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作者：張文軍 作者兼指導(dǎo)：楊好意
胸骨左緣是檢查心臟的一個(gè)重要聲窗，通過(guò)此聲窗顯示的若干心超切面，很好地顯示了心臟大血管的解剖結(jié)構(gòu)、空間關(guān)系及其功能狀態(tài)。而心底短軸切面，是在胸骨旁左心長(zhǎng)軸切面對(duì)心臟建立了初步印象后，繼續(xù)探索心臟奧秘的一個(gè)不可或缺的重要切面。獲知心底位置的更多更詳盡的診斷信息，將進(jìn)一步揭開(kāi)某些心臟疾病的神秘面紗。 先做到標(biāo)準(zhǔn)的胸骨旁左心長(zhǎng)軸切面，再將探頭順時(shí)針旋轉(zhuǎn)45~90°，即可得到心底短軸切面。 此切面上，以主動(dòng)脈為中心，顯示的基本結(jié)構(gòu)包括：主動(dòng)脈根部、冠狀動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈瓣、左右冠狀動(dòng)脈、室間隔、左心房、房間隔、右心房、三尖瓣、右心室、右室前壁、右室流出道、肺動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈主干、主-肺動(dòng)脈間隔。探頭略作調(diào)整后，尚可顯示左心耳、左上肺靜脈、左右肺動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈等。 根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為除了觀察常規(guī)結(jié)構(gòu)之外，此切面應(yīng)重視的問(wèn)題是：室間隔缺損的分型；室間隔缺損與右冠竇瘤破入右室的鑒別。此切面容易被忽視的結(jié)構(gòu)主要有：主動(dòng)脈瓣瓣葉數(shù)目、冠狀動(dòng)脈、主-肺動(dòng)脈間隔、房間隔連續(xù)性、右室流出道、肺動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈主干、左右肺動(dòng)脈、左心耳。
Feigenbaum的教科書(shū)《echocardiography》對(duì)VSD的分型廣為國(guó)內(nèi)外所認(rèn)同，它將VSD分為膜周部型、流出道型（包括嵴下型、嵴上型）、肌部型、流入道型。此切面上可以顯示膜周部型和流出道型。
從右室面看室間隔，Crista Supraventricularis為室上嵴，①膜周部，②嵴下，⑤嵴上。藍(lán)線為心臟長(zhǎng)軸，紅線即為心底短軸切面探頭的方位，可顯示膜周部型、嵴下型、嵴上型室間隔缺損。
心底短軸切面：圖中12點(diǎn)鐘所示即為室上嵴的位置，①膜周部型，約9~11點(diǎn)鐘，②嵴下型，約11~12點(diǎn)鐘，⑤嵴上型，12點(diǎn)鐘至肺動(dòng)脈瓣水平，位于肺動(dòng)脈干和主動(dòng)脈干的下方，又稱(chēng)干下型。 在心底短軸切面上，膜周部型或流出道型室間隔缺損需與右冠竇瘤破入右室鑒別，尤其是室間隔缺損合并膜部瘤形成時(shí)更需鑒別。兩者發(fā)生的部位不同，前者位于主動(dòng)脈瓣水平之下，后者位于主動(dòng)脈瓣水平之上；兩者分流的時(shí)相不同，前者為收縮期左向右分流，后者為雙期左向右分流。心尖五腔心切面可以清晰顯示兩者發(fā)生的部位。我們?cè)?a target="_blank" data_ue_src="http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA4MjIzMjEwNw==&mid=400315981&idx=1&sn=183c211889757dfd15d3992cb074c5f7&scene=21#wechat_redirect">【心超筆記】?左心擴(kuò)大之先天性心臟病中已作討論。
室間隔缺損合并右冠竇瘤破入右室（1）：心底短軸切面兩者不易鑒別，容易漏診
室間隔缺損合并右冠竇瘤破入右室（2）：理論上，CDFI前者應(yīng)該是收縮期左向右分流，后者是雙期左向右分流。實(shí)際上，本病例不易區(qū)別
