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講師簡介  陳志剛，大連市第三人民醫(yī)院中醫(yī)科副主任，副主任中醫(yī)師。 2002年畢業(yè)于北中醫(yī)七年制，師從劉清泉教授，為大連市醫(yī)學(xué)會老年病分會委員，中醫(yī)全科大夫。 主張六經(jīng)分證治百病，方證相應(yīng)，隨藥證加減，并明確其中道理，以廣其用。  顏大夫推薦 讀《傷寒論》不得不提三陰三陽，六經(jīng)的三陰三陽模型一直是古今醫(yī)家研究的重點(diǎn)，有的從開合樞的角度切入，有的從標(biāo)本中解釋。而今天，陳志剛老師別開生面，打算以六經(jīng)欲解時為切入點(diǎn)，和大家交流一下對對三陰三陽的一些思考。下面就讓我們清空雜亂的思緒，和陳老師一起走入三陰三陽奇妙的世界吧！ 錄音原文翻譯稿： 今天為什么講從六經(jīng)欲解時為切入點(diǎn)探討六經(jīng)的實(shí)質(zhì)呢，因?yàn)槲以趯W(xué)習(xí)探討過程中，臨床上仍然有很多困惑。以前學(xué)的基礎(chǔ)的東西雖然也是適用的，但感覺跟傷寒，特別是胡希恕先生以及日本漢方的思路，不是很兼容：這在臨床上是比較苦惱的。我也是在摸索，有的時候用經(jīng)方用得多的時候?qū)?nèi)經(jīng)的思維可能就比較淡薄，這個時候我就會多用一些內(nèi)經(jīng)中的思維，比如臟腑辨證、五行思維等。但這個時候就會感覺用方子有些散慢，很不規(guī)范，就又回到經(jīng)方的思維中。經(jīng)過這么左來右去來回的變化，我逐漸有些體會，感覺這兩個思維雖然確實(shí)不一樣，但是可以兼容的，很多時候是相通的。畢竟都是研究的人體的陰陽氣血。 從我的想法來說，我既欣賞胡希恕先生，馮世綸馮老，包括黃煌老師和日本漢方這種把方證做的很規(guī)范的路子，這既是基礎(chǔ)，也是非常高明的方法。同時我也羨慕把內(nèi)經(jīng)理論研究的很透徹很細(xì)致的醫(yī)家，比如劉保和老師《西溪書屋夜話錄》，把肝病講解的比較具體透徹。如果能把兩者結(jié)合到一起是非常完美的，這兩者能不能結(jié)合到一起，就要在實(shí)踐中一邊走一邊看了。 一、從欲解時看三陰三陽 我們首先看一看六經(jīng)欲解時： 所謂六經(jīng)欲解時，是說病在這個時辰容易解除。對一個疾病而言，因?yàn)椴∈且欢ǖ?，邪氣是一定的，它在這個時候容易解除，我們推斷正氣在這個時段是比較旺盛的，而且人體對外病邪的反映主要是陽氣在主導(dǎo)，所以決定欲解時主要是陽氣在某個時段、某個部位比較旺盛。 從這個圖片可以看到太陽病欲解時對應(yīng)已、午、未，基本在中午這個時段；陽明病欲解時是申、酉、戌，主要在下午這個時段；太陰病欲解時，從亥、子、丑，主要在晚上。少陽病欲解時是寅、卯、辰，是在早晨和上午這個時段。太陽、陽明、太陰、少陽這四個已經(jīng)遍布了整個十二個時辰。少陰欲解時與厥陰欲解時是交叉在太陰和少陽之間的，少陰欲解時是子、丑、寅，厥陰欲解時是丑、寅、卯。 內(nèi)經(jīng)中說“故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”。圖中從陽到陰這個過程與內(nèi)經(jīng)講的陽氣的升降出入基本是一致的。這就是陽氣一種盛衰流行的狀態(tài)。 所謂太陽病欲解時，也就是中午這個時段，是一天里溫度高的時候，這時人體體表的血管擴(kuò)張，人體體表的熱量比較充足，也就是說人體的陽氣是分布在體表，人體精力比較旺盛。也就是說太陽部位就是陽氣分布的最表層。 陽氣分布的最里層應(yīng)該是哪個部位呢？如果從時間段來對應(yīng)，從圖上看跟太陽對應(yīng)的應(yīng)該是太陰的部位，但是我們具體看一下，因?yàn)樘幵谏訇幒拓赎幱兄丿B，在亥時陽氣完全在太陰部位，到了子時陽氣已經(jīng)有一部分在太陰，一部分在少陰，也就是說子時太陰部位的陽氣已經(jīng)不是最充盛了，最充盛的時候是在亥時。丑時陽氣變成了太陰、少陰、厥陰三陰的分布狀態(tài)，太陰的陽氣就更少。在子時的時候，還沒有到厥陰，只有少陰和太陰。所以在這個時段，陽氣分布最為盛滿的部位應(yīng)該是少陰，而不是太陰。