導(dǎo)讀：腰椎管狹窄癥是困擾美國(guó)20萬成年人的一種疾病，亦是65歲以上群體脊柱手術(shù)最常見的病因。隨著人口老齡化的加重，我國(guó)骨科門診中腰椎管狹窄癥患者亦較常見，因此完善的規(guī)范化管理需要得到重視。近期BMJ刊登了一篇系統(tǒng)綜述，Jon Lurie等作者就腰椎管狹窄癥患者的管理做了詳細(xì)敘述。以下為平臺(tái)編輯對(duì)原文的簡(jiǎn)要中文介紹和解讀。

什么是腰椎管狹窄癥？

定義：腰椎管狹窄癥（LSS）最新定義為以臀部及下肢疼痛為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴腰背部疼痛的一種臨床綜合征，其主要涉及神經(jīng)及血管的可用空間減小，導(dǎo)致神經(jīng)受壓、血管循環(huán)受阻引起相關(guān)癥狀，具有明確的加重和緩解因素。

圖片來源：hamidmirmd.com

什么原因引起腰椎管狹窄癥？

腰椎管狹窄癥的病因可簡(jiǎn)單分為兩類：

原發(fā)性（先天性）狹窄：脊椎先天發(fā)育異常

繼發(fā)性（后天性）狹窄：脊椎生理性退化：關(guān)節(jié)突增生、椎間盤突出、骨贅形成、黃韌帶增厚等；術(shù)后瘢痕組織牽拉；感染；外傷性創(chuàng)傷（如骨折）等

腰椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)？

1、 疼痛是腰椎管狹窄最主要的臨床表現(xiàn)，也是患者就醫(yī)的主要原因。疼痛主要涉及腰背部、臀部、下肢等部位，呈壓縮性或燒灼性痛。多數(shù)患者可經(jīng)歷由骶髂關(guān)節(jié)或大腿后外側(cè)區(qū)域的鈍痛到臀部、下肢的放射性銳痛的發(fā)展過程。

2、 腰背部疼痛單一出現(xiàn)而無下肢癥狀時(shí)多不考慮腰椎管狹窄癥。

3、 腰椎管狹窄癥的患者也可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙（麻木或刺痛）及下肢肌力下降。

4、 中央管狹窄的患者癥狀累及雙側(cè)，但多不對(duì)稱。而單一椎間孔或單側(cè)狹窄的患者則多呈現(xiàn)類似單側(cè)神經(jīng)根病變的臨床表現(xiàn)。

5、 中央管狹窄患者典型的臨床表現(xiàn)為神經(jīng)源性跛行，表現(xiàn)為久坐、久站、腰椎過伸引起的腰背部、臀部及下肢的漸進(jìn)性疼痛、麻木、無力、刺痛感等?！?span>購(gòu)物車體征”，即患者通過彎腰屈曲的姿勢(shì)緩解癥狀，是神經(jīng)源性跛行的常見標(biāo)志。

圖片來源：sonsa.org

腰椎管狹窄癥如何診斷？

腰椎管狹窄癥現(xiàn)無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)病史、查體、影像學(xué)檢查等進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診斷。

1、病史可提供的有效信息包括：年齡；放射性的下肢疼痛，站立或行走時(shí)加重，坐下后消失，前屈可明顯改善；下肢運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、肌力減退、腱反射減弱等。

2、基于腰椎管狹窄癥的典型表現(xiàn)神經(jīng)源性跛行需要在行走時(shí)才能出現(xiàn)，目前一些步行觀測(cè)實(shí)驗(yàn)，如跑步機(jī)實(shí)驗(yàn)、步態(tài)負(fù)荷試驗(yàn)、自我步行節(jié)奏測(cè)試、腰椎拉伸試驗(yàn)等逐漸用于腰椎管狹窄癥的診斷中。

3、肌電圖檢查主要用于在腰椎管狹窄癥臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)不符時(shí)協(xié)助診斷，也多用于腰椎管狹窄癥的鑒別診斷中。

