中醫(yī)書友會第873期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長

作者/李士懋、田淑霄

編輯/張亞娟 ⊙ 校對/徐靖婷

I導讀：本文是國醫(yī)大師李士懋和其夫人田淑霄對趙紹琴趙老的溫病學術思想進行的探折，作者認為溫病的本質是郁熱，衛(wèi)氣營血皆然，而治療溫病必須宣展氣機，透邪外達，不可陡執(zhí)清熱養(yǎng)陰，以遇伏氣機。其中對于“在衛(wèi)汗之可也”，大家也可參考李老另一文《李士懋：發(fā)汗法不僅僅是用于解表》。

宣展氣機解郁透邪為治療溫病之要義——學習趙紹琴老師闡發(fā)溫病理論的心得

趙紹琴老師出身中醫(yī)世家，自幼稟承家學，稍研醫(yī)理，行醫(yī)五十余年，經(jīng)驗宏豐，醫(yī)道精邃，對溫病造詣尤深。趙師治溫病，著眼于氣機的升降出入，重視展布氣機透邪外達，每獲奇效。下面試從葉天士關于衛(wèi)氣營血各階段的治則，對趙老的溫病學術思想加以探討。

一、在衛(wèi)汗之可也

關于“汗之可也般皆理解為汗法，獨趙老認為：“汗之絕非用發(fā)汗之法，它不是方法，而是目的?！?/p>

溫邪最易傷陰，發(fā)汗法又每易劫傷陰液，致邪熱內陷，所以溫病大家都諄諄告誡溫病忌汗。吳鞠通曰：“溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”；并于《溫病條辨·汗論》中說：“溫熱病斷不可發(fā)汗”。葉氏于《幼科要略》中亦說：“夫風溫春溫忌汗”；又于《臨證指南·卷五》中指責以汗法治溫病者：“溫病忌汗，何遽忘也？以汗法來解釋“在衛(wèi)汗之可也”，顯然與溫病治則相抵牾。

治療原則的錯誤，反映了對溫病的邪氣侵襲途徑、病機、病位、本質等一系列基本理論理解的錯誤。發(fā)汗法是邪襲肌表的一種治療方法。風寒閉郁肌表，衛(wèi)陽被遏而發(fā)熱，皮毛失于溫煦而惡寒，表氣不通而頭身痛。治當解表發(fā)汗，祛其在表之邪，假如溫病的衛(wèi)分證也用發(fā)汗法來治療，那么溫邪襲入的途徑就必然也是由肌表而入，產(chǎn)生寒熱頭痛等癥的機理，也必然是邪閉肌表，衛(wèi)陽被遏。這與溫邪上受，首先犯肺的溫病理論相矛盾，與傷寒的治法亦無大異可言。

有人爭辯曰：溫病忌汗，是忌辛溫發(fā)汗，不忌辛涼發(fā)汗。辛溫發(fā)汗固然當禁，而辛涼發(fā)汗畢竟未趄出汗法范疇，亦在當禁之列。

關于衛(wèi)分證的病機，有人辯之曰：肺主氣，其合皮毛，故云在表。邪犯肺或犯表是一致的，并不矛盾。溫邪由口鼻而入還是由肌表而入，是兩個不同的途徑；邪犯肺之寒熱與邪犯肌表之寒熱，是兩種不同的病機，絕不能等同。若皆施以汗法，顯然是錯誤的。

趙老師指出，衛(wèi)分證的實質是郁熱，這就明確地揭示了衛(wèi)分證的本質。因肺主一身之氣，衛(wèi)氣的宣發(fā)，津液的敷布，皆由肺氣所主。當溫邪由口鼻而入侵襲于肺，則肺氣賁郁，衛(wèi)氣不宣，津液不布。衛(wèi)陽郁遏而發(fā)熱，不能達于肌表而惡寒。這種寒熱雖與表證相似，但病位、病機不同，故實非表證。正如楊栗山所說：在溫病，邪熱內攻，凡見表證，皆里熱郁結，浮越于外也，雖有表證，實無表證。由此可見，衛(wèi)分證的實質是一種郁熱，其病位在肺而不在肌表。

既然是一種郁熱，就應該遵循“火郁發(fā)之”的原則進行治療，妄用汗法，乃誅伐無過。吳鞠通云，“病自口鼻而入，徒發(fā)其表亦無益?！庇狗沃杏魺岬靡酝附猓P鍵在于開達肺郁，舒展氣機，使郁熱有透達之路?！督饓凵秸撫t(yī)集》曰：“全部《溫熱論》精神，一方面是透邪外達，另一方面是轉正存津。”這是很有見地的高度概括。