所以我們可以推斷出跟太陽相對應(yīng)的，陽氣循行于人體內(nèi)部的最深層，應(yīng)該是少陰部位。 陽明是陽氣由陽入陰但還停留在陽入的部位，太陰是陽氣由陽入陰剛?cè)腙庍€沒有到最深層的部位，厥陰和少陽相對應(yīng)的是陽從陰部要出，一個是未出的部位，一個是已出的部位。 二、三陰三陽對應(yīng)的部位 三陰三陽既對應(yīng)六時，同時也對應(yīng)六個部位?；蛘哒f三陰三陽是陽氣循行在不同時間段的六個不同部位。比如說國家領(lǐng)導(dǎo)人，他在中南海住著，可能今天去農(nóng)村看看，明天去工廠看看，四處巡游，但是他有一個固定的家，也就是最深部應(yīng)該是在少陰。既然三陰三陽是六個部位，那么它在人體是對應(yīng)哪六個具體的部位呢？ 太陽在體表，用過胡希恕先生經(jīng)方的都知道體表就是一個表證，體表是人體正氣與病邪斗爭的最表的一層。體表包括的東西就很多了，一般的概念是在營衛(wèi)。 陽明的部位按照胡希恕先生講的，是在人體的胃腸道，也就是人體的深部，在里層。陽明的部位根據(jù)臨床上的應(yīng)用來講應(yīng)該是沒有問題的，差異比較小。 少陽是在表里之間，當(dāng)時我看皇漢醫(yī)學(xué)時講的小柴胡證，其中有口苦、咽干、目眩、往來寒熱、默默不欲飲食、心煩喜嘔、胸脅苦滿等，皇漢醫(yī)學(xué)中講得很明白，雖然它表現(xiàn)很多，但主要的證是胸脅苦滿。所以少陽的部位，我認(rèn)為主要是在胸脅部位，當(dāng)然它大的方向是表里之間。 少陰在最里層，陽氣循行的最深層。按照內(nèi)經(jīng)的概念，最深層的當(dāng)然就是腎了，腎主骨生髓，人體的元陰元陽的部位。 太陰是從陽明向下行的過程，對應(yīng)以脾臟為核心的部位。 厥陰是陽氣初生的位置，按內(nèi)經(jīng)里面講應(yīng)該是對應(yīng)以肝為核心的部位。 三、三陰三陽的功能 這里強(qiáng)調(diào)一下，三陰三陽對應(yīng)的位置，我們還是遵從胡希恕先生講的，不一定是病癥發(fā)生的部位，而是正邪斗爭反應(yīng)的部位，是病機(jī)的部位?！坝衅湮槐赜衅溆谩被蛘哒f“有其用也必有其位”，所以既然三陰三陽有具體的部位，它們的功能是什么呢？ 太陽在體表的位置，人體里有主表的功能的部位就很復(fù)雜。內(nèi)經(jīng)里講“肺主皮毛”，好像肺主表，實(shí)際上內(nèi)經(jīng)里面還講過“肝生于左，肺藏于右，心布于表，腎治于里”。從脈象來說也是這樣的，兩寸脈左為心右為肺，心肺同時主表。而且傷寒論中的兩個代表方劑桂枝湯、麻黃湯，桂枝、白芍主要對應(yīng)心肝系統(tǒng)，以麻黃為主的主要對應(yīng)肺系統(tǒng)。當(dāng)然心和肺有很多功能，主表是它們的一部分功能。少陽在半表半里，是疏達(dá)氣機(jī)的功能，在臟腑中是膽和三焦，主表里的溝通。陽明主要功能是主腑氣的通降。太陽、少陽、陽明看做人體的三個比較重要的閘門，對于外感病和內(nèi)傷病是非常關(guān)鍵的三個關(guān)口。 三陰從內(nèi)經(jīng)的角度看就比較對應(yīng)了，比如少陰主腎主人體元陰元陽的功能，厥陰為肝主人體陽氣的升發(fā)，與少陽為表里。太陰主脾，主人體的陽氣從陽入陰的過程，與陽明為表里。 那么三陰三陽與經(jīng)絡(luò)是什么關(guān)系呢？六經(jīng)在人體體表有一定分布，那么在人體的投影在哪里？ 太陽的投影投在人體的后頭項(xiàng)背，這個部位是人體陽氣匯聚的部位。因?yàn)槿梭w總體分陰陽是上為陽下為陰，背為陽腹為陰。人體的后頭部、頸項(xiàng)部、頸背部就是人體的陽中之陽，也就是太陽，是最表層。所以膀胱經(jīng)、小腸經(jīng)既然經(jīng)過了太陽這個部位，它就叫太陽經(jīng)。而它必然有太陽的功能，也就是說跟我們六經(jīng)的功能有一個交叉。 這樣我們可以看出，三陰三陽特別是三陽并不是單純的一臟一腑問題，而是相關(guān)的臟腑經(jīng)絡(luò)合力的功能，并非一臟一腑、一經(jīng)一絡(luò)這種簡單功能可比。 總結(jié)一下，我們平常說的六經(jīng)，可以看作是人體六大部位的六大功能，所產(chǎn)生的疾病叫做六病，具有一定的時間節(jié)律。