作者：山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所 葉子

來源：醫(yī)學(xué)界影像診斷與介入頻道

【臨床資料】

女 42歲

主訴：肛門墜痛20余天。

現(xiàn)病史：患者于20天前無明顯誘因出現(xiàn)肛門墜脹并伴有疼痛，疼痛呈陣發(fā)性銳痛，并伴有大便不暢、便不凈感及骶尾部不適，無直立性眩暈，不伴惡心、嘔吐。無胸悶憋氣，無發(fā)熱及不潔飲食史，乏力明顯，無膿血便。行腸鏡檢查示直腸外壓性改變?；颊唢嬍场⑺呖?，未見明顯消瘦。

查體：腹平坦，未見腸型及蠕動波，觸軟，下腹壓痛無跳痛，未及包塊。

肛門指診：患者膝胸位，進(jìn)指4-8 cm于直腸前壁6點處可觸及球形腫物，質(zhì)硬，邊緣光滑，觸痛，退指指套無血染。

【影像圖像】

【影像特征】

MRI平掃及增強(qiáng)示：

盆腔內(nèi)見彌漫性長T1長T2異常信號，F(xiàn)S-T2WI呈高信號，累及直腸左前壁及直腸側(cè)韌帶及宮頸等，邊界欠清，盆腔內(nèi)可見條狀FS-T2WI高信號。注入GD-DTPA后病變成明顯強(qiáng)化。

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小編留言：這些患者是別人的，但這些癥狀你工作中也可能會遇到，學(xué)習(xí)才是前進(jìn)的唯一路徑，有思考才有進(jìn)步哦！

【手術(shù)病理】

剖腹探查：肝臟、膽囊、胃、胰腺及脾臟無異常，腹主動脈及腸系膜下動脈周圍無腫大淋巴結(jié)，腹膜反折以下直腸左前壁及直腸側(cè)韌帶及宮頸等質(zhì)硬，浸潤成團(tuán)，大小約5*5*4 cm，周圍界限不清。

于直腸側(cè)韌帶內(nèi)切除部分質(zhì)硬組織送快速病理，結(jié)果為：盆腔增生的纖維、膠原組織及厚壁血管。告知家屬病情，征得家屬同意后，決定行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)緩解患者排便障礙。提起乙狀結(jié)腸，分離側(cè)腹膜，將左側(cè)質(zhì)硬直腸側(cè)韌帶及部分腸壁切除送檢。

術(shù)后病理：（盆腔）炎性病變伴纖維組織增生、粘連。免疫組化：CK-CD10- LCA+  CR-ki-67li=5%

【最后診斷】

（盆腔）炎性病變伴纖維組織增生、粘連

【討論】

發(fā)病機(jī)理與癥狀

盆腔炎包塊為女性盆腔臟器的炎癥未得到正規(guī)治療，發(fā)生盆腔慢性炎癥性組織學(xué)改變，從而導(dǎo)致盆腔炎性包塊發(fā)生。

患者常先有急性輸卵管炎的臨床表現(xiàn)，服抗炎藥可緩解的癥狀。癥狀包括下腹部疼痛、發(fā)熱、陰道流血。平時病人可有白帶增多、以后下腹部疼痛減輕。當(dāng)盆腔包塊增大時疼痛有所增加，但能忍受，表現(xiàn)為下腹部的隱痛和鈍痛。炎性包塊盆腔炎腹痛在月經(jīng)期也會加重，但不如子宮內(nèi)膜異位癥所致的痛經(jīng)明顯。

絕大多數(shù)盆腔炎性腫塊起自急性輸卵管炎使輸卵管、卵巢、子宮、大網(wǎng)膜及腸管等粘連成一團(tuán)，形成盆腔炎性腫塊。

盆腔炎性包塊的癥狀

盆腔炎性包塊患者急性期可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、腹痛、陰道膿性分泌物等癥狀，若包塊在子宮前方可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，在子宮后方則可出現(xiàn)直腸刺激癥狀。若形成膿腫并發(fā)生破裂，則大量膿液進(jìn)入盆、腹腔可引起嚴(yán)重盆腹膜炎、敗血癥或膿毒血癥，甚至引起感染性休克、死亡；若膿腫穿破后穹窿，可見陰道內(nèi)排出大量膿液；若穿破直腸，可從肛門排出大量膿液。

