點(diǎn)擊標(biāo)題下的尖峰眼科可以關(guān)注，引用本公眾號(hào)內(nèi)容請(qǐng)?jiān)谖恼虑懊孀⒚鱽?lái)自尖峰眼科！

有本世界名著叫《飄》，眼科的世界里，有種疾病也是“飄”——DVD（垂直分離性斜視），感謝謝小華老師給我們分享關(guān)于“飄”的點(diǎn)點(diǎn)滴滴~

尊敬的校長(zhǎng)、祁主、各位老師，晚上好！加入尖峰眼科以來(lái)，學(xué)習(xí)了很多眼科新知識(shí)，了解了很多眼科新動(dòng)態(tài)，也被很多老師那種對(duì)工作對(duì)學(xué)習(xí)的態(tài)度所感動(dòng)！感謝尖峰的每一位老師!非常感謝校長(zhǎng)給我這次機(jī)會(huì)，能在尖峰這個(gè)大家庭里和大家交流

說(shuō)到“飄”，我覺(jué)得我能從事小兒眼科與眼肌專業(yè)，又何嘗不是一種飄呢！

大學(xué)畢業(yè)后，我本來(lái)準(zhǔn)備回家鄉(xiāng)搞外科，但種種機(jī)緣之下，我最終留在了武漢當(dāng)眼科醫(yī)師。

白內(nèi)障科，視光科，經(jīng)過(guò)幾個(gè)科室的學(xué)習(xí)，我發(fā)現(xiàn)自己還是想做手術(shù)，這時(shí)，眼肌科對(duì)我敞開(kāi)了大門。

非常感謝杜東城主任介紹我到天津眼科中心學(xué)習(xí)，在天津眼科我得到了各位老師的悉心指導(dǎo)，也對(duì)眼肌方面知識(shí)有了更深入的認(rèn)識(shí)，從此我正式走上了眼肌學(xué)的從醫(yī)之路。

在此我要感謝在這條路上幫助和關(guān)心我的老師和前輩

言歸正傳，今天在這里跟大家分享一下眼肌中的“飄”---分離性斜視，其中較常見(jiàn)的一種：DVD. 講得不對(duì)的地方，歡迎大家拍磚。

1.核上性神經(jīng)核功能異常/垂直集合的異常神經(jīng)支配 ( Bielschowsky & Helveston ）

認(rèn)為中樞皮質(zhì)下存在一個(gè)控制雙眼垂直分開(kāi)運(yùn)動(dòng)（Divergence）的交替性間歇性出現(xiàn)的神經(jīng)沖動(dòng)。DVD一眼上飄的產(chǎn)生是在注視眼產(chǎn)生注視沖動(dòng)的同時(shí)，合并出現(xiàn)了一個(gè)來(lái)自中樞的垂直分開(kāi)沖動(dòng)，該沖動(dòng)傳至雙眼，使非注視眼上飄。毫無(wú)疑問(wèn)，DVD的沖動(dòng)是源自注視眼的。

2.背側(cè)光反射理論（Brodsky MC 1999）

DVD是一種背側(cè)光反射，即由于雙眼不對(duì)稱的視覺(jué)輸入激發(fā)了眼球的垂直分離運(yùn)動(dòng)。 這種原始的視覺(jué)前庭反射的功能類似于低位外側(cè)眼類動(dòng)物通過(guò)平衡雙眼視覺(jué)輸入來(lái)矯正垂直方位的端體反應(yīng)。這種背側(cè)光反射在人類身上通常被抑制，但在某些早期發(fā)病的斜視病人，當(dāng)他們雙眼視發(fā)育異常時(shí)，會(huì)以DVD的形式表現(xiàn)出來(lái)。返祖性的眼動(dòng)反射的一種夸大表現(xiàn)

3.代償隱性眼球震顫中的旋轉(zhuǎn)垂直成分（ Guyton DL 2000）

早期發(fā)病并伴有雙眼視功能損害的病人，遮蓋一眼或者僅由單眼注視時(shí)，出現(xiàn)前庭系統(tǒng)傳入信息的失衡。這會(huì)導(dǎo)致含有垂直旋轉(zhuǎn)成分的隱性眼震的出現(xiàn)，有時(shí)表現(xiàn)明顯時(shí)可以被發(fā)現(xiàn)。此時(shí)，一個(gè)源于斜肌的垂直/旋轉(zhuǎn)性集合產(chǎn)生，并在雙眼視被打破時(shí)夸大顯現(xiàn)出來(lái)。該旋轉(zhuǎn)/垂直集合幫助代償旋轉(zhuǎn)垂直性眼球震顫（即旋轉(zhuǎn)垂直眼震阻滯現(xiàn)象），這樣有助于穩(wěn)定注視眼的注視。但這樣的代償機(jī)制也產(chǎn)生了一個(gè)對(duì)側(cè)眼的上漂以及外旋運(yùn)動(dòng)，即我們所說(shuō)的DVD

