作者：李鴻政

來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

在呼吸科，面對(duì)重癥肺炎的時(shí)候，我們常常要思考的一個(gè)問題是：這個(gè)患者該用什么抗感染藥物？是細(xì)菌感染為主？還是真菌？或者是病毒？

一旦患者診斷為重癥肺炎，痰培養(yǎng)是需馬上做的。然后根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病及免疫狀態(tài)、病原體的流行分布及所在地區(qū)的耐藥情況、臨床病情及肝腎功能等因素開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，等到有病原學(xué)依據(jù)的時(shí)候再做調(diào)整。好不容易盼到痰培養(yǎng)結(jié)果回來了，卻是多重耐藥菌，此時(shí)該如何調(diào)整抗生素？（痰培養(yǎng)到的細(xì)菌未必就是致病菌，但對(duì)治療仍然有一定意義）

一、多重耐藥G+球菌

包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）等。對(duì)付這些細(xì)菌的藥物包括萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等。

1、萬古霉素：糖肽類抗生素，仍然是公認(rèn)的對(duì)嚴(yán)重MRSA感染唯一可選來單獨(dú)治療并有效的藥物，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌，但分離率很低，所以萬古霉素仍然是這些細(xì)菌所致重癥感染的首選用藥。成人1-2g/d，兒童20-40 mg/kg，分2-3次緩慢靜滴，療程一般為2周，嚴(yán)重全身感染、機(jī)體免疫力情況較差的患者可延長(zhǎng)3-4周。值得指出的是，老年人、腎功能不全者等需要根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量，且避免與腎毒性藥物合用，定期復(fù)查尿常規(guī)、腎功能等，必要時(shí)可定期進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。另外，萬古霉素可導(dǎo)致紅人綜合征，應(yīng)警惕。

2、替考拉寧：也是糖肽類抗生素，對(duì)多數(shù)MRSA和鏈球菌的作用優(yōu)于萬古霉素，對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌的作用與萬古霉素相差不多，對(duì)腸球菌的抗菌活性優(yōu)于萬古霉素。此外替考拉寧可以肌注也可靜滴，這在需要限制液體的患者來說是個(gè)優(yōu)勢(shì)。總的來說，替考拉寧的抗菌作用比萬古霉素稍強(qiáng)，而且不良反應(yīng)較輕微，對(duì)腎毒性作用比萬古霉素輕，但大多數(shù)人認(rèn)為替考拉寧起效較慢（在重拳出擊原則時(shí)這是個(gè)很大的缺點(diǎn)），而且不能通過血腦屏障（也就不能用于中樞感染），所以替考拉寧并不能完全替代萬古霉素。

3、利奈唑胺：抗菌作用與萬古霉素大致相似，對(duì)耐萬古霉素的是腸球菌感染有效，最重要的是利奈唑胺在肺組織濃度是血濃度的200%，所以對(duì)肺部MRSA感染療效確切。但使用利奈唑胺時(shí)可能出現(xiàn)骨髓抑制，所以應(yīng)每周（甚至更短）查血常規(guī)，若發(fā)生骨髓抑制，則考慮停藥（換用萬古霉素等）。

二、多重耐藥G-桿菌

包括多重耐藥銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，和產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）、產(chǎn)染色體介導(dǎo)I型β內(nèi)酰胺類酶（AmpC酶）的G-桿菌等。

對(duì)產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的G-桿菌來說，經(jīng)驗(yàn)性首選碳青霉烯類，亞胺培南或美羅培南。必須指出的是，原研藥和仿制藥的區(qū)別是存在的，不能混為一談。以亞胺培南為代表的碳青霉烯類具有高效、廣譜、耐酶三大特征，目前是多重耐藥感染的有效藥物。亞胺培南-西司他丁的成人劑量為每6-12h靜滴0.25g、0.5g或1g，同時(shí)也要根據(jù)肌酐清除率來調(diào)整劑量。

多重耐藥不動(dòng)菌屬的治療最有效藥物也是碳青霉烯類，此外還有多粘菌素E或B，頭孢他定、哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星等均有一定療效。很多醫(yī)院用來做藥敏的抗生素多為原研藥，比如頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦，而不是仿制藥（比如頭孢哌酮他唑巴坦等），這應(yīng)該是有區(qū)別的，應(yīng)注意。

多重耐藥銅綠假單胞菌的治療藥物也包括碳青霉烯類、哌拉西林他唑巴坦、環(huán)丙沙星、阿米卡星等，但臨床上使用后者的概率很小，原因很多，療效、副作用等多方面因素都要考慮。為增加療效，可以聯(lián)合用藥。

總的來說，碳青霉烯類是治療多重耐藥G-桿菌的主力。另外，由于碳青霉烯類是廣譜強(qiáng)效，有時(shí)候分不清革蘭陰陽菌時(shí)就先經(jīng)驗(yàn)性用，或者聯(lián)合萬古霉素和抗真菌藥物，所謂重拳出擊，等到有培養(yǎng)結(jié)果時(shí)再降階梯。

參考文獻(xiàn)

1、協(xié)和呼吸病學(xué).第二版

2、殷凱生.呼吸衰竭

3、2011-2014年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)