一、秘有虛實，便秘豈可皆攻下便秘一病雖有虛秘、實秘、風(fēng)秘、氣秘、冷秘、熱秘等之分，但歸結(jié)起來如張景岳所論，可分為陽結(jié)、陰結(jié)。“蓋陽結(jié)者，邪有余，宜攻宜瀉者也；陰結(jié)者，正不足，宜補宜滋者也。知斯二者，即知秘結(jié)之綱領(lǐng)矣?？傊?，有火者便是陽結(jié)，無火者便是陰結(jié)，陽結(jié)證必因邪火有余，以致津液干燥。陰結(jié)又可分為陽虛、陰虛，陰虛而陰結(jié)者，精血枯燥，津液不致而腸腑枯槁，但壯其水則涇渭自通；陽虛而陰結(jié)者，陽氣不行，不能傳送而陰凝于下，但益其火則陰凝自化。” 《溫疫論·老少異治論》說：“凡年高之人，最忌剝削。設(shè)投承氣，以一當(dāng)十；設(shè)用參術(shù)，十不抵一……老年慎瀉，少年慎補”。且雖有“六腑以通為用”之說，然通之之法，當(dāng)隨其兼證各異。氣虛者，補氣即所以通；陽虛者，溫陽即所以通；血虛者，補血即所以通；氣滯者，行氣即所以通；熱結(jié)者，泄熱即所以通；陰虛者，滋陰即所以通。不可拘泥于通下之法，當(dāng)靈活用之。若妄用攻下之劑，如飲鴆止渴，犯虛虛之忌。 當(dāng)然，大腸主傳化糟粕，屬六腑，以通為用，腑氣停滯已久，而補氣之味多有些壅脹、呆滯、膩膈等偏弊。雖為塞因塞用之法，但亦需考慮補藥塞用，通而行之。即最宜動補而忌呆滯，故方中少佐行散之味，缺之如“水里行舟，水不行，舟亦不行”。況且大虛之體，多氣機不暢，純用補劑，恐壅遏氣機，虛不受補，補益中稍佐行氣藥取其動補之意。臨證用之須注意把握補消之大的原則，切忌本末倒置，勿喧賓奪主。 二、探本求原，慢性便秘皆虛損慢性便秘是臨床常見病、多發(fā)病，尤以中年女性及年老體虛者為多發(fā)。時下不少醫(yī)患一見便秘就用大黃、芒硝、番瀉葉或者腸清茶、碧生源、蘆薈膠囊之類苦寒攻瀉之品，而這一類藥物皆為實證便秘而設(shè)，且往往須短期應(yīng)用，中病即止。慢性便秘初用尚可暫時通便，久而久之則通便效果愈差，便秘病情更重，使患者痛苦不堪。我對此深感痛惜，曾多次撰文呼吁，強調(diào)慢性便秘絕大多數(shù)都是虛證，決不可一味苦寒攻下，屢犯虛虛之戒。 中醫(yī)理論認(rèn)為便秘有虛證和實證兩端，經(jīng)過多年的臨床實踐，我們認(rèn)為慢性便秘鮮有實證者，絕大多數(shù)都是陰陽氣血虧虛導(dǎo)致的虛損性便秘。因陽明經(jīng)有寒而產(chǎn)生邪熱造成的便秘屬實證，其人必定大便燥結(jié)、腹脹拒按、狂妄譫語、口臭氣粗、口渴惡熱、精神不倦、六脈長大有力。此種陽明腑實證的便秘當(dāng)今社會已經(jīng)極為罕見。宜用大小承氣湯“急下存陰”疏導(dǎo)之，中病即止。實則陽明，虛則太陰，病情再深一層，就是寒入太陰，導(dǎo)致脾氣虧虛，其人大便是前頭兒干結(jié)排便困難，而后段稀或溏，飲水不多，胃口不佳，面色萎黃，倦怠乏力，六脈沉遲無力。此時當(dāng)用理中湯、附子理中湯健脾益氣以通便。 病情更深一層則寒邪入少陰而造成里虛寒的慢性便秘，臨床以老年人或久病體衰者居多，患者費了半天勁也排不出便，可往往應(yīng)用“開塞露”等排出的糞便并不干結(jié)。這樣的患者往往由于久病而成虛，或者長期服用大黃、芒硝、番瀉葉等苦寒瀉下之品，導(dǎo)致四肢逆冷，喜熱惡寒，精神不振，一周不大便也不覺腹脹，六脈微細(xì)等腎陽虛衰的癥狀。此時必得用附子理中湯，甚則四逆湯、通脈四逆湯用至數(shù)十劑，回陽救逆、溫腎助陽、散寒開凝而通便。 還有一類慢性便秘，或因臨產(chǎn)失血過多，或因月經(jīng)量多，或手術(shù)失血較多，或老年人體衰，大病之后精虧血少，或久服辛香燥熱類中藥造成陰血虛，其人大便干結(jié)如羊矢球、發(fā)質(zhì)干枯、皮膚干燥、脾氣急躁易怒、五心煩熱、精神先亢后萎、脈沉細(xì)數(shù)。