大連西太平洋石油化工有限公司加氫裂化裝置汽提塔塔底泵2015年“4·10”泄漏著火事故調(diào)查報告

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大連西太平洋石油化工有限公司加氫裂化裝置汽提塔塔底泵

2015年“4·10”泄漏著火事故調(diào)查報告

2015年4月10日22時57分，大連西太平洋石油化工有限公司（以下簡稱大連西太）150萬噸/年加氫裂化裝置產(chǎn)品汽提塔塔底泵泄漏著火，造成3臺泵、泵上方框架、少量儀表和動力電纜過火，一條管線（Φ200）局部開裂，直接經(jīng)濟損失16.6萬元。

事故發(fā)生后，大連市委書記唐軍、市長肖盛峰第一時間作出重要指示，要求嚴肅查處事故，深刻吸取事故教訓(xùn)，采取切實有效措施，堅決防止此類事故重復(fù)發(fā)生。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，大連市人民政府成立了由安監(jiān)、公安、總工會有關(guān)人員參加的大連西太平洋石油化工有限公司加氫裂化裝置汽提塔塔底泵“4·10”泄漏著火事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），立即開展事故調(diào)查工作。并聘請了專家參加事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、檢測試驗、技術(shù)鑒定和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況介紹

1.公司基本情況

大連西太是經(jīng)國務(wù)院批準，由中法兩國股東共同投資興建的大型中外合資石化企業(yè)，總投資10.13億美元，占地面積2.5平方公里，廠區(qū)坐落于大連經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)海青島。公司成立于1990年11月，1992年動工建設(shè)，1996年投料試車，1997年底全面投產(chǎn)，現(xiàn)股東為中國石油天然氣股份有限公司（28.436％）、中化（香港）石油國際有限公司（25.208％）、法國道達爾公司（22.407％）、大連市建設(shè)投資公司（15.525％）、中國中化集團公司（8.424％）。公司原油加工能力1000萬噸/年，屬燃料化工型企業(yè)，現(xiàn)有15套生產(chǎn)裝置，主要生產(chǎn)汽油、煤油、柴油、石腦油、液化氣、聚丙烯和硫磺等產(chǎn)品。

2.加氫裂化裝置基本情況

加氫裂化裝置設(shè)計加工能力150萬噸/年，該裝置是將新鮮蠟油、催化柴油、直餾柴油等原料，通過加氫反應(yīng)，生產(chǎn)出液化氣、輕石腦油、重石腦油、航空煤油、輕柴油和重柴油等中間產(chǎn)品。該裝置由Chevron Lummus Global, LLC (CLG)(美國雪佛龍公司) 提供工藝包，采用單段反序串聯(lián)工藝。裝置主要包括反應(yīng)、分餾和輕烴吸收三個部分，由洛陽石化工程公司（LEPC）完成詳細設(shè)計，于2006年3月開工建設(shè)，2007年9月中交，2007年11月開工生產(chǎn)。

3.汽提塔流程簡介

加氫反應(yīng)產(chǎn)物分三路從產(chǎn)品汽提塔(C-1201)中部進料，經(jīng)汽提分餾，塔頂氣在塔頂經(jīng)空冷器(E-1201)中冷凝，至產(chǎn)品汽提塔回流罐(V-1201)。一部分送回到產(chǎn)品汽提塔作回流，另一部分作為輕烴回收部分的進料。塔底物料由泵P-1202A/B抽出，經(jīng)換熱器換熱，送至加熱爐H-1201加熱后進分餾塔。

二、事故經(jīng)過及救援情況

1.事故經(jīng)過

2015年4月10日22時57分，運行一部主控室崗位操作員通過視頻監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)加氫裂化裝置汽提塔附近泵區(qū)著火，立即通知外操到現(xiàn)場查看，經(jīng)外操現(xiàn)場確認，為產(chǎn)品汽提塔（C-1201）塔底泵P-1202A泄漏著火，立即用對講機通知內(nèi)操，內(nèi)操啟動緊急停車系統(tǒng)，同時報火警和生產(chǎn)調(diào)度。