六時、六位以及六大功能，具有時空的一致性。 四、三陰三陽在脈上的體現(xiàn) 從問診上可以判斷疾病在三陰三陽上發(fā)生的部位，那么在寸口脈上怎么體現(xiàn)呢？ 因?yàn)?/span>太陽是人體陽氣在體表最旺盛的一個部位，而且“心布于表”，少陰與太陽相表里，太陽的部位與心相對應(yīng)更為合適一些，所以主要在左寸。而且脈法里面講“左為人迎，右為氣口，人迎主外感，氣口主內(nèi)傷”，心更應(yīng)該在左寸。 陽明主陽氣的收藏?cái)拷档墓δ?，首先是肺的功能，所以肺對?yīng)的是右寸，還有胃的功能，所以延伸到右關(guān)，而太陰的部位在陽明之下，所以它也在右關(guān)。 當(dāng)然六經(jīng)與寸關(guān)尺的對應(yīng)是大概的關(guān)系，不是點(diǎn)對點(diǎn)的關(guān)系，是可以上下延伸的，因?yàn)樗墓δ鼙容^廣。 少陰主腎，主人體元陰元陽，寸口脈中對應(yīng)在雙尺部，少陰主要對應(yīng)在右尺，當(dāng)然也主左尺。 厥陰主陽氣初生，對應(yīng)左尺，也可以延伸到左關(guān)。 少陽是半表半里，肝膽的樞機(jī)，對應(yīng)在左關(guān)。 太陽主人體一身之表，應(yīng)該對應(yīng)兩個手的寸部。 把三陰三陽表現(xiàn)在寸口上后，我們也可以看出陽氣在寸口脈上升降的問題。在左手是從尺、關(guān)、寸陽氣上行的，右手陽氣是寸、關(guān)、尺下行的，這樣就構(gòu)成了陽氣的循環(huán)運(yùn)動。這個陽氣的運(yùn)動形式與《圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》彭子益先生講的是一致的，是左升右降的關(guān)系。 人體有陽氣也有陰氣，陰氣主要是講人體的精血和津液。津液血和腎精的循環(huán)與陽氣循行是反運(yùn)動，因?yàn)榫膩碓词瞧⑽府a(chǎn)生，也就是首先是從太陰開始，向上分布到肺，也就是說從太陰到陽明，以后再入心，所謂“入心化赤而為血”，轉(zhuǎn)到左寸的太陽部位，然后肝主藏血，又轉(zhuǎn)到左關(guān)的部位。精血同源，血收藏到腎中化為腎精，腎精產(chǎn)生以后又產(chǎn)生陽氣循環(huán)到右尺，有助于右關(guān)太陰的運(yùn)化。這樣就形成了人體，右升左降。 五、三陰三陽與氣血的關(guān)系 太陽主表，在表曰營衛(wèi)，也就是說太陽主營衛(wèi)；太陰陽明主要主人體的氣，脾胃肺主要是主氣的功能；厥陰和少陽相表里的系統(tǒng)里面主要主血，雖然我們講少陽屬于肝氣，也有調(diào)氣的功能，但這個氣與陽明太陰的氣明顯是兩個問題，而且這個氣相對是寬泛的氣，真正狹義的氣是在陽明太陰，是和水相對。而少陰主要是主陰陽。這樣總結(jié)來看，就是太陽主營衛(wèi)，少陽厥陰主血，陽明太陰主氣，少陰主陰陽。 這樣認(rèn)識六經(jīng)以后，這與后世醫(yī)家講的有什么關(guān)系。比如李東垣，他代表性的思想《脾胃論》中主要是以升發(fā)脾胃陽氣的方式。這顯然是一個脾虛太陰證，但也有升發(fā)的作用，其中羌活、獨(dú)活、防風(fēng)是對應(yīng)太陽的，柴胡雖然量少但也是對應(yīng)少陽，石膏、黃芩、黃連可以認(rèn)為是陽明，也就是說在李東垣《脾胃論》的思想中主要對應(yīng)的是太陰與三陽合病。只不過李東垣喜歡用辛燥的藥與麻黃桂枝不一樣，比如羌獨(dú)活除了解表的功能，還有燥濕的作用。在臨床上確實(shí)與麻桂劑在使用指征上有所差異，比如對于現(xiàn)在一些營養(yǎng)比較過盛偏胖的人，面色紅潤，肩背重怕風(fēng)，而且出汗比較少，用羌獨(dú)活和防風(fēng)是比較適用的。 后世溫補(bǔ)的醫(yī)家，比如薛己在他的醫(yī)案中經(jīng)常有補(bǔ)中益氣湯和六味地黃丸合用，治療虛損病。這主要是對應(yīng)的人體陰氣的過程，補(bǔ)中益氣湯是對應(yīng)的右側(cè)的向上升，六味地黃丸是對應(yīng)左側(cè)的向下降，是補(bǔ)充人體津液的作用。我們后世用的歸脾湯也是典型的這個作用。再比如張景岳在《景岳全書》中講的七方八陣的一些代表方劑，如大補(bǔ)元煎，其中主要是黨參、熟地、山萸肉、山藥、杜仲，這些主要是溫補(bǔ)脾腎，在六經(jīng)來講主要是太陰和少陰，一部分涉及到厥陰。