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一、軟組織腫瘤的特點(diǎn)

軟組織是人體內(nèi)分布最廣泛的組織，其總體積大約占我們機(jī)體的左右。廣義上的軟組織是指除了皮膚表皮及附件、內(nèi)臟、骨骼及淋巴結(jié)外的所有組織，其中也包括神經(jīng)外胚葉組織。狹義的軟組織則不包括神經(jīng)外胚葉組織。起源于軟組織的腫瘤統(tǒng)稱為軟組織腫瘤。

（一）分布的廣泛性和種類的多樣性

軟組織腫瘤種類繁多，廣泛分布于全身各處。把軟組織腫瘤按照其組織來源分為了九個(gè)大類，多個(gè)亞型。軟組織腫瘤大多為良性，手術(shù)切除后預(yù)后良好，但軟組織肉瘤預(yù)后差。軟組織肉瘤的組織學(xué)類型也有種以上，好發(fā)部位依次為四肢（最常見的是大腿）、軀干、體壁、腹膜后等。在組織學(xué)類型方面，軟組織肉瘤的發(fā)病率依次為：惡性纖維組織細(xì)胞瘤、纖維肉瘤、滑膜肉瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、血管肉瘤等。

（二）形態(tài)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性

1.軟組織肉瘤的細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，常見的細(xì)胞形態(tài)包括

（1）梭形細(xì)胞：是軟組織肉瘤中最常見的細(xì)胞形態(tài)。

（2）圓形、卵圓形細(xì)胞。

（3）多形細(xì)胞：指的是瘤細(xì)胞的大小、形狀不規(guī)則（梭形的、圓形的、卵圓形的，或者是小細(xì)胞的，大細(xì)胞的，甚至有巨細(xì)胞）。瘤細(xì)胞核可以是單核，也可以是多核。

（4）上皮樣細(xì)胞：是瘤細(xì)胞的胞漿豐富具有上皮樣細(xì)胞的特征。

2.軟組織腫瘤的組織結(jié)構(gòu)

（1）腺泡樣型：即腫瘤細(xì)胞形成腺泡樣結(jié)構(gòu)，如腺泡狀軟組織肉瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤都常常有腺泡樣結(jié)構(gòu)形成。

（2）黏液型：指腫瘤組織中可出現(xiàn)原始黏液樣間葉組織、黏液細(xì)胞或黏液樣變化。如來源于神經(jīng)或是脂肪的腫瘤里可以看到明顯的黏液變。

（3）雙相分化型：表現(xiàn)為瘤組織一部分向上皮分化；另一部分則分化為梭形間葉組織。如滑膜肉瘤就可以看到雙向分化的特點(diǎn)。

（4）車輻狀型：指腫瘤細(xì)胞形呈旋渦狀排列，是組織細(xì)胞原性腫瘤最常見的排列特征。

①瘤細(xì)胞呈梭形，呈編織狀排列。這是軟組織腫瘤最常見的細(xì)胞類型和排列方式；②血管肉瘤的圖片，顯示腫瘤細(xì)胞呈上皮樣形；③腫瘤細(xì)胞呈短梭形，漩渦專排列；④顯示出腫瘤細(xì)胞的多形性，可以看到瘤細(xì)胞呈短梭形，大小不一，形態(tài)不一，中央是一個(gè)多核的瘤巨細(xì)胞。

（三）診斷的困難性

主要表現(xiàn)在如下幾方面：

1. 腫瘤的良惡性不易劃分。

2. 同一組織來源的腫瘤可表現(xiàn)為不同的細(xì)胞形態(tài)而不同來源的腫瘤又可有相同的細(xì)胞形態(tài)。

3. 部分腫瘤由于分化太低，組織起源難以確定。

如富細(xì)胞性平滑肌瘤和高分化平滑肌肉瘤都是起源于平滑肌，但是由于細(xì)胞大小比較規(guī)則，沒有明顯的異形，所以常常很難鑒別其良惡性。

有些惡性腫瘤，如脂肪肉瘤、高分化纖維肉瘤、高分化的平滑肌肉瘤，由于細(xì)胞分化得很好，異形性不明顯，核分裂少見，壞死不顯著，常常會被誤診為良性腫瘤；如梭形細(xì)胞脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤、良性血管內(nèi)皮瘤，富細(xì)胞性平滑肌瘤等，由于瘤細(xì)胞密集，核分裂易見，瘤細(xì)胞多形性呈浸潤性生長，而又常被誤診為惡性腫瘤。

