共和國特種設備檢驗檢測機構(gòu)核準證（無損檢測機構(gòu) B級），編號：TS7310094-2017。2012年取得上海市環(huán)境保護局頒發(fā)的輻射安全許可證，證書編號：滬環(huán)輻證﹝22704﹞，種類和范圍：使用Ⅱ類、Ⅳ類放射源和Ⅱ類射線裝置。

4.杭州華安無損檢測技術有限公司（以下簡稱華安公司），成立于2002年2月25日，公司類型為有限責任公司，地址為杭州市西湖區(qū)留和路56號1號廠房，注冊資本金1055.6489萬元，法定代表人張利明，經(jīng)營范圍為金屬材料無損檢測，特種設備檢測、輻射檢測等。2012年2月17日取得國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局頒發(fā)的中華人民共和國特種設備檢驗檢測機構(gòu)核準證（無損檢測機構(gòu) A級），編號：TS7310181-2016；2009年取得浙江省環(huán)境保護廳頒發(fā)的輻射安全許可證，證書編號:浙環(huán)輻證【A0009】（00445），種類和范圍：使用Ⅱ類、Ⅳ類放射源，使用Ⅱ類射線裝置。

（二）項目承接基本情況

2011年9月29日，江寧公司與華誼公司簽訂順酐反應器包訂購合同；2013年6月3日，江寧公司與華誼公司簽訂順酐反應器上封頭拆裝購銷合同；2011年12月16日，華誼公司與精通公司簽訂無損檢測工程合同（華誼公司所有無損檢測項目由精通公司承接），合同的有效期從2012年1月1日到2017年12月31日止；2013年8月5日，精通公司將江寧公司順酐車間四臺反應器上封頭焊縫現(xiàn)場射線檢測項目口頭分包給華安公司。

    二、事故經(jīng)過和救援情況

7月25日23時左右，順酐車間3號反應器（以下簡稱3號反應器）開始裝填催化劑，因催化劑要保持干燥，需向反應器通入儀表風，江寧公司操作工向艷海和常書吉打開連接反應器的儀表風管道閥門，儀表風不能進入反應器，就臨時用橡膠軟管從軟管站將儀表風接入3號反應器（7月26日發(fā)現(xiàn)，連接4臺反應器的儀表風管道均被短接，順酐車間主任邱永榮安排人員將1號、2號、4號反應器儀表風管道短接更換）。8月1日，3號反應器催化劑裝填完畢。8月2日，華誼公司安排人員對3號反應器上封頭進行吊裝和焊接作業(yè)，8月5日15時左右，3號反應器上封頭焊接作業(yè)完成。8月4日，華誼公司江寧順酐項目現(xiàn)場負責人呂立武與精通公司總經(jīng)理陳華聯(lián)系，要求對順酐車間4臺反應器上封頭焊縫進行無損檢測。8月4日，陳華通過精通公司辦公室主任鄭權手機與華安公司總經(jīng)理張利明取得聯(lián)系，商談江寧公司反應器上封頭焊縫射線檢測事宜，張利明要陳華與華安公司寧波工程部經(jīng)理郎海龍聯(lián)系，并告知其聯(lián)系電話，陳華將郎海龍聯(lián)系電話告知呂立武，讓呂立武直接和郎海龍聯(lián)系；8月4日下午，呂立武與郎海龍取得聯(lián)系并約定8月5日8時到江寧公司查看現(xiàn)場。8月5日8時30分左右，華安公司郎海龍、鄭紅青在呂立武的帶領下到順酐車間查看2號、3號反應器后，郎海龍?zhí)岢雠囊粡埰?0元，呂立武同意。隨即，郎海龍、鄭紅青、呂立武3人一起到江寧公司生產(chǎn)部副經(jīng)理鄭俊辦公室，提出在5日20時到6日6時對2號、3號反應器上封頭焊縫進行射線檢測作業(yè)的申請，鄭俊同意，并讓人起草通知，將射線檢測作業(yè)的時間、地點和注意事項告訴主控室總調(diào)度和其他相關人員。5日20時左右，鄭紅青（無損檢測人員，持RT（射線檢驗）中級證書，證書編號：330821198412190014）與張孟青（輔助工）、張國棟（輔助工）、張志虎（輔助工）一起到江寧公司順酐車間對2號、3號反應器上封頭焊縫進行射線檢測作業(yè)；6日4時左右，射線檢測作業(yè)完成。6日早上，鄭紅青通知呂立武有11張底片對應的焊縫缺陷需要返修、復拍（其中3號反應器6張），呂立武立即安排人員返修，并通知鄭紅青和鄭俊，射線檢測時間安排在6日20時到7日6時；鄭俊又讓人起草了射線檢測作業(yè)通知，告知主控室總調(diào)度和相關人員。6日15時，華誼公司焊接人員完成對焊縫的返修工作。6日17時30分許，江寧公司順酐車間主任邱永榮指派順酐車間氣相側(cè)操作員何鵬飛檢查順酐反應器儀表風流量，要求儀表風流量不小于320（單位：Kg/H，1.25Kg/Nm3）；18時26分，何鵬飛叫上氣相側(cè)操作員劉政東一起去順酐車間檢查反應器儀表風流量，兩人來到反應器三樓未找到儀表風流量計，即下到一樓，發(fā)現(xiàn)1號、2號反應器儀表風流量均大于320，兩人來到3號反應器，看到流量計顯示為0，劉政東嘗試徒手將閥門打開未果，遂去附近尋找扳手，何鵬飛在劉政東找扳手期間（約2分鐘左右），徒手打開了閥門（實為氮氣管道閥門），并將流量調(diào)整到320以上，告知劉政東已調(diào)好，兩人隨即到4號反應器檢查儀表風流量，發(fā)現(xiàn)流量太大就將閥門調(diào)小，完成巡檢工作后，兩人回到主控室。6日20時01分，華安公司張孟青帶領張國棟、張志虎到順酐反應器現(xiàn)場進行射線檢測作業(yè)。