這類患者就得用當(dāng)歸補血湯合增液湯，酌加阿膠、雞血藤、龍眼肉、柏子仁等養(yǎng)血潤腸而通便。 總之慢性便秘一定屬于虛證，有脾氣虛、有腎陽虛、有陰血虛的不同，那些靠大黃、蘆薈、番瀉葉、麻子仁、金銀花或者什么“潤腸茶”“解毒片”“上清丸”之類的去“清熱去火”通治慢性便秘是不可能的，是無知的幻想。那些一見便秘便認(rèn)為是“上火”而玩兒命用苦寒藥的思路就是不辨陰陽、寒熱、表里、虛實，就是用拉稀的方法治療便秘，用一個錯誤掩蓋另一個錯誤，不亞于草菅人命，為醫(yī)者可不慎哉！ 三、病案舉例1.氣虛陰竭便秘案 常某，女，70歲?；悸阅懩已锥嗄?，曾服用多種苦寒利膽藥，近一年來大便秘結(jié)服通便藥不效，大便二十余日一行，大便干結(jié)如羊屎狀，食后腹脹，不敢多食，消瘦，乏力，口干，舌紅少苔，脈沉細(xì)。 診斷：便秘、膽脹。 辨證：氣虛陰竭腸燥，兼夾氣滯。 治法：補氣滋陰增液，潤腸行氣通便。 方藥：麥冬15g、生百合30g、白芍15g、黃精15g、桑椹子10g、白術(shù)15g、太子參15g、炙紫菀10g、炒萊菔子10g、烏藥10g、雞內(nèi)金40g、大黃3g（后下）、炙甘草10g，3劑。每日一劑，水煎分3次服。囑勿服辛辣、燒烤類食物。 二診：大便已通，仍有食后腹脹，乏力，口干，舌黯紅少苔，脈沉細(xì)。前方去大黃，白術(shù)改為20g，加桃仁6g、沙參15g，6劑。囑可少量多次進食。 三診：大便日一次，腹脹已消，飲食漸增，仍有少氣，乏力，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)。前方去烏藥，白術(shù)改為25g，黃精改為25g，7劑。 四診：諸癥均好，稍有少氣。舌淡紅，苔薄白。處方同前，14劑。囑飲食少食餐，多食菠菜、豬血、芝麻、木耳等滑潤之品，勿食辛辣。 按語：本病例審其因當(dāng)知為因虛致秘，或陰血不足，津液干枯；或陽氣衰弱，陰寒凝滯；或中氣不足，運化無能。又多服苦寒攻下之藥，復(fù)因便秘服用通便藥，而市售通便之藥為求速效，又多用久用苦寒攻下之品，苦寒竭陰耗氣傷陽，屢犯虛虛之弊。故其病機為氣虛陰竭，腸道失潤，“無水舟停”，大虛之證焉可妄用攻下？故本方以大劑補氣滋陰藥治之，增水行舟。此法為中醫(yī)治則之反治法，即塞因塞用，雖有腹脹、便秘之癥，仍勿攻之，由病機使然。 方中紫菀為止咳平喘藥，化痰止咳，與便秘似無關(guān)系，然《醫(yī)宗必讀》有云：“紫菀，主痰咳上氣……通利小腸，雖入至高，善于下趨”，肺與大腸相表里，肺主氣，主宣發(fā)和肅降，大腸傳化糟粕亦與肺的宣降有關(guān)，肺氣不降則腑氣不通，如唐宗?！夺t(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》中所述“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達，故能傳導(dǎo)”。肺失清肅，津液不能下達，可致大便困難；肺氣虛弱，氣虛推動無力也可見大便艱澀不行。故臨證治療便秘常少佐通肺經(jīng)之藥，如見氣虛之證更進大劑補氣之品。又患者雖有食少、消瘦、氣短、乏力之本虛證，然亦有食后腹脹加重、便秘、不敢進食之標(biāo)實證，如標(biāo)實不去，腑氣不通，恐補劑難入，《素問·標(biāo)本病傳論》有“先病而后生中滿者治其標(biāo)，”之說，故當(dāng)標(biāo)本同治，且觀其舌紅有熱象，故于補藥中佐以一味大黃，下其熱結(jié)，劑微效著，不傷其正也。 2.陽衰寒凝便秘案 王某，女，31歲，21日前行慢性闌尾炎手術(shù)，術(shù)后即發(fā)生輕度腸粘連有不全梗阻征象，即服用大黃、番瀉葉等苦寒攻下藥物，效不顯，后又請某大醫(yī)院外科專家行第二次手術(shù)以解除腸粘連，術(shù)后粘連梗阻癥狀更甚，只好請某中醫(yī)專家行通腑攻下之法，藥后病情不減反甚，來診，自述腹脹悶痛陣發(fā)性絞痛怕冷，大便不通，4~5日一行，觀其面色蒼白，痛苦面容，時值盛夏身穿厚衣，氣短聲低，頭額虛汗，舌淡嫩苔薄白，脈沉細(xì)緩澀無力。 