上述問題的探討，不是純理論之爭，而是直接關系著臨床實踐。臨床治療溫病初起的衛(wèi)分證，易見兩種錯誤傾向：一是以汗法治療，往往造成津傷熱陷；一是過于寒涼，致使氣機冰伏，郁熱不得透達，反逼邪內陷。瞿文樓曰：“溫雖熱疾，切不可簡單專事寒涼。治溫雖有衛(wèi)氣營血之別，階段不同，方法各異，但必須引邪外出。若不治邪，專事寒涼，氣機閉塞，如何透熱，又如何轉氣？輕則必重，重則無法醫(yī)矣?！闭绿摴纫喔嬲]曰，“始初解表，用辛不宜太涼，恐遏其邪，反從內走也?！苯饓凵秸f：“上海已故名醫(yī)夏應堂先生，連翹常用，金銀花則以清勢解毒為主，大多用于熱象顯著兼有喉痛赤腫等癥，否則尚嫌太涼?！币晃躲y花尚且如此謹慎，搜用芩連膏知、紫雪安宮者寧不畏乎？

現(xiàn)代名醫(yī)蒲輔周對治療溫病造詣頗深，他在《中醫(yī)治療重癥肺炎44例臨床報告》一文中說:“以桑菊飲加味，共治療9例，均表現(xiàn)高熱嗜睡。7例髙燒40℃以上（其中1例合并昏迷抽風），2例髙燒在39℃左右，9例無1例死亡，均于連服二劑后，燒退而癥狀好轉以至痊愈。這個經(jīng)驗很值得重視。桑菊飲看似平淡無奇，但因其輕靈透達，能宣解肺郁，不僅可治溫病初起之輕癥，即使高熱、喘促、昏迷、抽搐，只要衛(wèi)分證仍在，用辛涼宣透之法，皆可取得顯著療效。此時“治上焦如羽，非輕不舉”之謂。趙老曾指出“韓一齋贏別人，就贏在豆豉上?！睘榇四酸t(yī)棘手之疾而韓氏能應手而效？豆豉為何有諾大之功效？揣度其理，在于宣透耳。豆豉味辛，能宣上焦郁熱，透邪外達。他醫(yī)濫施寒涼，冰伏氣機，而韓氏反其道，轉用宣透，故應手而效。

既然溫病忌汗，那么，“在衛(wèi)汗之可也”又當如何理解呢？趙老說：“汗之，是目的，而不是方法?！币饧葱l(wèi)分證經(jīng)過辛涼透解后，汗已出來就可以了。顯然“汗之可也”指的是治療目的，也可以說是使用辛涼宣透劑的指征、火候。

另外，從桂枝湯的服法上，亦可給“汗之可也”并非汗法這一見解提供佐證。桂枝湯服法云：“若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間……若不汗出，乃服至二三劑，繼續(xù)服用和停止服用桂枝湯的指征，都是以汗出為依據(jù)，與“汗之可也”理出一轍。

所謂“汗之可也”之“汗”，是指正汗。正汗的標準有四：微似汗出、通身皆見、持續(xù)不斷、隨汗出而熱衰脈靜，此即正汗。正汗的出現(xiàn)，必須具備兩個條件：一是陰精的敷布，二是陽氣的蒸化。正如《內經(jīng)》所云：“陽加于陰謂之汗?！眳蔷贤ㄒ嗾f：“汗之為物，以陽氣為運甩，以陰精為材料?！标柺╆幉迹娇勺骱?。衛(wèi)分證之無汗，是由于肺氣賁郁，陽氣郁遏，津液不敷所致。當施用辛涼宣透后，肺郁得開，陽布津敷，自然涔涔汗出。臨床見此汗，可推斷肺郁已解，至此即“可也”。勿再過劑。這就是測汗之法，也是“溫病忌汗，又最喜汗解”的道理。

誠然，衛(wèi)分證多有自汗，此乃邪汗，因熱郁較重，迫津外泄而自汗。既有自汗，是否仍須宣透？答曰：仍須宣透。恰如太陽中風證本已有汗，然仲景仍孜孜以求汗，已有之自汗乃邪汗，孜孜以求之汗乃正汗。衛(wèi)分證自汗仍予宣透者，亦求其正汗耳。邪汗的特征，恰與正汗相對，往往為大汗而非微汗：陣陣汗出而非持續(xù)微汗，頭胸部多汗而非遍體微汗，汗出熱不衰脈不靜。故見邪汗時，只要衛(wèi)分證仍在，就要辛涼宣透，直到邪汗退、正汗出，即標志肺郁已解，衛(wèi)分證將罷，此即汗之可也”。