7日7時40分左右，邱永榮上班途中接到在江寧公司進行吊裝作業(yè)的中國化學工程第十四建設有限公司柯昊鵬電話，反映射線檢測作業(yè)設置的警戒線仍未撤走；邱永榮給主控室總調(diào)度湯樹峰打電話詢問，得知聯(lián)系不上檢測人員。7時50分許，邱永榮到達主控室后，得知仍未聯(lián)系上檢測人員，即讓湯樹峰聯(lián)系鄭俊，自己立即趕往順酐車間反應器現(xiàn)場查看。8時01分，在順酐車間樓下與鄭俊相遇，即一起來到順酐車間三樓反應器上封頭處，發(fā)現(xiàn)張孟青、張國棟、張志虎3人倒在3號反應器內(nèi)管板平臺上，邱永榮立即打電話給主控室總調(diào)度要求送空氣呼吸器到現(xiàn)場，鄭俊立即通知附近作業(yè)人員幫助施救。8時16分，江寧公司員工將3人抬出送往鎮(zhèn)海煉化醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。8時22分，順酐車間班長宋釩在生產(chǎn)部經(jīng)理帥江穩(wěn)要求其檢查是否有氮氣竄入反應器的過程中，將3號反應器氮氣管道閥門關閉。7日晚，邱永榮在3號反應器氮氣管道和軟管站儀表風閥門增掛禁動牌。

三、事故原因

（一）事故直接原因

    與反應器連接的氮氣管道未安全隔絕，氣相側(cè)操作員誤開氮氣管道閥門，將氮氣通入3號反應器中，導致無證射線檢測作業(yè)人員違章進入3號反應器內(nèi)缺氧窒息死亡。

（二）事故間接原因

    1.安全管理責任不落實。江寧公司未與華誼公司簽訂安全管理協(xié)議，精通公司未與華安公司簽訂安全管理協(xié)議；精通公司、華誼公司和江寧公司未全面履行對相關方統(tǒng)一安全管理協(xié)調(diào)職責，安全管理責任未有效落實。