著火發(fā)生第一時間，加氫裂化裝置室內(nèi)操作人員立即啟動《加氫裂化著火事故預(yù)案》，迅速實施緊急泄壓、停2臺加熱爐、關(guān)閉瓦斯界區(qū)閥門，切斷一二級進料，停壓縮機、關(guān)閉界區(qū)閥門、輕烴系統(tǒng)泄壓等停工操作步驟。23時30分火勢減弱后，23時32分內(nèi)操室內(nèi)關(guān)閉9#閥組及四路進料閥組控制閥，23時37-41分外操現(xiàn)場關(guān)閉P-1202出口相鄰最近的E-1106處9#閥組及四路進料閥組，切斷P-1202后路；23時42-56分相繼關(guān)閉2#、6#、7#部位閥組相關(guān)閥門，隔離與C-1201塔頂氣相關(guān)管線；23時57分-0時16分相繼關(guān)閉C-1201進料相關(guān)的3#、4#、5#閥組閥門，C-1201被徹底隔離；0時17-20分現(xiàn)場關(guān)閉V-1201酸性水的8#閥組，隔離V-1201； 0時32分聯(lián)系裝置保運人員調(diào)通C-1201、V-1201氮氣吹掃線盲板，對系統(tǒng)吹入氮氣。23時35分-1時30分C-1201塔底切斷閥手動關(guān)閉。

2.事故救援情況

大連市政府曹愛華常務(wù)副市長、劉巖副市長帶領(lǐng)市安監(jiān)局、市公安消防局、市環(huán)保、市應(yīng)急辦、金州新區(qū)等有關(guān)部門負責人第一時間趕到事故現(xiàn)場組織搶險救援工作。大連市啟動了危險化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案，成立了搶險救援指揮部，調(diào)集公安、消防和企業(yè)開展事故應(yīng)急救援工作。

大連市公安消防、大連市應(yīng)急救援基地、大連港出動消防車64臺。救援人員對事故裝置、管線及框架實施冷卻保護，并對地面明火和上方管線著火進行撲救。23時30分火勢減弱，凌晨1時35分泵明火熄滅。為防止可燃氣體聚積，導(dǎo)致次生事故，采取消防冷卻控制燃燒方式留明火（火苗高度約1m），4時50分管線余火完全熄滅。無人員傷亡。

事故發(fā)生后，企業(yè)立即啟動三級防控系統(tǒng)，冷卻產(chǎn)生的消防水全部進入廠內(nèi)污水處理場和污水緩存罐，經(jīng)大連市、金州新區(qū)環(huán)保部門對大氣進行監(jiān)測，指標全部合格，沒有造成環(huán)境污染。

3.善后處理情況

該裝置已單獨進行了隔離，剩余物料全部退出裝置，進行吹掃、置換處理，不再恢復(fù)生產(chǎn)，提前停工（原計劃4月15日），與其他生產(chǎn)裝置同步進行設(shè)備檢修。

三、原因分析

（一）直接原因：此次著火的直接原因是產(chǎn)品汽提塔（C-1201）塔底泵P-1202A密封失效，泄漏著火。

通過對P-1202A泵解體檢查，發(fā)現(xiàn)驅(qū)動端軸承內(nèi)環(huán)嚴重扭曲斷裂，軸承滾珠嚴重磨損變形，軸承已損壞。軸承損壞是導(dǎo)致泵密封快速失效的主要原因。機泵在高速運轉(zhuǎn)過程中，由于軸承損壞，設(shè)備產(chǎn)生劇烈振動，導(dǎo)致機械雙密封快速失效，介質(zhì)泄漏，遇摩擦產(chǎn)生高溫的軸承體，引發(fā)著火。

（二）間接原因

1.物資采購質(zhì)量把關(guān)缺少有效檢測手段

大連西太的該型號軸承由供應(yīng)商作為儲備定額物資進庫，質(zhì)檢員按有關(guān)規(guī)定對其外觀進行目測，無有效技術(shù)手段對軸承質(zhì)量進行驗證，不能及時發(fā)現(xiàn)該軸承可能存在的質(zhì)量問題。

