肺是放射線敏感器官，放射性肺炎（Radiation Peumonitis，RP）是肺部一年內(nèi)接受過放療的患者，出現(xiàn)持續(xù) 2 周以上咳嗽、呼吸困難等肺部癥狀，同時(shí)肺部影像學(xué)示與照射野一致的片狀或條索狀陰影。

PR 是由炎性因子介導(dǎo)的急性自發(fā)性免疫樣反應(yīng)，是一種淋巴細(xì)胞性肺泡炎。常發(fā)生于肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性胸膜間皮瘤患者放療后。

急性 RP 通常發(fā)生在放療后 1～3 個(gè)月，化療后放療的患者可發(fā)生在放療中或即將結(jié)束的時(shí)候。肺的后期放射性損傷主要表現(xiàn)為肺組織纖維化，多發(fā)生于照射后 6 個(gè)月左右。

圖 1. 右側(cè)乳癌術(shù)后放療 RP：早期表現(xiàn)為照射野內(nèi)散在的小片狀磨玻璃樣影、密度淡薄、邊緣模糊。

圖 2. 中期表現(xiàn)為不按肺葉、肺段分布的肺實(shí)變，其內(nèi)可見有支氣管充氣征，肺泡囊、小葉間隔增厚，部分邊緣整齊、部分邊緣呈星狀，可超出放療照射野。

圖 3.  晚期表現(xiàn)為照射野內(nèi)長(zhǎng)條狀、 大片狀密度增高影，邊緣銳利呈「刀切狀」，同側(cè)胸膜增厚，支氣管、 肺門、 縱隔、 橫膈牽拉移位等肺容積縮小改變。

懷疑 RP 者，可霧化吸入激素。有癥狀者，推薦強(qiáng)的松 1 mg/（kg·d）。激素治療對(duì)放射性肺纖維化效果差，因?yàn)榧に刂委煹臋C(jī)制是抗炎和免疫抑制，可減少滲出、減少促纖維化因子產(chǎn)生，無(wú)法改善已經(jīng)形成的纖維化病變。

>> 糖皮質(zhì)激素的分類

短效（8～12 小時(shí)）：氫化可的松（皮質(zhì)醇，人體每日分泌 15～25 mg）、可的松 

中效（12～36 小時(shí)）：強(qiáng)的松（潑尼松）、強(qiáng)的松龍（潑尼松）、甲強(qiáng)龍（甲基潑尼松龍） 

長(zhǎng)效（36～54小時(shí)）：地塞米松、倍他米松

各種糖皮質(zhì)激素的劑量如何等量換算？在腫瘤時(shí)間對(duì)話框回復(fù)口令「GC」即可獲取公式。

>> 如何用藥？

治療原則：即時(shí)、足量、足夠時(shí)間的激素使用。

小劑量治療效果不佳，可致病程延長(zhǎng)。放射治療后，脾細(xì)胞糖皮質(zhì)激素受體表達(dá)下調(diào)，因此需要足量激素。

一般來說，咳嗽、氣促癥狀 2 周，結(jié)合胸部放療史和影像學(xué)改變，是給予激素治療最好的時(shí)機(jī)。

急性期 RP：強(qiáng)的松 30～60 mg/d 或地塞米松 16～20 mg/d，可在 24～48 小時(shí)內(nèi)迅速緩解癥狀體征，改善后逐漸減量 10～15 mg/d，總療程 3～8 周左右。

對(duì)激素治療敏感的患者，可采用短程（2 周）甲強(qiáng)龍 20～40 mg 沖擊治療，及時(shí)有效的改善肺滲出。

此外，有研究顯示采用霧化吸入方式，創(chuàng)傷小、肺部繼發(fā)感染率和睡眠障礙率更低。

>> 何時(shí)撤藥？

一般癥狀體征得到控制后就應(yīng)該停藥了，而何時(shí)停藥是個(gè)頭疼的問題，過快停藥可使癥狀體征出現(xiàn)「反跳現(xiàn)象」，有些醫(yī)生因?yàn)閾?dān)心反跳而撤藥過于緩慢，進(jìn)而患者病程又延長(zhǎng)，感染風(fēng)險(xiǎn)增高。

初始劑量，強(qiáng)的松 20～66.7 mg/d，維持（ 2 周左右）到緩解后減量停藥。

激素減量可遵循「先快后慢」的原則：

如強(qiáng)的松沖擊治療可直接減至 1 mg/（kg·d）；初始劑量為 60 mg/d，可直接減至 40 mg/d，然后 1～2 周減少原劑量的 10% 或 5 mg，當(dāng)劑量小于 7.5 mg/d 后方可停藥。

還有研究者推薦了「緩快緩」的撤藥方法：甲強(qiáng)龍先撤 1/3，2 天后撤剩余的 1/2，3～5 天后再全撤，在有限的樣本量（6 例）里均獲得了很好的療效，無(wú)反跳，臨床上可以嘗試。

激素減量速度沒有規(guī)律性，徐慧敏等（2013）報(bào)告激素使用中位時(shí)間為 33 天，調(diào)整中位時(shí)間 6 天，因此推薦激素使用總時(shí)間 4～6 周。

 RP 病因不明，治療效果有限，預(yù)防為主。

臨床相關(guān)高危因素如：肺受照射體積大、劑量高、女性、KPS 評(píng)分低、治療前肺功能差、不吸煙、放療前行化療（應(yīng)用博來霉素、吉西他濱等）、老年人和兒童。

首選激素治療，輔以對(duì)癥治療，包括吸氧、祛痰和支氣管擴(kuò)張劑，保持呼吸道通暢，用氨磷汀放療時(shí)保護(hù)肺。

雖然 RP 是非感染性的，但是常伴有肺部感染，因此抗生素預(yù)防、治療感染也是必要的。沒有感染時(shí)抗生素僅僅是預(yù)防用藥，合并感染時(shí)應(yīng)依藥敏結(jié)果選擇抗生素。

今日提問

各種糖皮質(zhì)激素的等量口服和劑量如何換算？

關(guān)注腫瘤時(shí)間，對(duì)話框回復(fù)口令  GC  即可獲取公式。

圖片源自：Joz D

轉(zhuǎn)載和投稿聯(lián)系：zhangying@dxy.cn