二、軟組織腫瘤的臨床病理診斷

軟組織腫瘤的病理診斷應(yīng)包括組織學(xué)分型，肉瘤還要進(jìn)行分級。病理醫(yī)生在對組織切片作出最后診斷時(shí)，除了重視肉眼和鏡下特點(diǎn)外，還應(yīng)非常注意結(jié)合臨床情況以及影像學(xué)檢查結(jié)果。此外，患者的年齡、腫瘤的部位和深淺、有無疼痛、甚至性別等都會在不同程度上對軟組織腫瘤的診斷提供幫助。作為一個(gè)病理醫(yī)生，要特別注意這一方面的資料。如惡性纖維組織細(xì)胞瘤，常常見于50歲以上的中老年人。因此，對于30歲以下（尤其是20歲以下）的人，診斷為惡性纖維組織細(xì)胞瘤，要慎之又慎，格外小心，以免造成誤診。

腫瘤有一定的好發(fā)的部位。如纖維組織細(xì)胞瘤、皮膚纖維肉瘤等，都是發(fā)生在皮膚或者淺部組織；脂肪肉瘤常發(fā)生在深部的軟組織，一般位置都比較深，如肌腱或腹膜后等部位；滑膜肉瘤好發(fā)在大關(guān)節(jié)的旁邊；上皮樣肉瘤、惡性腱鞘巨細(xì)胞瘤等，常發(fā)生在小關(guān)節(jié)。平滑肌肉瘤、透明細(xì)胞肉瘤，多見于女性。而鼻咽、血管纖維瘤則幾乎全部發(fā)生在男性。

由于軟組織腫瘤的形態(tài)表現(xiàn)多樣、復(fù)雜，所以對那些低分化軟組織肉瘤，要單憑常規(guī)切片來確定其組織起源有時(shí)是非常困難的，常常要借助一些其它輔助檢查手段，如免疫組化、特殊染色及電鏡等幫助診斷和鑒別診斷。

三、組織化學(xué)與免疫組化在軟組織腫瘤診斷和鑒別診斷中的應(yīng)用

以前，特殊染色是一種非常常用的病理診斷的輔助手段。但是現(xiàn)在，已經(jīng)逐漸的被免疫組化所替代。

（一）軟組織腫瘤病理診斷中常用的組織化學(xué)（特殊）染色

1.網(wǎng)織纖維染色（嗜銀纖維染色）：常用于鑒別血管內(nèi)皮瘤和血管外皮瘤，是一種非常有用的、簡單又便宜的染色方法。

2.PAS染色：常用于診斷肉瘤及腺泡狀軟組織肉瘤。肉瘤的細(xì)胞里面含有比較豐富的糖原，用染色就會出現(xiàn)一個(gè)紫紅色的陽性反應(yīng)。腺泡狀軟組織肉瘤的瘤細(xì)胞胞漿里面可以看到一種抗淀粉酶消化的菱形結(jié)晶體，可以通過染色顯示出來。

3.脂肪染色：蘇丹Ⅲ和油紅染色對低分化脂肪肉瘤的診斷有意義。

此外還有VG染色、Masson三色染色、PTAH染色、黑色素染色等。

（二）免疫組化在軟組織腫瘤診斷中的應(yīng)用

1.免疫組化的概念及其基本原理

免疫組織化學(xué)是在免疫學(xué)和組織化學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來病理學(xué)技術(shù)，其原理是用特異性的單克隆或多克隆抗體檢測組織切片中存在相應(yīng)抗原。

特異性抗體在適當(dāng)條件下與組織切片中的抗原結(jié)合后，通過標(biāo)記在抗體分子上的酶將顯色劑氧化，顯色物質(zhì)沉淀在抗原抗體結(jié)合的部位，從而顯示抗原所在的位置細(xì)胞膜、細(xì)胞核、胞漿，并根據(jù)染色的強(qiáng)弱判斷抗原的多寡。