測汗，是熱病中據(jù)汗以測病情轉歸的重要方法，首載于《吳醫(yī)匯講·溫熱論治篇》，曰“救陰不在補血，而在養(yǎng)津與測汗?！睋?jù)以測病之汗，就是指正汗?！皽y汗”與“汗之可也”是一個問題的兩個方面：一方面是指使用辛涼宣透劑的火候，正汗出來即可；另一方面是指見到正汗，就可據(jù)以推斷病情轉歸。從測汗法亦可佐證“汗之可也”是目的而不是方法。

當然，測汗一法不僅適用于衛(wèi)分證，對氣分、營分、血分各階段乃至傷寒三陽證亦皆適用。當熱結胃腸而灼熱無汗、肢厥脈沉時，遂其熱結，氣機通暢，陽布陰敷，往往可見遍身涔涔汗出。據(jù)此汗就可證之為里和表解矣。當熱陷營血而灼熱無汗時，清營涼血之后，可見正汗出，據(jù)此可推斷氣機已暢，營血郁熱已然透轉。當陰液被耗而身熱無汗時，養(yǎng)陰生津之后亦可見正汗出，這正是陰液來復的表現(xiàn)。金壽山云：“大多數(shù)溫病須由汗出而，……在氣分時，清氣分之熱亦能汗解。里氣通，大便得下，亦常能汗出而解。甚至在營分、血分時，投以清營涼血之藥，亦能通身大汗而解。”

假如說辛涼宣透之劑還因辛能散而涉發(fā)汗之嫌，那么大承氣湯、清營湯、犀角地黃湯、加減復脈湯等，則絕無發(fā)汗作用，但服后仍可汗出，這正是邪退正復，氣機通暢的結果，與“汗之可也”之理相同。正如章虛谷所說“測汗者，測之以審津液之存亡，氣機通暢也?！比魟h去測字，不僅湮沒了葉氏這一重要學術思想，也使葉氏的這段屬文“反而晦澀費解”。

二、到氣才可清氣

“到氣才可清氣”是指病用清氣法的指征。邪在衛(wèi)尚未到氣，早用寒涼清氣則冰伏氣機；熱已入營血而仍固守清氣法，則徒傷其正而無助驅邪。即使邪在衛(wèi)氣之間，趙老亦認為一定以衛(wèi)為主，必須疏衛(wèi)同時清氣，決不能以清氣分之熱為主。疏衛(wèi)為主，正是為了保證郁熱外達之路通暢。

氣分證雖正邪抗爭劇烈，然其本質仍屬郁熱。趙老說：“清氣法之用寒涼，應注意寒而不澀滯，以利于郁熱外達。'既屬郁就應于清氣熱同時，貫穿透邪外達的原則，否則純用寒涼沉降，易使氣機閉塞，熱不得透，或逼熱內陷，致生痙厥之因氣分證型頗多，所以具體運用透達方法時又各有不同，茲擇要列舉之。

熱郁胸膈者，因胸膈乃心肺所居，肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營，故邪在上焦者，可見衛(wèi)氣營三個階段的病變。胸膈之氣熱。外可達衛(wèi)由肌表而解，內可陷入心營，熱擾胸膈之心煩懊儂，已露氣熱入營之端倪。當此之時，務在疏泄胸膈之氣機，使郁熱外達，庶不致轉而內陷，逼亂神明，主以梔子豉湯。梔子清泄郁熱，豆豉宣郁透邪，辛開苦降，一宣一泄，為熱郁上焦之主方。葉氏嘗用梔子皮代梔子，更宜宣泄。余常以升降散合梔子豉湯，挾痰熱者加栝蔞，挾濕者加杏仁、藿梗，挾淤者加丹參、紫草。無論熱病雜病，凡見胸膈窒悶、煩味不安者，皆可用之。

熱灼胸膈者，郁熱已甚，熱灼胸膈而身熱煩躁、胸膈灼熱；熱下移大腸，閉結腸而便結。主以涼膈散，方中薄荷、連翹、竹葉宣透郁熱；硝黃逐熱結，祛其壅塞。氣機宣暢，胸膈郁熱自可透達而解。

熱邪壅肺者，肺氣為熱邪壅遏不得宣降，氣逆而為咳喘，氣機窒塞而胸痛。主以麻杳石甘湯，清宣肺氣，止咳平喘。麻黃配以石膏，則專于宣肺平喘而不發(fā)汗；石膏清肺之熱，伍以麻黃則專于清肺，一清一熱，涼而不遏，更增杏仁以降氣，該方仍貫穿與表通達的原則。