還是來(lái)看看室間隔缺損與右冠竇瘤破入右室的頻譜多普勒表現(xiàn)吧。 需要注意的是，室間隔缺損、右冠竇瘤破入右室和主動(dòng)脈瓣右冠瓣脫垂常常同時(shí)存在，又稱(chēng)室缺三聯(lián)征。
室間隔缺損合并右冠竇瘤破入右室（3）：CDFI顯示主動(dòng)脈瓣右冠瓣脫垂導(dǎo)致的主動(dòng)脈瓣中度以上的關(guān)閉不全 心底短軸切面可以清晰顯示正常發(fā)育的三葉式主動(dòng)脈瓣，藉此判斷主動(dòng)脈瓣有無(wú)先天性發(fā)育異常。主動(dòng)脈瓣瓣葉數(shù)目的異常包括單葉、二葉、四葉畸形，甚至更多葉畸形，二葉式畸形最為常見(jiàn)。先天性主動(dòng)脈瓣病變均可導(dǎo)致瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。我們?cè)?a target="_blank" data_ue_src="http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA4MjIzMjEwNw==&mid=400505012&idx=1&sn=819c15206c04a3a4f40bbdc35e138818&scene=21#wechat_redirect">【心超筆記】? 左心擴(kuò)大之瓣膜性心臟病已有詳細(xì)討論。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，新生兒中主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形發(fā)病率達(dá)到20‰，而實(shí)際工作中二瓣化的診斷率并不高，究其原因，除了少數(shù)病人瓣葉顯示困難之外，檢查者對(duì)主動(dòng)脈瓣瓣葉數(shù)目的忽視是一個(gè)重要原因。
主動(dòng)脈瓣疾病（1）：主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形，右冠瓣和左冠瓣融合
主動(dòng)脈瓣疾?。?）：主動(dòng)脈瓣四瓣化畸形
主動(dòng)脈瓣疾病（3）：主動(dòng)脈瓣六瓣化畸形
此切面清晰顯示主動(dòng)脈根部時(shí)，可在3點(diǎn)鐘及11點(diǎn)鐘左右位置分別顯示左、右冠狀動(dòng)脈的開(kāi)口。略調(diào)整探頭角度，可顯示左冠狀動(dòng)脈主干向左走行，分叉處指向肺動(dòng)脈瓣者為左前降支，其下方為左回旋支。
正常冠狀動(dòng)脈（1）：心底短軸切面顯示左冠狀動(dòng)脈主干及右冠狀動(dòng)脈
正常冠狀動(dòng)脈（2）：心底短軸切面顯示左冠狀動(dòng)脈主干、左前降支及回旋支 對(duì)于冠狀動(dòng)脈，容易忽視的是冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑、數(shù)量及起源部位。若有增寬，需排除冠狀動(dòng)脈瘺及川崎病，若主動(dòng)脈僅一根冠狀動(dòng)脈起源或沒(méi)有冠狀動(dòng)脈起源，要排除是否先天缺如或起源異常。 對(duì)于心臟擴(kuò)大、心內(nèi)膜增厚、心功能明顯減低的心內(nèi)膜彈性纖維增生癥樣超聲改變，必須保持對(duì)冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈的警惕性。關(guān)于冠狀動(dòng)脈的相關(guān)疾病，我們已在【心超筆記】冠脈循環(huán)的發(fā)源地——冠狀動(dòng)脈中有過(guò)詳細(xì)分析。
冠狀動(dòng)脈疾?。?）：川崎病患者，右冠狀動(dòng)脈近心端、左冠狀動(dòng)脈主干、左前降支及左回旋支均擴(kuò)張，右冠狀動(dòng)脈及左前降支冠狀動(dòng)脈瘤
冠狀動(dòng)脈疾病（2.1）：右冠狀動(dòng)脈缺如并左冠狀動(dòng)脈-右室瘺患者，心底短軸切面顯示左冠狀動(dòng)脈主干明顯增寬，右冠狀動(dòng)脈未顯示
冠狀動(dòng)脈疾?。?.2）：右冠狀動(dòng)脈缺如并左冠狀動(dòng)脈-右室瘺患者，非選擇性冠狀動(dòng)脈造影顯示右冠狀動(dòng)脈缺如，左冠狀動(dòng)脈粗大扭曲并瘺入右心室