只不過溫補(bǔ)學(xué)派里面講的溫腎的藥與傷寒里講的附子，雖然都有溫腎的作用，但一個是偏于溫補(bǔ)，一個是偏于祛寒的。那么什么時候需要用補(bǔ)腎藥，什么時候用祛寒藥，我想主要是通過脈證的分析，比如需要用熟地時往往脈象是偏大，偏于空弱的，用附子是偏于細(xì)、沉的。 我們再看看后世到清朝產(chǎn)生的溫病理論。溫病從產(chǎn)生以來一直與傷寒處于互相討伐的關(guān)系，很難相和。我想不管什么病，肯定有六經(jīng)的關(guān)系在里面。溫病初發(fā)的時候必然是太陽，它是講衛(wèi)分，如果單純是衛(wèi)分，一個表閉的狀態(tài)，就是與麻黃湯類似的情況。但這個表閉的病不重，不適合用麻黃。而且除了表閉的衛(wèi)分證，還有營分證，有營血的變化，主要是一些紅腫熱痛的表現(xiàn)，比如大頭瘟或者急性咽炎、喉炎等紅腫熱痛，類似于癰疽的狀態(tài)，這個主要是營衛(wèi)不和，所謂的“營氣不從，逆于肉理，發(fā)為癰疽”。溫病初起的這種紅腫熱痛的表現(xiàn)實(shí)際上就是一種營衛(wèi)病，這個講法與傳統(tǒng)溫病教材上講的不太一樣，教材上講的是衛(wèi)、氣、營、血傳變過程。但實(shí)際上是衛(wèi)到營，或者說是衛(wèi)營同病的過程，而不是說營分證是由氣分傳來的。比如說溫病初起的紅腫熱痛就是癰疽的表現(xiàn)，這在一些外科書比如《外科正宗》中用的防風(fēng)、白芷、丹皮、赤芍、黃連、黃芩，就是祛風(fēng)清熱活血化瘀的方法。這一點(diǎn)在趙紹琴先生講的就比較明確，比如他講“衛(wèi)閉營郁”，衛(wèi)氣閉以后營分必然有郁熱，所以營衛(wèi)病往往是同在的，并不是由氣傳來的。 六、六經(jīng)與時方結(jié)合醫(yī)案分享 我們探討六經(jīng)實(shí)質(zhì)，最終還是為了服務(wù)臨床。六經(jīng)實(shí)質(zhì)明確以后，對于方劑的歸類，合方的使用，關(guān)鍵是與時方的結(jié)合起到指導(dǎo)作用。 下面講六個病例。 病例一： 病例一： 首先是一位不孕癥患者，女性，當(dāng)時三十歲左右，是我們醫(yī)院的職工。她主要的表現(xiàn)是月經(jīng)從十幾歲開始就不規(guī)律，要么是不來，要么來了就不容易干凈，她經(jīng)常吃一些避孕藥來調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，主要是為了止血。三十多歲結(jié)婚以后無法懷孕，不能生孩子。 就診時她整個營養(yǎng)狀態(tài)比較好，面色偏白但有光澤，略胖。舌質(zhì)偏淡但也算正常，舌苔薄白，脈象相對力度不是很強(qiáng)，但沒有明顯的浮沉、遲數(shù)、弦緊等。 她沒有明顯的惡寒少汗、汗出異常、關(guān)節(jié)痛等，所以說沒有太陽?。粵]有明顯的口干口渴，沒有燥熱，食欲比較正常，胃部沒有什么不舒服，她平時心也比較寬，排除少陽、陽明、太陰，感覺厥陰也不是太靠邊。后來想想只能是少陰病了，而且生殖問題，與腎有關(guān)。再加上她當(dāng)時偏胖，考慮體內(nèi)偏于水濕，就用了真武湯原方，第一次附子用20g左右。 吃了以后沒什么感覺，我想既然沒什么感覺，說明這個方子至少沒有什么大錯誤。所以繼續(xù)給她用這個方子，在用的過程中逐漸加附子的量，最后大概加到50g。 用了三個月左右突然來月經(jīng)了，問我藥要不要停。我問她月經(jīng)如何，她說還算正常，也沒有明顯的腹痛，我說那就接著用。后來果然這個月經(jīng)在一周以后自然停了，她很開心，因?yàn)橐郧叭绻挥弥寡?，月?jīng)不會回去的。 又吃了一個多月，月經(jīng)沒有再來，也就是說月經(jīng)還沒有恢復(fù)到一個月來一次的狀態(tài)。當(dāng)時是夏天，她出現(xiàn)了雙眼結(jié)膜下出血，仍然沒有明顯的燥熱、口渴上火等，說明還沒有出現(xiàn)陽證，附子還可以用。我就讓她繼續(xù)用。用了半個月后又出現(xiàn)了腿部的濕疹，她說每年夏天都會犯，我說現(xiàn)在正好夏天，那就先不要管這個，所以繼續(xù)用。用藥一共不到一年的時間一查懷孕了，就把藥停了。