診斷：便秘、腹痛。 辨證：陽氣大損，陰寒凝滯，腸腑不通。 治法：溫陽益氣，潤腸通便。 方藥：炙附子15g（先煎）、黨參30g、白術(shù)15g、干姜6g、炙甘草10g、炒白芍15g、肉蓯蓉10g、炒萊菔子15g，6劑以蜂蜜水送服。 二診：大便已通，腹脹悶痛大減，稍有怕冷，虛汗，前方加桃仁10g，10劑。 三診：諸癥均好，續(xù)服前方10劑善后，囑勿食生冷，適當(dāng)攝入狗肉、羊肉等溫性食物。 按語：陽氣虛衰性便秘，乃大量應(yīng)用苦寒藥物以致便秘，苦寒藥易傷中影響脾胃運化，損傷正氣，苦性多燥易傷津液，寒性傷陽，都可影響大腸傳導(dǎo)而致便秘，而不可久服苦寒藥。現(xiàn)在某些醫(yī)生不曉辨證，一見中焦之證，腑氣不通即用通里攻下苦寒之藥；治實熱便秘尚需中病即止，如以之治虛證便秘必害人無功。值盛夏而厚衣怕冷可見其虛寒尤甚，雖有腹脹悶痛，然其中滿、便結(jié)不甚，飲食尚可，可知其標(biāo)不甚急，緩則治本而專用溫陽益氣之法，陽氣健運，大腸得以溫養(yǎng)則便自通。所謂“溫則通，寒則凝”是也。 3.中氣虛衰便秘案 孟某，男，43歲。便秘3年，初用通便藥有效，久之不效，現(xiàn)大便十余日未行，有便感，臨廁排不出，口服番瀉葉水，肛門用開塞露，均未便，面色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，食少，舌淡苔薄白，脈沉緩。 診斷：便秘。 辨證：脾腎氣虛，大腸傳導(dǎo)失職。 治法：補脾腎益氣，潤腸行氣通便。 方藥：黨參15g，生白術(shù)15g，山藥15g，黃芪20g，肉蓯蓉15g，牛膝10g，當(dāng)歸15g，肉桂1g（沖服），升麻5g，麻仁10g，枳殼10g，3劑。囑家屬以一手戴乳膠手套黏潤滑液挖出糞便，勿食寒涼食物。 二診：大便已下，仍有面白，乏力，畏寒之癥，舌淡苔白，脈沉遲。前方加杏仁10g，生白術(shù)改為20g，6劑。 三診：大便兩日一次，面色見紅潤，稍有乏力，舌淡紅，苔薄白，脈沉。前方去枳殼，加炒萊菔子15g，6劑。 四診：大便正常，諸癥均好，續(xù)服前方一月，囑及芝麻、黑木耳、豬血等潤滑食物，勿服寒涼。 按語：患者既有面色蒼白、神疲乏力、畏寒肢冷、食少之虛，也有大便十余日未行，有便感，臨廁排不出，口服番瀉葉水、肛門用開塞露均未便之實，然而其便不干硬，舌脈無熱象，故不可用硝、黃等瀉下熱結(jié)之藥，以大劑補氣藥同時用手法取出宿便也是祛邪而不傷正之法。潤腸通便之藥為治療便秘之常法，吾方中更用肉蓯蓉一味，先賢有“秘結(jié)之由，除陽明熱結(jié)之外，則悉由乎腎”之論，糞便的排泄，本是大腸的傳化糟粕功能，但與腎的氣化有關(guān)，如腎陰不足時，可致腸液枯涸而便秘；腎陽虛損時，則氣化無權(quán)而致陽虛便秘。本案見腎陽氣不足之證，故以肉蓯蓉補益腎精，溫腎益氣。本案亦選生白術(shù)一味，《醫(yī)學(xué)啟源》云：白術(shù)“除濕益燥，和中益氣，溫中”。《中藥大辭典》更總結(jié)其“補脾，益胃，燥濕，和中”之功，治“脾虛、泄瀉”。既然白術(shù)能止瀉除濕，常有用治便秘是否有加重便秘之嫌的疑問？ 白術(shù)止瀉實源于其健脾強胃之功，脾主運化（運化水谷、水液）、生清，胃主受納、通降，脾升胃降，脾胃為后天之本，氣血生化之源。然脾氣虛亦可致大腸傳送無力，而成便秘；胃失和降，腑氣不通，亦可致大腸傳送失職，發(fā)為便秘。本案使用白術(shù)等補氣藥即為健脾和胃通便而設(shè)。又肺屬金合大腸，脾胃屬土，喻培土生金之意。我的臨床經(jīng)驗，炒白術(shù)功能補脾止瀉，而生白術(shù)溫脾行滯之力更擅；脾虛中氣鼓動無力而致腹脹便秘者，生白術(shù)乃不二之選。 |
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