經(jīng)調(diào)查，該泵軸承型號為SKF+6213，于2014年4月16日由大連恩斯恩軸承銷售有限公司提供物資（寄售訂單明細編號20140400294，供應(yīng)商為中石油集團合格供應(yīng)商）入庫，生產(chǎn)廠家為法國工廠生產(chǎn)（該批次產(chǎn)品已提供原產(chǎn)地證明），該泵于2015年1月17日，更換該軸承，按照中石油集團要求，2月3日，完成次高溫泵雙密封改造，4月10日發(fā)生泄漏。該軸承損壞件經(jīng)送權(quán)威機構(gòu)進行鑒定分析認為，造成軸承失效的主要原因是滾球硬度偏低和出現(xiàn)局部剝離現(xiàn)象，剝離碎片阻礙軸承正常轉(zhuǎn)動并產(chǎn)生大量摩擦熱導(dǎo)致軸承快速損壞。分析項目主要包括外觀檢查與測量、化學(xué)成分分析、金相檢驗、硬度測試、剝離表面形貌分析、斷口分析等。主試驗分析結(jié)果如下：

（1）失效軸承整體存在嚴重過熱變色現(xiàn)象；

（2）內(nèi)圈變形嚴重并發(fā)生斷裂；

（3）個別滾球局部表面存在剝離現(xiàn)象；

（4）個別滾球變形嚴重；

（5）滾球和內(nèi)圈硬度偏低。

通過與瓦軸集團檢測試驗中心、洛陽軸承研究所有限公司檢測中心反復(fù)溝通、探討，確認：只能對損壞軸承做出損壞程度方面的鑒定結(jié)論，無法對損壞前的軸承質(zhì)量做出鑒定結(jié)論。

事故調(diào)查組組織石化企業(yè)設(shè)備技術(shù)人員、專家，經(jīng)對軸承運行、損壞程度進行分析、研究，結(jié)合美國ITR公司對西太平洋石化27臺轉(zhuǎn)動機泵進行振動檢測，發(fā)現(xiàn)3臺泵存在不對中等問題的情況，專家認為軸承的損壞主要可能存在以下原因：一是個別軸承存在質(zhì)量上的缺陷，在運行中出現(xiàn)損壞；二是軸承在檢維修安裝方面可能存在缺陷，造成運行過程中出現(xiàn)故障。為防止運轉(zhuǎn)設(shè)備軸承損壞應(yīng)重點在上述兩個方面采取防范措施。

2.泵進出口閥門設(shè)計無遠程關(guān)閉功能，不能及時切斷物料。對裝置內(nèi)高風險設(shè)備存在的風險辨識不足，風險防范措施不全面。

經(jīng)調(diào)查，著火發(fā)生第一時間，加氫裂化裝置室內(nèi)操作人員發(fā)出關(guān)閉塔C-1201塔底電動切斷閥指令，在火勢減弱后，副班長帶領(lǐng)外操現(xiàn)場確認電動切斷閥電纜線已過火，閥門并未關(guān)閉。于是開始手動關(guān)閉塔底電動切斷閥，以切斷泵P-1202A進料，延長了泵體泄漏著火時間。大連西太由于對裝置內(nèi)高風險設(shè)備存在的風險辨識不足，泵進出口閥門設(shè)計無遠程關(guān)閉功能，汽提塔底電動切斷閥電纜過火失效，不能及時切斷物料，防范措施不全面。