從懷孕到生產(chǎn)都很順利，孩子現(xiàn)在已經(jīng)四、五歲了，一切正常。 這就是典型的少陰病，當(dāng)然具體分析的話因?yàn)橛刑禎襁€考慮到太陰的問題，但主要是在少陰，這就是一個部位比較單一的疾病。 病例二： 于某，女，25歲，發(fā)現(xiàn)血尿蛋白尿2月。體檢中發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)：蛋白（++），潛血（+++），于北京協(xié)和醫(yī)院診為慢性腎炎，考慮IgA腎病可能性大，因未行病理檢查，故不能明確具體類型。找中醫(yī)治療，用黃芪地榆等益氣涼血止血的中草藥一周，反而出現(xiàn)肉眼血尿。 來診時證見：體型瘦長，膚色略黃暗，表情抑郁，咽中不爽快，上火則咽腫痛，易嘆息，納差，大便不暢，口不干，不渴，腰酸痛，腳涼，腰腹膝畏寒，有時頭暈，痛經(jīng)，脈弦細(xì)，腹診：腹直肌攣急，臍左輕壓痛。 我判斷是少陽太陰和少陰的合病，同時兼有水飲和瘀血，用小柴胡湯、當(dāng)歸芍藥散和真武湯三方合方。具體是柴胡15g，黃芩10g、半夏12g、黨參10g、炙甘草6g、川芎6g，當(dāng)歸10g、白芍15g、白術(shù)15g、茯苓15g、澤瀉20g、附子10g、生姜5片、大棗4枚。 用一周后肉眼血尿消失，繼續(xù)服用兩個月尿蛋白小時，潛血在（+）到（++），后來潛血不容易消掉，改用涼血祛風(fēng)合真武湯，因?yàn)樗邢律砼吕?，這樣使用一個月以后潛血變成了（+-）。后來突然有一次感冒，輕度發(fā)燒、流鼻涕，嗓子疼，輕微活動后有汗，我給她用了柴胡桂枝湯，三副以后感冒好了，同時查尿常規(guī)也正常了。此后兩年的時間沒有再發(fā)作。 這個病人因?yàn)橛忻}弦細(xì)、胸悶、嗓子不舒服、抑郁傾向，考慮柴胡證是沒有問題的。下身怕冷，少陰病也比較明確。此外體質(zhì)比較瘦，而且有痛經(jīng)，考慮有瘀血?？诓豢?，不愛喝水，考慮有濕氣，而且蛋白尿，典型的泡沫多，是水濕的表現(xiàn)，用了當(dāng)歸芍藥散。 講這個病人還要提到黃芪的問題。黃芪在本草經(jīng)里講主要是走表的，對于體表的瘡瘍、皮膚病等表虛的癥狀來用。對于柴胡證，主要是半表半里的實(shí)的狀態(tài)，這個時候用黃芪要特別慎重。如果他沒有明確的表虛，只是有疲倦無力，脈少力時，黨參可以用，但是黃芪不要隨便用，特別是對于一些比較瘦弱的人，用了以后確實(shí)可能出現(xiàn)熱的癥狀加重。 病例三： 王某，男，40歲，確診腎病綜合癥5年，此間多次用激素及免疫抑制劑治療，治療有效，但停藥后又反復(fù)。由于多次大量使用激素，已經(jīng)出現(xiàn)雙側(cè)股骨頭壞死，一側(cè)行人工關(guān)節(jié)置換，一側(cè)手術(shù)修補(bǔ)。因此，本次發(fā)病未使用激素而用免疫調(diào)節(jié)劑，具體用藥不詳，但用藥后過敏，出現(xiàn)多處皮疹，于是停藥，轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。 癥見：外觀體質(zhì)壯實(shí)，但面色晄白無光澤，上半身及腳部多汗，無周身酸疼，陰部潮濕，腳涼，耳鳴，口干鼻干口渴，喜涼飲，有時胸悶氣短，易饑而食少，大便調(diào)，小便頻，夜尿一小時一次，且排尿不暢，腰痛乏力。前日出現(xiàn)雙下肢水腫，經(jīng)服利尿藥好轉(zhuǎn)，現(xiàn)下眼瞼水腫，舌紅苔薄而分布廣泛，脈寸關(guān)略浮動而少力，雙尺浮滑數(shù)。尿常規(guī)，蛋白（++++）。 我初步判斷是少陽、陽明、太陰、少陰四經(jīng)的合病。當(dāng)時判斷有少陽病是因?yàn)樗行┬貝灒耶?dāng)時我用的柴胡劑比較多，也是慣性思維了。陽明病是因?yàn)槌龊?，口干，口渴，容易吃涼的。太陰病是因?yàn)橄轮龊贡容^多，舌苔略多。少陰病是因?yàn)橛忻黠@的腳涼，陰囊潮濕。所以我考慮四經(jīng)合病，用的方子是柴胡15g，黃芩10g，花粉15g，石膏45g，黨參10g，炙甘草10g，川芎8g，當(dāng)歸10g，白芍12g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，澤瀉25g，苡米25g，黑附子8g，生龍骨25g，生牡蠣25g，7劑后口渴尿頻改善，大便溏，脈尺大于寸且無力。