慢性盆腔炎性包塊患者大部分無明顯的全身癥狀，主要表現(xiàn)為下腹部墜痛及腰骶部不適，常在經(jīng)期前后、勞累或免疫力降低時加重。包塊也可扭轉(zhuǎn)出現(xiàn)急腹癥。

盆腔炎性包塊的體征

盆腔炎性包塊急性期患者：急性病容，多有發(fā)熱，心率快，下腹部有壓痛、反跳痛和肌緊張。

婦科查體

陰道可有膿樣、異味分泌物，黏膜充血；子宮頸可充血、水腫并有舉痛，有時可見膿液從子宮、陰道、肛門流出；可出現(xiàn)子宮增大，活動度差，壓痛明顯；盆腔內(nèi)有膿腫形成，可捫及包塊且壓痛明顯，有時有波動感。

盆腔炎性包塊穩(wěn)定期患者：婦科查體可有子宮增大，活動度差，壓痛；也可在單側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)捫及條索狀或臘腸狀增粗的輸卵管或慢性炎癥形成的包裹性積液，有輕壓痛；宮骶韌帶常增厚、縮短甚至僵硬并有壓痛。

病灶除有一般炎性包塊影像特點外，病灶邊緣有分支狀或條索樣結(jié)構(gòu)出現(xiàn)，病灶內(nèi)有點狀或斑片狀鈣化影病灶強(qiáng)化不及一般炎性病灶強(qiáng)化明顯并常伴有相鄰器官的結(jié)核病灶。

【鑒別診斷】

本組資料顯示女性盆腔內(nèi)炎性包塊分布范圍廣易發(fā)生在附件部位；非分布在附件部位的包塊應(yīng)以炎性包塊為多，而分布在附件部位的炎性包塊應(yīng)與存在于此部位的卵巢腫瘤相鑒別。

由于廣泛復(fù)雜的組織來源，發(fā)生在卵巢部位的腫瘤種類繁多。對于炎性包塊與卵巢囊腫、畸胎瘤、卵巢囊腺瘤及子宮內(nèi)膜異位癥的鑒別，一般不困難。

對于發(fā)生在卵巢部位的惡性腫瘤，因其大多為實性腫瘤，并有文獻(xiàn)認(rèn)為腫瘤實性部分增大意味著惡性程度大，與大多為囊實性的炎性包塊鑒別并不困難。

與炎性包塊鑒別困難的是那些囊實性的腫瘤，如最常見的卵巢囊腺癌，其表現(xiàn)有不規(guī)則的實性成份，腫瘤囊壁厚薄不均勻，并有分隔，這些特征很類似炎性包塊，但惡性腫瘤往往有浸潤征，高密度腹水，腹膜及大網(wǎng)膜種植，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而這些均易被CT早期發(fā)現(xiàn)，從而為明確診斷提供了可靠依據(jù)。鑒于炎性包塊抗炎治療有效，短期內(nèi)可縮小，故CT復(fù)查是一個方便可靠的手段。

CT對女性盆腔炎性包塊的診斷價值

臨床上女性盆腔炎性包塊雖有一定特征，但對于發(fā)現(xiàn)病灶和進(jìn)行鑒別診斷有時是非常困難的。與腫瘤病變的鑒別，CT有重要作用，為治療方案的選擇提供了依據(jù)。對于確認(rèn)盆腔炎性病灶的存在，尤其是對于那些位置較高，范圍較大，或腹膜后膿腫形成的病例，CT診斷意義甚大，它可明確病灶的位置，累及范圍，為制訂手術(shù)方案提供有力依據(jù)。故本文認(rèn)為，當(dāng)鑒別診斷盆腔內(nèi)炎性病灶與其它占位性病灶有困難時，當(dāng)對于那些有發(fā)熱及下腹 疼痛病史，常規(guī)婦科檢查不清而懷疑有盆腔膿腫存在的病例。