2.對相關方安全管理缺失。江寧公司未對射線檢測作業(yè)人員進行教育培訓；華誼公司未督促精通公司與華安公司簽訂分包合同及安全管理協(xié)議；精通公司未派員對射線檢測作業(yè)現(xiàn)場實施有效管理，未對華安公司的檢測質(zhì)量進行監(jiān)督。

3.安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程未落實。華安公司未提供射線檢測作業(yè)方案，未提出受限空間作業(yè)許可要求，未落實受限空間作業(yè)操作規(guī)程，射線作業(yè)人員無證上崗；精通公司未索要并審核射線檢測作業(yè)方案，未對現(xiàn)場檢測人員資質(zhì)進行審核把關；華誼公司未索要并審核射線檢測作業(yè)方案，未對現(xiàn)場檢測人員資質(zhì)進行審核把關；江寧公司未索要并審核射線檢測作業(yè)方案，未執(zhí)行外來人員管理制度，未按規(guī)定辦理作業(yè)許可。

4.從業(yè)人員安全教育和培訓不到位。華安公司對張孟青、張志虎、張國棟安全教育培訓不到位，安全意識淡薄；江寧公司對員工的培訓缺乏針對性和有效性，操作人員對現(xiàn)場工藝流程、設備設施不熟悉。

5.作業(yè)現(xiàn)場管理不到位。江寧公司未對3號反應器氮氣管道實施有效隔絕，未按規(guī)定對設備設施、管道進行標識，未對重要管道閥門進行掛牌管理。

四、事故性質(zhì)

這是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

 五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

 （一）因在事故中死亡免予追究責任人員

張孟青、張國棟、張志虎，華安公司輔助工。在3號反應器上封頭焊縫射線檢測作業(yè)過程中，違章進行受限空間作業(yè)，違章進行射線檢測作業(yè)（3人均無射線檢測資格證書），對本次事故的發(fā)生負有直接責任。

（二）建議移送司法機關追究刑事責任人員

1.邱永榮，江寧公司生產(chǎn)部順酐車間主任。未按公司規(guī)定辦理相關作業(yè)許可，未安全隔絕連通反應器的氮氣管道，安排巡檢工作事項交待不清楚，對事故發(fā)生負有直接責任，建議由司法部門依法追究其刑事責任。

2.雷萬里，江寧公司生產(chǎn)部副經(jīng)理，分管生產(chǎn)部生產(chǎn)和安全。未按公司規(guī)定辦理相關作業(yè)許可，未能全面制定和落實現(xiàn)場作業(yè)安全防范措施，對事故發(fā)生負有主要管理責任，建議由司法部門依法追究其刑事責任。

    3.鄭紅青，華安公司寧波工程部鎮(zhèn)海項目部負責人。違章指派無證人員從事射線檢測作業(yè)，未申請受限空間作業(yè)許可，對事故發(fā)生負有直接責任，建議由司法部門依法追究其刑事責任。

（三）建議各單位給予處分人員

1.何鵬飛、劉政東，江寧公司生產(chǎn)部順酐車間氣相側(cè)操作員。工作責任心不強，誤開氮氣管道閥門，對事故發(fā)生負有責任，建議由江寧公司按規(guī)定予以處理。

    2.鄭俊，江寧公司生產(chǎn)部設備副經(jīng)理。未嚴格執(zhí)行公司安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，未督促華安公司作業(yè)人員辦理相關手續(xù)，對事故發(fā)生負有重要管理責任，建議由江寧公司給予撤職處分。

3.帥江穩(wěn)，江寧公司生產(chǎn)部經(jīng)理，生產(chǎn)部安全生產(chǎn)主要責任人。未認真履行安全管理職責，對現(xiàn)場作業(yè)不經(jīng)許可現(xiàn)象未予制止和糾正，對員工的教育培訓不到位，對事故發(fā)生負有重要管理責任，建議由江寧公司給予撤職處分。