氣分無形熱盛者，實質仍是郁熱，惟汗出、肌熱、脈洪等，乃里之郁熱已有外達之機，主以白虎湯。吳鞠通稱：“白虎本為達熱出表。”可見白虎湯證依然屬郁熱。至于熱結腸腑的承氣湯證，乃熱結阻塞氣機，陽氣不得宣發(fā)，故肢厥脈沉。以承氣逐其熱結，郁解氣暢，厥回脈復。承氣之逐熱結，亦寓解郁透邪之意。

總之，從氣分證各型來看，本質皆為郁熱。清熱固屬正治，但須貫穿透邪外達的原則。正如旲錫璜所云：“治溫病雖宜涼解……宣透法仍不可少。”

三、入營猶可透熱轉氣

營分證的實質仍屬郁熱，其郁閉程度較氣分證更甚。氣熱陷營原因有二：一為營陰素虧，邪熱易陷；一為邪氣壅遏，逼熱內陷。導致氣機閉塞的邪氣，有痰濕、食積、瘀血、熱結等。透熱轉氣之關鍵，務在祛其壅塞，展布氣機，使營熱透轉氣分而解。趙老說：“只要排除氣營之間的障礙，如痰熱、濕濁、食積、瘀血、腑氣不通等所致之氣機不暢，就可以達到營熱順利地轉出氣分而解的目的?！本唧w通轉方法，當依邪氣不同而異。如“風熱陷入者，用犀角竹葉之屬；如從濕熱陷入者，犀角花露之品，參入涼血清熱方中”；“舌絳中夾穢濁之氣者，急加芳香以逐之”；“舌純絳鮮澤者”，用菖蒲、連翹、郁金豁痰開竅；瘀熱相搏者用琥珀、丹參、桃仁、丹皮等；“若平素心虛有痰”者，須用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉。這類藥物皆具透熱轉氣之功。

趙老還提出，營熱透轉氣分的指征有五：神志轉清；舌質由絳變紅；舌絳無苔轉為有苔；脈位由按部轉到中部；脈象由細數(shù)變?yōu)檐浕蛐炀?。?jù)此，說明營熱已透轉氣分，邪去陰復，可遍體微似汗出而愈。趙師對透熱轉氣的精湛理解，確為畢生經(jīng)驗之談，很有臨床指導價值。

四、直須涼血散血

熱入血分，雖較營分證更加深入一層，熱郁更甚一層，然舉血可以賅營，營血之病機證治多有雷同，可以互參。

血分證的基本病變，除營分證之表現(xiàn)外，更增耗血動血兩個方面。以耗血為主者，呈現(xiàn)一沉肝腎真陰耗傷表現(xiàn)，以動血為主者，呈現(xiàn)一抓血熱迫血妄行之癥。涼血散血之法，適用于血分實熱證。

血熱固當涼血，但血分證的出血，不僅是因于邪熱迫血妄行，還因瘀血阻滯，血不循經(jīng)，瘀熱相合而造成出血。瘀血的形成，是由于熱邪煎爍陰血，血濃稠而滯泣，致瘀阻血脈，閉塞氣機。氣機不暢，則熱邪郁遏不得外達。所以涼血的同時須佐以散血。

散血，不僅可活血化瘀，防涼血藥物之凝滯，且可散血中伏火，暢達氣機。瘀血散，氣機暢，血分之熱方能外達。試觀犀角地黃湯中之丹皮、赤芍，能散血中伏火，祛其迤塞，透熱外達。據(jù)臨床所見，熱入血分而迫血妄行者，鮮有熱邪純在血分而不涉氣營者，往往氣營血同病，熱邪燔灼三焦，余素以清瘟敗毒飲為主方，其效頗著。

綜上所述，可得出如下結論：

1、溫病本質是郁熱，衛(wèi)氣營血皆然。

2、治療溫病必須貫徹展布氣機、透邪外達的原則，不可徒執(zhí)清熱養(yǎng)陰，遏伏氣機。

3、“在衛(wèi)汗之可也”絕非汗法，它是目的而不是方法。

4。透熱轉氣具有廣泛含義，凡能祛其壅塞、展布氣機，使營熱透轉氣分而解之諸法，皆屬透熱轉氣之范疇。

趙老師精于溫病，見解透辟深邃。筆者受老師啟迪，略有所悟。然或有謬解亦未可知，陳之以就正于同道。【中醫(yī)書友會（微信號zhongyishuyou）編校發(fā)表】