免疫組化在臨床病理診斷中的主要作用是對腫瘤的來源以及HE難以診斷的腫瘤進(jìn)行診斷和鑒別診斷。多數(shù)情況下對腫瘤的良惡性鑒別意義不大。

2. 常用免疫組化染色方法

（1）直接法：直接將酶或熒光素標(biāo)記在一抗上。特異性強(qiáng)但敏感性差。

（2）間接法：將酶或熒光素標(biāo)記在二抗上。特異性強(qiáng)且敏感性較直接法好。

（3）PAP法：過氧化酶抗過氧化酶復(fù)合物法。

（4）ABC法：卵白素-生物素-過氧化酶復(fù)合物法。

3.免疫組化的檢測系統(tǒng)

最常用的是辣根過氧化物酶二氨基聯(lián)苯胺(DAB)系統(tǒng)，其陽性信號呈棕黃色細(xì)顆粒狀。主要優(yōu)點(diǎn)為經(jīng)濟(jì)適用、反應(yīng)產(chǎn)物不溶于水和有機(jī)溶劑，染色片可長期保存。缺點(diǎn)是有一定的致癌作用。

4.免疫組化結(jié)果的解釋

根據(jù)抗原在細(xì)胞及亞細(xì)胞存在的部位不同，免疫組化陽性信號可定位于：

（1）細(xì)胞核：如Ki-67、ER、PR、P53、TTF-1等，這些抗體、抗原都是位于細(xì)胞核的。

（2）細(xì)胞漿和/或細(xì)胞膜：CK，CerBb-2，CD20等。

（3）少數(shù)定位于核旁高爾基氏器：如CD30。

①TTF-1( )；②Ki-67( )；③CD20的一個(gè)免疫組化染色片，是一個(gè)淋巴瘤的。它的陽性部位是出現(xiàn)在細(xì)胞膜；④Hepatocyte胞漿( )；⑤Thyroglobulin( )；⑥CD30陽性信號定位于細(xì)胞膜及細(xì)胞核旁，可以看見細(xì)胞核旁有一個(gè)非常明顯的棕黃色的、圓形的、球形的這樣一個(gè)陽性反應(yīng)。同時(shí)，它的這個(gè)細(xì)胞膜也是陽性的。

5.臨床常見的軟組織腫瘤及其相應(yīng)陽性表達(dá)的免疫標(biāo)記物

（1）纖維(肉)瘤：Vimentin。

（2）脂肪(肉)瘤：Vimentin S-100，Mdm2。

（3）平滑肌(肉)瘤：Vimentin，Desmin，HHF-35，SMA。

（4）橫紋肌(肉)瘤：Vimentin，Desmin，HHF-35，myogenin，MyoD1，myosin，myoglobin。

（5）惡性纖維組織細(xì)胞瘤：Vimentin，CD68，A-AT Mac387，lysozyme。

（6）血管肉瘤：Vimentin，CD34，CD31，HHF-35。

（7）骨外Ewing肉瘤：NSE，CgA，Syn，CD56。

（8）滑膜肉瘤：Vimentin，CK，EMA，CD99。

（9）上皮樣肉瘤：Vimentin，CK，EMA。

（10）透明細(xì)胞肉瘤：Vimentin，CK，S-100，HMB-45。

①平滑肌瘤Actin（ ）；②、③是惡性纖維組織細(xì)胞瘤，其中②顯示AAT（ ），③顯示CD68（ ）；④、⑤、⑥橫紋肌肉瘤，細(xì)胞比較密集，胞漿比較少，其中⑤顯示Myogenin（ ），⑥顯示MyoD1（ ），因此可以確定這個(gè)細(xì)胞是一個(gè)來源于橫紋肌細(xì)胞的腫瘤。

6.免疫組化結(jié)果分析時(shí)的注意事項(xiàng)

（1）HE形態(tài)是基礎(chǔ)，當(dāng)形態(tài)學(xué)與免疫組化結(jié)果出現(xiàn)矛盾時(shí)，以形態(tài)學(xué)為主。

（2）注意排除假陰性或假陽性結(jié)果。

（3）注意相同的抗體在不同情況下使用時(shí)陽性結(jié)果的意義。

（4）注意結(jié)合臨床、影像學(xué)及其相關(guān)檢查。

7.影響免疫組化檢測陽性率的關(guān)鍵因素

（1）標(biāo)本固定：標(biāo)本一定要及時(shí)、充分固定；固定液用10%福爾馬林；固定時(shí)間以24～48小時(shí)為佳。

（2）抗體效價(jià)。

（3）實(shí)驗(yàn)操作技術(shù)。

作者：薛玲

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