繼予下方：黨參15g，生石膏45g，炙甘草8g，川芎8g，當(dāng)歸10g，白芍12g，半夏12g，茯苓15g，白術(shù)15g，澤瀉20g，蒼術(shù)15g，黑附子15g，苡米25g，生龍骨25g，生牡蠣25g，7劑后口渴鼻干減，夜尿兩次，舌紅苔白略厚，脈略滑。 一開始給他用的是小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散，去半夏加花粉，同時因?yàn)樯蠠岷苊黠@加了石膏，下寒明顯加了附子。吃了以后癥狀略微改善，但是不是很明顯。后來我仔細(xì)看他的脈象，沒有明顯的弦脈，我排除了少陽病，第二次用的時候把柴胡湯去掉了。三陽病主要用的是白虎加人參湯，三陰病主要用的是當(dāng)歸芍藥散加附子。 此后用這個方法大概四十天以后蛋白尿轉(zhuǎn)陰，總共調(diào)理大概不到半年，到現(xiàn)在五年了沒有復(fù)發(fā)。我在門診上接觸的腎病大概加起來二十例左右，這是最好的一例，也超乎我的想象。 這個病例中體現(xiàn)了石膏和附子的問題，里證既有陽又有陰，雖然是里證，但上下是不同的，在上面是陽明的熱，在下是少陰的寒，而且寒藥和熱藥同時用反而有互相促進(jìn)的作用。關(guān)于石膏和附子的問題，我也是受倪海廈老師的影響，他在講到心臟功能的時候說心臟的心火必須有肺的制約，就像汽車發(fā)動機(jī)一樣，外面必須有一個水箱，有個冷卻液，否則發(fā)動機(jī)是無法工作的，熱是無法收藏在里面工作的，全都浮散出去了。肺的收斂功能對于人體陽氣能否潛藏發(fā)揮功能是非常重要，如果這個時候有肺熱的存在，陽氣都發(fā)散出去了，不可能潛藏到里面。這個時候如果單純用附子，也不能把陽氣引到腎臟中去。 病例四： 這是一位臨終關(guān)懷病房的患者，因?yàn)槔先思抑袟l件也不好，沒有做透析，住到病房就是為臨終來的。 張某，女，72歲，主因反復(fù)惡心嘔吐1年入院。1年前因惡心嘔吐于市中心醫(yī)院診為慢性腎衰竭，具體病情不詳未做治療。近兩日再次因?yàn)閻盒膰I吐不能進(jìn)食而復(fù)診于市中心醫(yī)院，查血?dú)夥治鍪荆篜H：7.079， HCO3-：6.2mmol/L，HGB：69g/L，肌酐：1018μmol/l，尿素氮：29.59mmol/L， K+：3.95mmol/L。 刻下癥見：時時惡心，嘔吐粘液，無食欲，燒心，腹脹，大便干少，小便每日約2-3次，總量500ml，口干苦而不渴，頭身疼痛，畏寒，皮膚瘙癢，頭暈，胸悶，心悸，舌淡紅苔薄白而干，脈弦。腹診：心下及臍周壓痛。彩超示：雙腎實(shí)質(zhì)彌漫性病變。入院后因不能進(jìn)食，每日予生脈注射液加入250ml，5%葡萄糖注射液中靜點(diǎn)。同時予中草藥口服。 綜合以上表現(xiàn)，我當(dāng)時判斷五經(jīng)合病，比如無汗怕冷、皮膚比較干燥，無熱惡寒是太陽少陰合病，是麻黃附子細(xì)辛湯。同時心下壓痛、胸悶口苦，脈弦，有大柴胡征象。肚臍周圍有壓痛說明有瘀血，口干不渴不愛喝水說明有痰濕。所以用麻黃附子細(xì)辛湯合大柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散。五個部位同時出現(xiàn)了病癥，而且五個部位的病都刻不容緩，所以用了這個方子。 吃了一周后血肌酐、尿素氮都明顯下降，惡心減輕，不再嘔吐，而且能進(jìn)食一些流食，有的時候查房時還在吃肉。身疼皮膚瘙癢腹脹等都明顯減輕，就出院了。 后來因?yàn)槲蚁锣l(xiāng)不在醫(yī)院，聽說她五個月后又發(fā)作來我們醫(yī)院，后來我回來查了一下她的病例，PH：7.0， HCO3-：6.2mmol/L，肌酐：895μmol/l，尿素氮：50mmol/L， K+：5.02mmol/L。當(dāng)時只是采取了簡單的對癥療法，兩天以后這個病人就死亡了。 病例五： 解某，男，49歲，腹瀉反復(fù)20年，多次腸鏡檢查都診斷為慢性潰瘍性結(jié)腸炎，每日3次，加重則更多次，每于便前腹痛。體型略瘦，長臉，面色黃略暗，少汗，口中和，沒有明顯的口干口渴。有時便帶粘液，腹部怕涼，遇涼則瀉，進(jìn)食涼食易腹瀉，上火也會出現(xiàn)腹瀉。