3.機泵運行異常情況監(jiān)控措施不嚴密

按照公司崗位員工巡檢管理規(guī)定，班長和副班長的巡檢時間是規(guī)定時間的前后1小時內(nèi)巡檢完畢，操作員的巡檢時間是規(guī)定時間的前后半小時內(nèi)巡檢完畢。通過調(diào)取電子巡檢系統(tǒng)記錄查證，當天加氫裂化外操 1人、副班長1人，外操規(guī)定巡檢時間為22時至23時，實際在22時04分28秒巡檢至泵區(qū)，記錄密封無泄漏，設(shè)備運行狀態(tài)正常，22時16分最后巡檢結(jié)束。規(guī)定班長聯(lián)合巡檢時間為 22時至24時，當班班長在22時52分50秒巡檢完重油加氫的最后一站，去往下一站加氫裂化裝置，在巡檢至加氫裂化界區(qū)時發(fā)現(xiàn)加氫裂化火情（與此同時內(nèi)操已通過視頻監(jiān)控發(fā)現(xiàn)火情并報警），加氫裂化崗位副班長的規(guī)定巡檢時間是23時30分，巡檢尚未進行。當班操作員均按照規(guī)定時間、規(guī)定地點進行了巡檢，滿足相關(guān)巡檢管理規(guī)定要求。通過調(diào)取加氫裂化裝置DCS數(shù)據(jù)，所有溫度、壓力、流量等工藝技術(shù)指標均處于正常范圍，未進行工藝調(diào)整，裝置操作無異常。但是，大連西太巡檢質(zhì)量有待提高，對高危泵防泄漏有效監(jiān)管手段存在不足，未能及時發(fā)現(xiàn)P-1202A軸承出現(xiàn)的異常情況；機泵運行狀態(tài)監(jiān)測管理不足，未及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品汽提塔底泵P-1202A運行狀態(tài)異常變化。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，此次事故是一起由于軸承質(zhì)量故障引起泵泄漏著火的生產(chǎn)安全事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號），此事故直接經(jīng)濟損失16.6萬元，為一般生產(chǎn)安全事故。

四、對事故有關(guān)責任人員及單位的處理建議

1.張春來，運行一部設(shè)備主任，負責裝置設(shè)備運行管理，對裝置內(nèi)汽提塔底泵P-1202A存在的風險辨識不足，風險防范措施不全面，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任。

2.曹永勝，運行一部生產(chǎn)主任，負責裝置生產(chǎn)運行管理，未能采取有效手段對汽提塔底泵P-1202A巡檢質(zhì)量進行管理，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任。

3.丁哲帥，運行一部主任，運行部安全生產(chǎn)第一責任人，未認真履行安全管理責任，未能切實采取措施確保汽提塔底泵P-1202A的安全運行，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任。

4.劉明生，供應(yīng)部部長，負責物資采購管理，對采購的SKF+6213軸承質(zhì)量把關(guān)缺少有效檢測手段，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任。

5.孫方亮，設(shè)備部部長，負責公司轉(zhuǎn)動設(shè)備綜合管理，未能落實轉(zhuǎn)動設(shè)備狀態(tài)監(jiān)測的工作職責，對汽提塔底泵P-1202A運行狀態(tài)監(jiān)測管理存在不足，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任。

6.張寒，生產(chǎn)技術(shù)部部長，負責公司日常生產(chǎn)運行管理，未能采取有效手段對汽提塔底泵P-1202A巡檢質(zhì)量進行監(jiān)管，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任。

依據(jù)《遼寧省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理實施辦法》（遼政發(fā)〔2007〕29號）第二十九條第（二）項：對事故發(fā)生單位負責人及其他責任人員的行政處分，由事故發(fā)生單位或者有關(guān)主管部門實施。建議大連西太按照中石油集團公司及企業(yè)內(nèi)部獎懲條例等規(guī)定對上述1～6項進行處理。

7.大連西太對該起事故發(fā)生負有主體責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議對大連西太平洋石油化工有限公司處20萬元人民幣罰款。

五、預(yù)防和控制事故措施建議

（一）大連西太采取防范措施

1.加強備品備件檢查檢驗，把住質(zhì)量關(guān)。企業(yè)要深刻吸取“4·10”火災(zāi)事故的沉痛教訓(xùn)，舉一反三，要以小見大，抓小防大，要深刻剖析企業(yè)安全生產(chǎn)存在的深層次問題，制定相應(yīng)的對策措施，堅決防范類似事故的發(fā)生。一是嚴格檢查供應(yīng)商、生產(chǎn)企業(yè)提供的設(shè)備、備品備件的檢驗、檢測證明，規(guī)范流通渠道，入庫前認真檢查每個產(chǎn)品外觀質(zhì)量。二是對批量采購的軸承、密封材料隨機抽出產(chǎn)品送到有檢測資質(zhì)的機構(gòu)進行檢驗，合格后再使用。

2.增設(shè)機泵密封泄漏報警設(shè)施，出現(xiàn)泄漏及時處理。采取在次高溫泵介質(zhì)密封部位增加泄漏測試報警，對密封運行情況進行實時監(jiān)控，當介質(zhì)側(cè)或大氣側(cè)密封失效時，測試系統(tǒng)中的壓力降低，壓力開關(guān)（壓力變送器中控設(shè)定低報）報警，操作人員可以迅速發(fā)現(xiàn)，做出停泵或者切換備泵處理。