冠狀動(dòng)脈疾?。?）：冠狀動(dòng)脈起源異?；颊?，右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口正常，左冠狀動(dòng)脈主干起源于肺動(dòng)脈
胚胎發(fā)育時(shí)，動(dòng)脈干分出主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈，并完全獨(dú)立，當(dāng)這個(gè)過(guò)程出現(xiàn)障礙，主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間出現(xiàn)直接交通，即為主-肺動(dòng)脈間隔缺損，其血流動(dòng)力學(xué)改變類(lèi)似動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，即全心動(dòng)周期的升主動(dòng)脈向肺動(dòng)脈干分流，導(dǎo)致左心擴(kuò)大。
Mori I型：間隔近端缺損
Mori Ⅱ型：間隔遠(yuǎn)端缺損
Mori Ⅲ型：間隔完全缺損
右心不擴(kuò)大的較小的房間隔缺損容易漏診。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，絕大部分繼發(fā)孔型房間隔缺損在此切面上可以顯示，而且多數(shù)缺損邊緣距離主動(dòng)脈根部很近甚至無(wú)殘端。為防止漏診，需要我們?cè)诙S超聲心動(dòng)圖上仔細(xì)觀察，并常規(guī)進(jìn)行彩色多普勒檢查。
房間隔缺損（1）：繼發(fā)孔型小房缺，右心不大
房間隔缺損（2）：繼發(fā)孔型小房缺左向右分流
右室流出道、肺動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈主干、左右肺動(dòng)脈
此切面應(yīng)重視對(duì)右室流出道、肺動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈主干、左右肺動(dòng)脈的觀察，容易漏診的是以上各部位狹窄性病變，應(yīng)常規(guī)結(jié)合彩色多普勒進(jìn)行檢查。
右室雙腔心（1）：右室前壁增厚，將右室腔分為高壓腔和低壓腔
右室雙腔心（2）：狹窄處高速五彩鑲嵌的血流信號(hào)
肺動(dòng)脈瓣重度狹窄（1）：二維超聲心動(dòng)圖顯示右室壁增厚，但未見(jiàn)肺動(dòng)脈瓣明顯增厚
肺動(dòng)脈瓣重度狹窄（2）：CDFI顯示肺動(dòng)脈瓣口五彩鑲嵌的血流信號(hào)
肺動(dòng)脈瓣重度狹窄（3）：CW顯示肺動(dòng)脈瓣口速度超過(guò)5m/s 對(duì)于肺動(dòng)脈主干及左右肺動(dòng)脈的栓塞，此切面可直接顯示栓子。
心底短軸切面可以顯示左心耳，對(duì)于左房擴(kuò)大、房顫患者應(yīng)注意觀察左心耳有無(wú)血栓，必要時(shí)可行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查。
經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示左心耳血栓經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖顯示左心耳小血栓
另外，左位上腔靜脈直接引流入左房者可在此切面左心耳與左上肺靜脈之間觀察到異常通道。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉也應(yīng)該在此切面仔細(xì)掃查。
心底短軸切面對(duì)于心底結(jié)構(gòu)的良好顯示，可以幫助我們分析診斷與心底結(jié)構(gòu)相關(guān)的心臟疾病。注重二維細(xì)節(jié)并結(jié)合使用多普勒超聲技術(shù)，將有助于我們理清檢查的思路，有效地避免漏診和誤診。
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遇見(jiàn) 純音樂(lè) - 101 Drama Moods 