脈大少力，寸大尺小。 他脈是典型的寸部偏大，尺部偏小，我當(dāng)時判斷是明顯的烏梅丸證，下寒上熱，而且他容易發(fā)口腔潰瘍，口唇暗紅，舌頭也比較紅，所以用了烏梅丸加蜂蜜。具體如下：烏梅20g，黃連10g，黃柏5g，干姜8g，附子8g，當(dāng)歸5g，川椒5g，西洋參6g，桂枝5g，細(xì)辛5g，水煎蜂蜜調(diào)服。 吃了七天以后癥減，口不干，但喜飲，大便每日兩次，第一次成形，第二次不成形，多沫，疲倦乏力，脈右大少力，左少力。 上方再加黨參麥冬，吃了七天后大便日兩次，第一次成形，通暢，早晨服藥再進(jìn)食后又一便，便溏，無明顯腹痛，口中和，少汗，乏力減，食可，有痰，仍腹畏寒，雙脈大少力，雙關(guān)略浮。這時我判斷用了烏梅丸以后肚子涼的感覺沒有改善，脈大而無力，是虛損的脈，所以繼續(xù)用烏梅丸應(yīng)該是不行的。這個時候他脾腎是虛寒的，太陰少陰是虛的，而且是虛寒，上面有痰熱，所以用了溫補(bǔ)脾腎、祛痰清熱的藥，具體如下：干姜8g，附子8g，山茱萸10g，菟絲子10g，枸杞子10g，麥冬10g，太子參12g，姜半夏10g，茯苓10g，陳皮6g，炒白術(shù)10g，炙甘草5g，山藥10g，熟地黃20g，炒杜仲10g，黃連5g，生龍骨20g，生牡蠣20g。 吃了以后大便每日一次，成形欠暢，有時出現(xiàn)第二次則便溏，無明顯腹痛，腹部畏寒明顯減輕，出汗增多，有痰，輕度口干渴，身體不畏寒，食欲改善，舌紅苔少，脈浮大，沉取無力。干姜8g，山茱萸10g，菟絲子10g，枸杞子10g，沙參12g，太子參12g，姜半夏10g，茯苓10g，陳皮6g，蒼術(shù)10g，炙甘草6g，山藥10g，熟地黃20g，炒杜仲10g，黃連5g，生龍骨20g，生牡蠣20g，柴胡6g，枳殼5g，白芍6g，仙茅10g，仙靈脾10g，丹參6g。 七劑后大便每日一次，成形，通暢，無腹痛，脈略大略數(shù)少力。繼續(xù)服用一周停藥，至今三月，未反復(fù)。此病例首診時腹瀉上火易發(fā)，考慮有上熱，腹部畏寒有下寒，同時腹痛明顯，有肝氣之動，所以用烏梅丸原方，用后果然有改善，但出現(xiàn)疲倦乏力，于是二診加用黨參麥冬，三診腹瀉改善，腹痛消除，但腹部仍怕涼，有考慮脈大而虛，所以改為補(bǔ)腎健脾斂降上焦痰火，雖然不用烏梅，但有山茱萸斂肝氣，5診而愈。 這個病例想說用經(jīng)方時可能剛開始有效，慢慢沒效的時候該怎么選擇。我覺得在臟腑辨證比較明確的時候，特別對于三陰病，如果對應(yīng)也很明確，可以把臟腑辨證接進(jìn)去，用后世的方子加進(jìn)去。 此外還有一個腹部怕涼的問題，這個涼可以認(rèn)為是三陰的虛寒，但是如果單從經(jīng)方里講用附子、干姜、吳茱萸之類的，恐怕未必能緩解。雖然我這里用的量不大，但是以前我也為一些手腳怕涼的女性用過，改善不明顯。后來我給一位月經(jīng)不好的病人用了傅青主的加減四物湯，一周馬上手腳不涼了。這給我的啟發(fā)很大，有的時候是虛寒，需要用溫補(bǔ)的藥，單用附子干姜祛寒的藥有的時候是解決不了的。 病例六： 張某，女，70歲，胃脹隱痛反復(fù)5年，伴有咽部食道及胃中燒灼感，每年做胃鏡均為慢性萎縮性胃炎，體型中等，面色黃白少光澤，口干，頭暈，畏風(fēng)寒，不能涼食，胸悶氣短，便溏，眠差，腰及下肢深部燥熱，而皮膚有冷麻感，影響睡眠。有糖尿病史10多年，現(xiàn)口服降糖藥，當(dāng)時也認(rèn)為這是糖尿病四肢神經(jīng)癥狀。舌紅，苔白，脈弦大少力。 大柴胡合當(dāng)歸芍藥散加黃連干姜石膏，治療近2月，癥狀改善，但未消除，住院復(fù)查胃鏡慢性非萎縮性胃炎，并與西藥對癥治療。癥狀仍改善不徹底。 后來來看出現(xiàn)右脅下滿悶不適，乏力，燒心不明顯。并有尿路感染，用抗生素后現(xiàn)排尿正常，但有腰部灼熱感，四肢神經(jīng)癥仍有，腰和下肢肌肉深部感覺很燥熱，而皮表一層感覺很怕涼，疼痛麻木。并補(bǔ)述，雙手大魚劑濕疹干燥瘙癢脫皮。脈弦大，少力。 檢查腹部，發(fā)現(xiàn)心下的位置確實(shí)有壓痛，所以當(dāng)時考慮大柴胡或者四逆散應(yīng)該是沒有問題，還是給大柴胡合當(dāng)歸芍藥散加黃連干姜石膏和黨參，連著用了三周以后癥狀雖然能改善一些，但就是感覺不徹底，而且四肢神經(jīng)表現(xiàn)改善不明顯。 