3.加強現(xiàn)場的安全監(jiān)控。一是在重點部位增加帶有歷史趨勢的可燃氣體監(jiān)測報警器，及時分析可燃氣體監(jiān)測變化及趨勢，發(fā)現(xiàn)問題及時處置。二是增加關(guān)鍵機泵軸承溫度和振動在線監(jiān)測，使操作人員能第一時間掌握泵的運行狀態(tài)，并采取措施規(guī)避泄漏風險。三是對重點機泵或者裝置設(shè)置帶有溫度、流量、壓力的歷史趨勢的記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時處置。進一步提升安全生產(chǎn)受控水平。

4. 加強一線員工的培訓(xùn)，提高應(yīng)急處置能力。要加強車間、班組員工的安全教育和培訓(xùn)，增強操作和現(xiàn)場事故應(yīng)急處理技能。要加強車間、班組員工操作規(guī)程培訓(xùn)，提高對崗位設(shè)施的正確操作技能；加強員工對崗位危險點、危險源的全面掌握、事故應(yīng)急技能培訓(xùn)，增加“雙盲”演練方式，提高基層、班組員工對突發(fā)事件的應(yīng)急響應(yīng)和實戰(zhàn)救援能力。做到應(yīng)急指揮統(tǒng)一、響應(yīng)及時、措施正確、施救科學(xué)，堅決防范小事故演變成大事故。

5.強化巡檢管理，提高巡檢質(zhì)量。企業(yè)對巡檢路線和巡檢內(nèi)容進行重新梳理，一是延長現(xiàn)場巡檢時間，由原每次巡檢30分鐘，增加為45分鐘；二是根據(jù)不同裝置、季節(jié)，明確不同的檢查內(nèi)容；三是配備電子巡檢議，對高危機泵做好及時檢測振動、溫度變化情況，及時發(fā)現(xiàn)異常及時處置。

6.落實職業(yè)健康安全管理體系的有效運行。企業(yè)對發(fā)生事故的機泵、閥門等問題要全面、真實反饋至安全管理體系的審核認證機構(gòu)，認證機構(gòu)應(yīng)依照控制、程序文件進行重點審查，對查出的問題限時完成整改，使安全管理體系對應(yīng)企業(yè)的每個環(huán)節(jié)，做到有效、持續(xù)改進。

（二）石化企業(yè)進一步加強機泵、閥門安全管理

大連石化公司、福佳大化、逸盛大化、恒力石化等企業(yè)要樹立泄漏就是事故的理念，認真做好機泵和閥門的防泄漏管理，防范事故發(fā)生。一是梳理機泵和閥門執(zhí)行的國家標準和國際標準，提出嚴格的相關(guān)標準，納入到企業(yè)機泵、閥門的技術(shù)標準之中，并嚴格執(zhí)行。二是嚴把機泵、閥門采購質(zhì)量關(guān)。對現(xiàn)有的生產(chǎn)、供應(yīng)商進行梳理，對出現(xiàn)過產(chǎn)品問題的供應(yīng)商、生產(chǎn)企業(yè)列出清單，實施嚴格控制。三是對易燃易爆部位的機泵和閥門，要制定針對性強的應(yīng)急預(yù)案，并定期開展現(xiàn)場泄漏處置演練。四是要根據(jù)通過的介質(zhì)、溫度、壓力及波動范圍，確定選擇相適應(yīng)的型號、材質(zhì)、溫度、壓力的機泵、閥門，確保滿足工藝的需要。五是加強機泵運行維護保養(yǎng)，保證潤滑質(zhì)量，定期維護，保證正常工況運行，加強運行振動、溫度檢測。六是保證安裝質(zhì)量，按照規(guī)定壽命和使用周期及時檢修、更換，嚴格檢驗、檢測。嚴防機泵、閥門故障引發(fā)泄漏、著火、爆炸事故。

大連西太平洋石油化工有限公司加氫裂化裝置

汽提塔塔底泵“4·10”泄漏著火事故調(diào)查組

2015年8月3日