【傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。】（149）

【詞解】

[1]蒸蒸而振：蒸蒸，盛也；振，動(dòng)也。蒸蒸而振，身體劇烈振顫的樣子，形容寒戰(zhàn)程度較重，這是戰(zhàn)汗前的表現(xiàn)。

[2]不中：指不宜、不可。

【提要】

論半夏瀉心湯證的成因和證治。

【講解】

本證成因：少陽(yáng)病誤下，中氣受傷，斡旋失司，氣機(jī)壅滯，而成心下痞。

嘔而發(fā)熱：是少陽(yáng)病熱郁膽腑的表現(xiàn)，膽腑郁熱犯胃，胃氣上逆，故見(jiàn)嘔吐，熱郁膽腑，故見(jiàn)持續(xù)發(fā)熱，因此說(shuō)柴胡湯證具。少陽(yáng)病禁用汗吐下，本條“以他藥下之”，出現(xiàn)了三種結(jié)果，一是柴胡證仍在，復(fù)與柴胡湯。因?yàn)檎`下?lián)p傷了正氣，于是再用小柴胡湯后，就出現(xiàn)了戰(zhàn)汗作解的表現(xiàn)。如果戰(zhàn)而不熱，是邪盛正衰，正不抗邪；如果熱而不汗，是正不卻邪，都需要繼續(xù)用藥物治療。二是少陽(yáng)病誤下后，邪熱陷于胸膈，和水邪相結(jié)，形成了大結(jié)胸證，于是就出現(xiàn)了心下滿而硬痛，當(dāng)用大陷胸湯瀉熱逐水破結(jié)。三是出現(xiàn)了心下痞，這是本條所談的重點(diǎn)。

主癥和病機(jī)：心下滿，按之濡：少陽(yáng)病誤下后，中氣被傷，斡旋失司，中焦樞機(jī)不利，氣機(jī)壅滯，因此就出現(xiàn)了心下脹滿堵，塞不通的痞證。因?yàn)槭菤獾嫩諟?，并沒(méi)有痰飲、水濕、食積、瘀血等有形邪氣的阻滯，所以只是脹滿而沒(méi)有明顯的疼痛，更沒(méi)有按之石硬的表現(xiàn)。

嘔而腸鳴：由于氣機(jī)壅滯于中焦，中焦又是人體的升降之樞，進(jìn)一步必然會(huì)導(dǎo)致升降紊亂，上熱下寒。胃熱氣逆則嘔，脾寒氣陷則腸鳴，以至便溏下利。

【治法】

和中降逆消痞。

【方劑】

半夏瀉心湯：半夏半升（洗） 黃芩 干姜 人參 甘草（炙）各三兩 黃連一兩 大棗十二枚（擘）

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。

【彭子益注】

論少陽(yáng)膽經(jīng)壞病結(jié)胸痞證。

痞證中寒，上熱中虛，濕郁。

少陽(yáng)病中，如胸滿而痛，此為大陷胸湯之結(jié)胸證。若胸滿而不痛，此為痞證。不可用小柴胡湯，宜用半夏瀉心湯以治痞。痞者中氣虛寒，熱逆不降。干姜炙草人參溫補(bǔ)中氣之虛寒，連芩清熱，半夏降逆。中氣旋轉(zhuǎn)，逆熱不降，則痞消也。

【傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之?！浚?57）

【注釋】

[1]干噫食臭：噫，同噯，即噯氣；臭，氣味。即噯氣有飲食的氣味或噯氣有飲食的酸饅腐敗氣味。

[2]腹中雷鳴：腸鳴音亢進(jìn)。

【提要】

論水飲食滯痞的證治。

【講解】

本證成因：表證汗后，表解里未和。

主癥和病機(jī)：胃中不和，心下痞硬：為中氣不足，斡旋失司，樞機(jī)不利，氣機(jī)痞塞的表現(xiàn)。

干噫食臭：為飲食停滯，胃熱氣逆的特征。

腹中雷鳴，下利：是脾寒不運(yùn)，水飲不化，脾氣不升所致。

證屬中氣虛，復(fù)受水邪干擾而成心下痞。

【治法】

和胃降逆，散水消痞。

【方劑】

生姜瀉心湯：生姜四兩(切) 甘草三兩（炙） 人參三兩 干姜一兩 黃芩三兩 半夏半升（洗） 黃連一兩 大棗十二枚（擘） （半夏瀉心湯加生姜四兩，減干姜二兩）

上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

【彭子益注】

論痞證。

水氣因外熱而亂溢，膽胃因中寒而不運(yùn)，故現(xiàn)諸證。

心下痞硬，干噎食臭，腹中雷鳴下利。脅下有水，故腹中雷鳴，中氣虛寒，上熱不降，故干噎食臭而心痞，中氣虛寒，寒熱混合，故下利。宜炙草人參補(bǔ)中虛，連芩清上熱，干姜溫中寒，半夏生姜降逆利水也。

【傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之?！浚?58）

【注釋】

[1]谷不化：大便夾有未消化的食物。

[2]結(jié)熱：實(shí)熱內(nèi)結(jié)于陽(yáng)明胃腸。

[3]客氣：外來(lái)的邪氣。

【提要】

論誤下致痞，痞利俱甚的證治。

【講解】

本證成因：表證誤下，中氣損傷，斡旋失司，外邪上擾，以致氣機(jī)痞塞于中焦，進(jìn)而導(dǎo)致寒熱錯(cuò)雜，升降失常。

主癥和病機(jī)：心下痞硬而滿：為脾胃氣虛，斡旋失司，氣機(jī)塞滯，中焦樞機(jī)不利。

下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴：為脾寒氣陷，水谷不化，而直趨大腸。

干嘔、心煩不得安：是胃虛氣逆伴客熱上擾所致。

鑒別：本證與半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證俱為寒熱錯(cuò)雜之心下痞證。半夏瀉心湯證的臨床表現(xiàn)以心下痞、嘔吐為主；生姜瀉心湯證的臨床表現(xiàn)除心下痞、嘔吐下利以外，尚見(jiàn)干噫食臭、腸鳴漉漉，脅下有水氣。甘草瀉心湯證的臨床表現(xiàn)除心下痞硬外，其下利最重，甚至日數(shù)十行，谷不化，這是脾虛氣陷的表現(xiàn)，此外尚見(jiàn)于嘔心煩不得安等。

【治法】

補(bǔ)中和胃消痞。

【方劑】

甘草瀉心湯：甘草四兩（炙） 黃芩三兩 干姜三兩 半夏半升（洗） 人參三兩 大棗十二枚（擘） 黃連一兩  (半夏瀉心湯加重炙甘草一兩)

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

【彭子益注】

論痞證。

原理與上條相同，中氣較上條虛寒。

心下痞硬而滿，干嘔心煩，日利數(shù)十行，又遭攻下，痞硬更甚。此中氣下傷，宜炙甘草大棗以補(bǔ)中，干姜以溫中，連芩清熱，半夏降逆也。

【編輯：寵兒。資料參考：國(guó)醫(yī)戰(zhàn)隊(duì)學(xué)術(shù)中心。版權(quán)由原作者所有，天醫(yī)堂校編發(fā)表。】