4.何天余，江寧公司安全環(huán)保質(zhì)量部經(jīng)理，公司安全管理部門負責人。對公司作業(yè)許可管理工作監(jiān)督不嚴，對事故發(fā)生負有監(jiān)督管理責任，建議由江寧公司給予降級處分。

5.許新華，江寧公司副總經(jīng)理，分管公司安全生產(chǎn)工作。對相關方管理不嚴，對執(zhí)行作業(yè)許可等規(guī)章制度監(jiān)督不力，員工教育培訓缺乏針對性和有效性，對事故發(fā)生負直接領導責任，建議由浙江江山化工股份有限公司給予降級處分。

6.呂立武，華誼公司江寧順酐項目現(xiàn)場負責人。未認真履行總包單位安全生產(chǎn)管理職責，未督促精通公司與華安公司簽訂安全管理協(xié)議，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由華誼公司給予撤職處分。

7.郎海龍，華安公司寧波工程部經(jīng)理，負責寧波工程部全面工作。未認真履行安全職責，未對員工進行安全教育培訓，未嚴格落實公司安全管理規(guī)章制度，對射線檢測過程未進行監(jiān)督管理，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由華安公司給予撤職處分。

（四）建議給予行政處罰的責任單位及個人

1.江寧公司。未與華誼公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未對作業(yè)人員進行有效的安全生產(chǎn)教育和培訓，對相關方管理不嚴，作業(yè)現(xiàn)場管理不到位，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議由安監(jiān)部門依法對其實施行政處罰。

2.華安公司。未嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未對作業(yè)人員進行有效的安全生產(chǎn)教育和培訓，射線檢測人員未取得射線檢測資格證進行檢測作業(yè)，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議由安監(jiān)部門依法對其實施行政處罰。

3.精通公司。未與華安公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對華安公司無損檢測作業(yè)過程進行監(jiān)督管理，對事故的發(fā)生負有次要責任，建議由安監(jiān)部門依法對其實施行政處罰。

4.華誼公司。未認真履行總包單位安全生產(chǎn)管理職責，未督促精通公司與華安公司簽訂安全管理協(xié)議，未對現(xiàn)場實施統(tǒng)一安全管理，對事故的發(fā)生負有一定責任，建議由安監(jiān)部門依法對其實施行政處罰。

    5.毛薛剛，江寧公司總經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)主要負責人。對企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)責任制不落實、管理人員安全意識淡薄、現(xiàn)場操作人員教育培訓不足、作業(yè)許可管理制度和外來人員安全管理制度執(zhí)行不嚴等問題失察，對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議由安監(jiān)部門依法對其實施行政處罰。

    6.張利明，華安公司總經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)主要負責人。對企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程不落實、管理人員安全意識淡薄、現(xiàn)場操作人員教育培訓不足、違章作業(yè)等問題失察，對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議由安監(jiān)部門依法對其實施行政處罰。

7.陳華，精通公司總經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)主要負責人。未認真履行其安全職責，未與華安公司簽訂項目分包合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未安排人員對華安公司無損檢測作業(yè)過程進行監(jiān)督管理。對本次事故發(fā)生負有主要領導責任，建議由安監(jiān)部門依法對其實施行政處罰。

（五）建議書面檢查和誡勉談話

1.寧波石化經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)管委會危險化學品建設項目建設期行業(yè)部門安全監(jiān)管責任不夠明晰，安全管理工作不夠有力，建議寧波市人民政府責令其作出書面檢查。

2.寧波石化經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)管委會有關行業(yè)監(jiān)管部門對江寧公司建設項目安全監(jiān)管工作不夠有力，建議寧波石化經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)管委會對下屬的安監(jiān)等部門負責人進行誡勉談話。

六、事故防范和整改措施建議

各單位要深刻吸取本起事故教訓，舉一反三，全面反思安全生產(chǎn)管理上存在的薄弱環(huán)節(jié)，嚴格落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標準規(guī)范，切實落實整改措施，防止類似事故再次發(fā)生。

（一）江寧公司

1.建立健全并嚴格落實各級管理人員和從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責任制。

2.嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、標準和企業(yè)安全管理制度及安全操作規(guī)程，并采取措施，確保執(zhí)行落實到位。