4、MRI可提供腰椎管狹窄的程度、形狀及脊柱神經(jīng)周圍的軟組織情況等，是確診腰椎管狹窄的常規(guī)檢查手段；當(dāng)不便做MRI或有禁忌時(shí)，可行CT檢查。（MRI更有利于軟組織的檢查，但無相關(guān)研究表明在診斷腰椎管狹窄癥上MRI的準(zhǔn)確性高于CT）。目前影像學(xué)上沒有定量的標(biāo)準(zhǔn)定義解剖學(xué)上的腰椎管狹窄癥，部分研究認(rèn)為腰椎管狹窄癥為腰椎管前后直徑＜10mm,腰椎管橫截面面積＜70mm^2。而部分研究認(rèn)為應(yīng)依據(jù)脊椎水平而定，腰椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（腰椎管前后徑）在L1＜20mm;L2、L3＜19mm;L4＜17mm;L5、S1＜16mm.雖然組織學(xué)上的狹窄和神經(jīng)受壓是影像學(xué)診斷腰椎管狹窄癥所必須的，但并不能只依據(jù)影像學(xué)診斷。

圖片來源：carreleasedate.com

5、臨床預(yù)判原則：既往對(duì)腰椎管狹窄癥的預(yù)判既往遵循三個(gè)原則：高齡、站立或行走時(shí)疼痛、坐立或前屈時(shí)疼痛減輕?，F(xiàn)在部分專家建議腰椎管狹窄癥的診斷的6要素為：行走時(shí)下肢疼痛、行走時(shí)向前屈曲減緩癥狀、坐下或彎腰前傾時(shí)疼痛減輕、足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常、休息后癥狀緩解、下肢肌力減退。

腰椎管狹窄癥如何管理？

非手術(shù)治療：腰椎管狹窄癥的非手術(shù)治療包括藥物治療、物理治療、髓內(nèi)注射、生活方式改善、多學(xué)科康復(fù)訓(xùn)練。

1、藥物治療：腰椎管狹窄癥的藥物治療有限，止痛藥、消炎藥、NSAIDS等用于短期對(duì)癥治療，藥物涉及前列腺素、加巴噴丁、維生素B1、對(duì)乙酰氨基酚、阿片類藥物、肌松藥等。皮質(zhì)類固醇藥物及抗癲癇藥物也被用于腰椎管狹窄癥的治療，但療效仍不確切。

2、物理治療：物理治療在腰椎管狹窄癥的管理中被廣泛接受，其包括但不局限于：

·運(yùn)動(dòng)（有氧、力量、靈活性）

·腰部彎曲訓(xùn)練（自行車）

·體重負(fù)載下的跑步機(jī)行走

·肌肉協(xié)調(diào)訓(xùn)練

·平衡訓(xùn)練

·腰部半剛性矯正法

·背帶和緊身內(nèi)衣

·疼痛緩解治療（熱療、冰敷、電刺激、按摩、超聲波）

·脊椎操控

·體位指導(dǎo)

3、髓內(nèi)注射：通過硬脊膜外注射糖皮質(zhì)激素是治療腰椎管狹窄癥的方式之一。但既往各種臨床實(shí)驗(yàn)表明硬脊膜外注射對(duì)腰椎管狹窄的療效并不確定。最近的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)硬膜外注射糖皮質(zhì)激素對(duì)神經(jīng)根疾病疼痛緩解和功能恢復(fù)有一定的療效，但對(duì)腰椎管狹窄的治療療效缺乏有力證據(jù)。

4、其他非手術(shù)治療：比如針刺治療。但由于風(fēng)險(xiǎn)及臨床實(shí)驗(yàn)研究的不足，目前針刺治療腰椎管狹窄癥的證據(jù)有限。

手術(shù)治療：

經(jīng)非手術(shù)保守治療后，癥狀無明顯改善者可考慮行手術(shù)治療。

1、減壓術(shù)：腰椎管狹窄癥手術(shù)干預(yù)的首要目的就是減輕神經(jīng)組織承受的壓力，進(jìn)而緩解癥狀，改善功能。手術(shù)細(xì)節(jié)依據(jù)狹窄的位置、受累脊椎階段分布、脊椎畸形、脊椎穩(wěn)定性、既往手術(shù)史及外科醫(yī)生的偏好而不同。手術(shù)方式包括傳統(tǒng)椎板切除術(shù)、雙側(cè)椎板切除術(shù)、單側(cè)椎板切除雙側(cè)減壓術(shù)及不同形式的椎板成形術(shù)。研究表明各種新手術(shù)同傳統(tǒng)手術(shù)相比并沒有明顯的療效差異。而手術(shù)治療同非手術(shù)治療相比，多數(shù)研究表明手術(shù)治療的短期療效較為明顯。而抑郁、心血管疾病、脊椎側(cè)凸、神經(jīng)孔狹窄、劇烈下肢疼痛、自身神經(jīng)缺陷等都會(huì)影響手術(shù)效果。