患者多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，由于本病雙眼視力較好，具有一定的雙眼視功能。

為保持良好的雙眼單視，往往需要過(guò)多使用輻輳控制非主導(dǎo)眼的上斜，從而出現(xiàn)視物不能持久，眼眶疼等眼肌疲勞癥狀。

當(dāng)雙眼交替遮蓋時(shí)，遮蓋眼均上斜，上斜的方向和程度可不一致，有時(shí)呈外上斜，有時(shí)呈內(nèi)上斜，因固視眼的不同，偏斜的方向也可發(fā)生變化。

去除遮蓋后，該眼即緩慢向下并內(nèi)旋震顫樣轉(zhuǎn)回眼位。非注視眼總是處于高位，此為本病的突出特點(diǎn)

1）Richard法：即置底向下的三棱鏡于斜眼前，然后進(jìn)行交替遮蓋，測(cè)量上斜的度數(shù)，左右眼分別注視。

2）Krimsky法：即在注視眼前置底向上的三棱鏡，逐漸增加度數(shù)，直至斜眼角膜反光點(diǎn)位于瞳孔中心，此三棱鏡度數(shù)即眼位偏斜度數(shù)，本法僅適用于偏斜眼固視不良者。

3）同視機(jī)檢查法：用小度數(shù)融合畫片，以交替亮滅法檢查，熄滅時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)一些，便很容易觀察到熄滅側(cè)眼的上轉(zhuǎn)及外旋運(yùn)動(dòng)。

4）凸透鏡法：即于受檢眼前置一 10D~ 20D凸透鏡，使眼位分離，便可觀察到受檢眼的上轉(zhuǎn)及外旋運(yùn)動(dòng)，本法可作為DVD與上隱斜的鑒別方法之一。

目前多數(shù)人還是主張手術(shù)治療，但手術(shù)治療只能改善而非根除！

手術(shù)設(shè)計(jì)

正前方?jīng)]有明顯垂直斜視行雙眼對(duì)稱手術(shù)

正前方有明顯垂直斜視時(shí)行非對(duì)稱手術(shù)

我今天就匯報(bào)到這里了，歡迎各位老師指正，拍磚??！

討論：

查旭 ：同學(xué)們關(guān)于”飄“有問(wèn)題要問(wèn)嗎？？

孫志敏：DVD80%雙眼發(fā)病，如果僅一眼引出，另一眼未見(jiàn)上飄，您是選擇非對(duì)稱手術(shù)，還是僅一眼手術(shù)，術(shù)后觀察如果出現(xiàn)上飄現(xiàn)象再行手術(shù)治療呢？

謝小華：如果一眼未引出上飄，則只做單眼手術(shù)，如術(shù)后再引出上飄，則行下直肌縮短

孫志敏：術(shù)后另眼出現(xiàn)上飄不做另眼的上直肌后徙嗎？

謝小華：如果術(shù)后另外一只眼上飄，看下斜肌是否亢，如果亢就做下斜肌前轉(zhuǎn)位，反之做上直肌后徙

馮雪亮：@謝小華 ?如果做了下斜肌前轉(zhuǎn)位，對(duì)側(cè)眼已經(jīng)好轉(zhuǎn)的上斜，因?yàn)榭股限D(zhuǎn)作用，再次出現(xiàn)上斜，又該如何呢？