3.進一步強化進入受限空間等特殊作業(yè)的安全管理，嚴格作業(yè)許可、落實現(xiàn)場監(jiān)管措施，確保作業(yè)施工安全。

4.加強包括相關方在內(nèi)的安全生產(chǎn)宣傳教育，強化安全培訓，提高各級管理者和全體員工的安全知識和技能。

5.全面加強相關方管理，修訂完善相關方管理規(guī)定，明確各級領導、各部門、車間對相關方管理職責，強化對相關方施工全過程的安全監(jiān)管，落實作業(yè)現(xiàn)場安全交底，對相關方的安全作業(yè)規(guī)程、施工方案和應急預案進行審查，為相關方提供安全可靠的作業(yè)環(huán)境。

6.強化作業(yè)現(xiàn)場安全管理，完善設備設施、管道、危險場所的標志標識，對重要閥門實施掛牌管理，提高現(xiàn)場管理的精細化程度。

7.各級人員要嚴格履行各自的安全職責，切實做好作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查工作，杜絕各類“三違”行為。

（二）華安公司

1.建立健全并嚴格落實各級管理人員和從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責任制。

2.嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標準，進一步完善企業(yè)安全管理制度和安全操作規(guī)程，并采取措施，確保執(zhí)行落實到位。

3.加強安全生產(chǎn)宣傳教育，強化安全培訓，提高各級管理者和全體員工的安全知識和技能。

4.完善現(xiàn)場無損檢測作業(yè)方案，作業(yè)人員須持證上崗作業(yè)，杜絕無證人員從事相關作業(yè)。

5.各級管理人員、現(xiàn)場監(jiān)護人員、作業(yè)負責人和具體作業(yè)人員要嚴格履行各自的安全職責，切實做好作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查工作，杜絕各類“三違”行為。

（三）精通公司

嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，按規(guī)定與相關方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自安全生產(chǎn)管理職責，加強對承包單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。

（四）華誼公司

認真履行總包單位安全生產(chǎn)管理職責，加強對承包單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。

（五）寧波石化區(qū)管委會

    要深刻吸取事故教訓，針對危險化學品企業(yè)建設期的安全管理特點，盡快完善安全監(jiān)管責任體系，明確相關部門安全監(jiān)管責任，提高建設期安全監(jiān)管的針對性和有效性，防范類似事故發(fā)生。

附件：1.寧波江寧化工有限公司“8·7”較大事故死亡人員名單；

2.寧波江寧化工有限公司“8·7”較大事故調(diào)查組成員名單；

3.順酐裝置基本情況。

2013年11月29日

事故調(diào)查組成員簽字：

附件1

寧波江寧化工有限公司

“8·7”較大事故死亡人員名單

張孟青，男，1982年4月17日出生，公民身份號碼：522401198204173535，戶籍地：貴州省畢節(jié)市楊家灣鎮(zhèn)塘邊村二組31號；

張國棟，男，1991年11月10日出生，公民身份號碼：610321199111102513，戶籍地:陜西省寶雞市陳倉區(qū)天王鎮(zhèn)王家堡村一組29號；

張志虎，男，1990年2月19日出生，公民身份號碼：510923199002194414，戶籍地：四川省大英縣天保鎮(zhèn)獅子寨村4社4-6。

附件2

寧波江寧化工有限公司

“8·7”較大事故調(diào)查組成員名單

時間：2013年 11月29日

附件3

順酐裝置基本情況

寧波江寧化工有限公司順酐生產(chǎn)裝置，采用美國亨斯曼公司工藝包，為固定床正丁烷氧化工藝，即原料正丁烷與空氣按一定比例充分混合后進入反應器，在裝填了一定數(shù)量催化劑的列管內(nèi)發(fā)生反應生成順酐，反應熱點溫度通常在440-470°C。美國亨斯曼要求將上封頭割開裝填催化劑。

反應方程式

C4H10+7/2O2→C4H2O3+4H2O

3號順酐反應器示意圖