圖片來源：surgeryone.com

2、術(shù)后康復(fù)的作用：盡管研究表明腰椎管狹窄癥的術(shù)后治療比非手術(shù)治療效果較好，但術(shù)后只有60-70%患者對(duì)療效感到感到滿意。而術(shù)后積極的康復(fù)訓(xùn)練則可以提高患者治療效果，相比平時(shí)的普通護(hù)理而言，術(shù)后積極的康復(fù)訓(xùn)練在提高患者短、長(zhǎng)期功能恢復(fù)方面頗為重要。

3、融合術(shù)的作用：腰椎管狹窄癥的腰椎融合術(shù)治療具有較大爭(zhēng)議。最近的臨床指南建議：針對(duì)不伴有脊椎畸形或脊柱不穩(wěn)定的腰椎管狹窄患者，腰椎融合術(shù)并無明顯的臨床療效，因此并不推薦（C級(jí)推薦）。而腰椎融合術(shù)，特別是復(fù)雜的腰椎融合術(shù)可增加術(shù)后死亡率、術(shù)后并發(fā)癥、再住院率及額外花費(fèi)。

4、棘突間分隔術(shù)：棘突間分隔裝置被設(shè)計(jì)用于防止負(fù)重或腰伸過程中的腰椎壓縮。用微創(chuàng)技術(shù)使棘突分隔裝置插入相鄰棘突之間，從而擴(kuò)展和減輕神經(jīng)受壓。副作用主要包括棘突骨折、冠狀動(dòng)脈缺血、呼吸窘迫、血腫、死亡和肺水腫等。

4、微創(chuàng)腰椎減壓術(shù)：微創(chuàng)腰椎減壓術(shù)是在影像學(xué)指導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)處理合并黃韌帶肥厚的腰椎管狹窄癥的相關(guān)手術(shù)。盡管微創(chuàng)手術(shù)可明顯改善患者疼痛，但有隨機(jī)試驗(yàn)表明，同硬膜外注射治療相比，微創(chuàng)治療在12周內(nèi)的療效沒有明顯不同。

圖片來源：medicureassist.com

影響治療的相關(guān)因素

退變性的腰椎滑脫癥：退行性腰椎滑脫癥是一種退行性腰椎畸形，上椎體相對(duì)下椎體前移，椎弓根保持完整。其可引起中央管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄而導(dǎo)致癥狀性腰椎狹窄。對(duì)于腰椎管狹窄癥合并退行性腰椎滑脫的患者，一般推薦的非手術(shù)治療包括患者教育、鎮(zhèn)痛藥物治療、屈曲強(qiáng)度和穩(wěn)定性練習(xí)，身體和認(rèn)知治療側(cè)重日常生活的功能和活動(dòng)。在合并腰椎滑脫的患者，手術(shù)治療具有更加明顯的療效，推薦腰椎減壓術(shù)和腰椎融合術(shù)。手術(shù)效果預(yù)測(cè)研究顯示，年齡小于67歲、女性、無消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)源性跛行、服用抗抑郁藥、對(duì)癥狀抗拒、對(duì)術(shù)后疼痛緩解期望較大的患者往往有更多獲益。

退變性的脊椎側(cè)彎：成人脊椎側(cè)彎亦可引起癥狀性腰椎管狹窄，其患病率和側(cè)彎的程度隨年齡的增長(zhǎng)而增加。成人的脊柱側(cè)彎治療目前很多程度上取決于醫(yī)療專業(yè)人員的臨床專業(yè)水平及病人的偏好。研究表明外科手術(shù)及非手術(shù)治療在未來的管理中可以提供幫助。

總結(jié)：腰椎管狹窄癥是中老年常見的衰退狀態(tài)，特點(diǎn)是退行性變，軟組織侵入神經(jīng)周圍空間，導(dǎo)致神經(jīng)源性跛行和/或神經(jīng)根型疾病。老年人無癥狀性解剖學(xué)腰椎管狹窄在影像學(xué)上的高識(shí)別率、腰椎管狹窄癥癥狀的不典型及多變性以及腰椎管狹窄癥患者的異質(zhì)性等導(dǎo)致了診斷和治療的復(fù)雜性，且目前許多治療缺乏有力的證據(jù)基礎(chǔ)，而部分治療手段雖然效果肯定，但往往存在較大的潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于腰椎管狹窄癥的管理，需要醫(yī)生和患者的共同決策，基于充分的證據(jù)基礎(chǔ)，提供個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：Jon Lurie, ChristyTomkins-Lane. Management of lumbar spinal stenosis. BMJ 2016;352:h6234 doi:10.1136/bmj.h6234(Published 04 January 2016 )

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