謝小華：做對(duì)側(cè)眼的上直肌后退

馮雪亮：對(duì)側(cè)眼是第一次手術(shù)做過(guò)上直肌后退的。

馮雪亮：?jiǎn)栴}是接著剛才孫志敏的問(wèn)題。

謝小華：那確實(shí)很麻煩，只能做下直肌縮短

馮雪亮：呵呵，開(kāi)玩笑。提醒大家單眼的下斜肌前轉(zhuǎn)位手術(shù)的位置要慎重。另外特別注意主導(dǎo)眼的作用。

孫志敏：是的，單眼下斜肌轉(zhuǎn)位容易出現(xiàn)上轉(zhuǎn)受限

孫志敏：@馮雪亮?馮老師如果您遇到單眼DVD患者伴下斜肌亢進(jìn)患者您選擇怎么手術(shù)？

謝小華：@孫志敏?我們做單眼下斜肌斷和上直肌小退，不知道馮老師怎么做？請(qǐng)賜教，謝謝！

馮雪亮：@孫志敏?首選應(yīng)該是下斜肌轉(zhuǎn)位，但是一定是亢進(jìn)明顯，上斜明顯，轉(zhuǎn)位才到位；如果上斜不是很大，可以前轉(zhuǎn)的少些。

馮雪亮：@謝小華 下斜肌斷對(duì)于DVD的患者有些可惜額，可以做后徙。如果將來(lái)萬(wàn)一欠，可以再行前轉(zhuǎn)。

馮雪亮：@謝小華 下斜肌斷和上直肌小退，一次把手術(shù)都做了，沒(méi)有留后路。

孫志敏：@馮雪亮?下斜肌轉(zhuǎn)位我們一般是轉(zhuǎn)到下直肌顳側(cè)止點(diǎn)旁，少轉(zhuǎn)點(diǎn)是將下斜肌固定于哪里呢？

馮雪亮：斜視手術(shù)重點(diǎn)是設(shè)計(jì)，手術(shù)前考慮到 過(guò)矯的可能，欠校后下一步該怎么做。

馮雪亮：@孫志敏?那個(gè)位置幾乎是最大量；從它開(kāi)始依次減1mm。作用逐漸遞減

謝小華：@馮雪亮?有個(gè)患者，就是因?yàn)樽龅膯窝鄣那稗D(zhuǎn)位，運(yùn)動(dòng)有的受限，找我們講了很久，

馮雪亮：@謝小華 所以 前轉(zhuǎn)的位置特別注意！

謝小華：是的，現(xiàn)在都很謹(jǐn)慎

孫志敏：@馮雪亮?是下直肌顳側(cè)止點(diǎn)后1mm或更后一點(diǎn)嗎

馮雪亮：@孫志敏?是的

馮雪亮：DVD有時(shí)很難，所以不到不得已不輕易動(dòng)，尤其是主導(dǎo)眼手術(shù)。

孫志敏：謝謝

馮雪亮：一起學(xué)習(xí)，感謝 謝主任！

孫志敏：@馮雪亮?單眼DVD您是雙眼非對(duì)稱手術(shù)，還是單眼手術(shù)，另眼術(shù)后觀察出現(xiàn)上飄再手術(shù)呢？

馮雪亮：@孫志敏?同意后者。

孫志敏：謝謝！我也是這么做的，只要術(shù)前向患者交待清楚了取得理解就行了！

唐寧：請(qǐng)教馮老師，距下直肌顳側(cè)外2后3的術(shù)式不在此考慮是嗎？

馮雪亮：@唐寧?這個(gè)是后徙術(shù)

孫志敏：@唐寧?這是下斜肌減弱術(shù)了吧，抗上轉(zhuǎn)差了

唐寧：@孫志敏 加下斜前徙加強(qiáng)抗上轉(zhuǎn)的還有在做吧

孫志敏：@唐寧?您說(shuō)的那個(gè)位置主要是減弱下斜肌的（外2后3mm）

唐寧：謝謝，@孫志敏 加下斜前徙加強(qiáng)抗上轉(zhuǎn)的還有在做吧

孫志敏：@唐寧? 是

唐寧：@孫志敏 是，有時(shí)在小量下斜亢時(shí)，大量的就做上面說(shuō)的

金小琴：處理DVD上贊同馮雪亮老師的觀點(diǎn)

金小琴：處理DvD上是選擇上直肌后徙，還是選擇下斜肌手術(shù)來(lái)解決上轉(zhuǎn)的問(wèn)題一定要有手術(shù)的依靠。

金小琴：依據(jù)，總之慎重，個(gè)人觀點(diǎn)請(qǐng)大家指正

馮雪亮：謝主任講的好，才引出如此多的討論！非常有意義！

謝小華：講課對(duì)自己也是一種學(xué)習(xí)，討論使我對(duì)DVD有了更深的認(rèn)識(shí)。謝謝各位老師！