我細(xì)想一下，她雙關(guān)部脈偏弦，整體脈偏于粗大，而且有明顯的胸悶，糖尿病伴有輕度的冠心病，平時比較壓抑煩心，腹診時胸脅苦滿也有，我考慮柴胡證是沒有問題的。另外脈偏大，偏于松散，這樣的話是有一個虛的問題。特別是她關(guān)部脈偏于弦，而寸、尺脈偏于大、無力，這樣的話考慮氣虛和腎虛的問題。她胃怕涼，大便不成形，太陰病是沒有問題的。另外口干舌燥，脈偏大，有陽明證。脈偏弱，下肢的神經(jīng)癥狀，我考慮有少陰病腎精不足的問題。這樣的話她的整個處方可能會比較復(fù)雜一些。 對于復(fù)雜病機(jī)的患者，特別是多個病機(jī)同時存在，而且又沒有一個突出的主要問題，往往需要都考慮進(jìn)去治療。她癥狀都兼夾在一起，如果單獨(dú)挑出一個來治療，療效未必可靠。 寒熱虛實(shí)同時存在，而且單獨(dú)處理一方雖然會有改善但變化不大，這么多問題同時處理起來又怕相互有沖突，所以我想需要先把關(guān)系理順。 首先從陰陽兩方面來看，陽氣在太陽少陽需要疏散，在陽明需要清降，在太陰少陰需要溫補(bǔ)，在三陽方面是沒問題的。但在補(bǔ)腎精的時候是左降的問題，這樣陰陽同時用會不會有矛盾呢？ 此外因?yàn)樗衅つw的問題，又少汗，所以我考慮有一個太陽表證的問題，不是麻黃桂枝那種，是荊芥防風(fēng)這種，所以她三陽都有問題。她太陰少陰也有問題，但是這個少陰不只是附子的問題，她有腎精不足的問題。而在三陽病需要發(fā)散清解的時候，又同時針對腎精不足用藥，這樣可以嗎？或者說這樣思路是不是感覺不太連續(xù)了？ 但是我還是大膽的試一下，陽氣左升右降，陰氣右升左降，這兩個方面用在一個方子中。 這個方子中有，有荊防是主太陽的，大柴胡主少陽陽明的，西洋參、石膏、麥冬主陽明，當(dāng)歸芍藥散主太陰的，因?yàn)闆]有明顯的陽明腑實(shí)問題，所以沒有用大黃，用的是山楂和雞內(nèi)金。祛濕的力量怕不夠，加了木瓜，她腎精不足用了女貞子和枸杞子。 這個方子看起來確實(shí)很亂，當(dāng)時我數(shù)了是37味藥，這里只拍了33味，把剛剛講的問題都考慮進(jìn)去了。當(dāng)很多方子合用的時候，藥量就必須小，內(nèi)經(jīng)中說，病情重時用的藥味少，但藥量大，而對于慢性病藥多的時候，整個面都鋪開來的時候用量確實(shí)得小。 這個方子用上以后感覺身體整個都很舒服，胃和脅下肋部位癥狀也逐漸改善，而且很穩(wěn)定。四肢神經(jīng)的癥狀改善非常明顯，大概用了一周以后，癥狀已經(jīng)很輕微了。 我舉的這些病例是為了說明一下我自己對于六經(jīng)的想法，并不是說臨床上都是用這么復(fù)雜的方子。雖然我主要是在門診，看的主要是慢性病，但用這種大方仍然是比較少的，并不多見。我們的治療方式是對應(yīng)疾病的，如果疾病的病機(jī)是簡單的，我們就用簡單的方子；如果疾病時復(fù)雜的，用簡單的方子無法處理，那我們只能用一些復(fù)雜的方子。雖然方子看起來復(fù)雜了，但對應(yīng)的道理仍然是簡單的。 結(jié)尾： 今天很晚了，講的內(nèi)容也多了一些，感謝大家利用周末這樣寶貴的時間，來聽我講這些東西。感謝大家給我這個機(jī)會，希望大家多提寶貴的意見，讓我們彼此的思路能更清晰更完善一些，謝謝。 翻譯：王春穎 編輯：朱麗莉 校對：蔡果宏 本文章來源于陳志剛老師2015年1月16日在腎病百家論壇的講課，由“中醫(yī)家”委托中醫(yī)志愿者整理為文字稿。中醫(yī)在線論壇聯(lián)盟提供支持。尊重知識與勞動，轉(zhuǎn)載請保留版權(quán)信息。本平臺發(fā)布內(nèi)容的版權(quán)屬于相關(guān)權(quán)利人所有，如有不當(dāng)使用的情況，請隨時與我們聯(lián)系。 歡迎投稿：zcyk@ 我是一位中醫(yī) 我有一個夢想 全世界的中醫(yī)人， 可以在我們自己的社區(qū)里自由地飛翔、交流。 我夢想有一天， 每日精彩紛呈的社區(qū)、新鮮醫(yī)案， 我們可以第一時間品讀互動。 我夢想有一天， 無論身在何時何地， 我都可以輕松管理我的患者和他們的健康。 中醫(yī)家會承載您的夢想 起航，為您圓夢 長按下載 |
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