蔡谞

正確的截骨（力線）、良好的軟組織平衡是TKA成功的關(guān)鍵TKA是在截骨和軟組織平衡之間尋找支點(diǎn)（力線）的一個(gè)游戲。

• 正確截骨獲得良好對線，軟組織平衡獲得良好穩(wěn)定

• 基本原則：萬變不離其中

截骨：符合力線始終是金標(biāo)準(zhǔn)

脛骨平臺截骨：

• 符合要求的后傾角

• 最小截骨量，盡量保留骨量

• 在少量增加截骨量能夠正好消滅少量磨損造成的骨缺損時(shí)，可增加2～4mm截骨，通過調(diào)整墊片厚度補(bǔ)齊以保持關(guān)節(jié)線高度，截骨量以不低于腓骨小頭頂為佳。

股骨截骨：通髁線（TE）始終是重要參照

• 根據(jù)術(shù)前下肢全長X線片測量股骨力線與髓腔解剖軸的夾角確定術(shù)中采用的外翻角最佳

• 術(shù)中髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心位置難定，股骨力線難定，除非導(dǎo)航輔助

膝屈曲畸形面臨的最大問題：常規(guī)截骨量出現(xiàn)的伸膝間隙狹窄

后關(guān)節(jié)囊僅在膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)起作用，稍作屈曲就松弛，而側(cè)副韌帶在單純的屈曲畸形中起的作用很小。

因此，常規(guī)截骨后在屈曲狀態(tài)下后方結(jié)構(gòu)松弛，內(nèi)外側(cè)副韌帶張力平衡時(shí)容易獲得適合的屈膝間隙，但是伸膝時(shí)盡管側(cè)副韌帶處于松弛狀態(tài)，而由于后方結(jié)構(gòu)緊張牽引，伸膝間隙仍然狹窄。

屈曲畸形全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)技術(shù)

• 屈曲位從股骨和脛骨側(cè)松解后關(guān)節(jié)囊 — 做骨膜下剝離

• 伸直位牽引或撐開下后側(cè)關(guān)節(jié)囊緊張帶切斷

但這并不能解決長期屈曲畸形造成的跨越膝關(guān)節(jié)的長肌緊張引起的伸膝間隙開放困難。

除非進(jìn)行更為廣泛的松解：

• 沿股骨嵴向后方近端進(jìn)一步松解肌間隔

• 向脛骨遠(yuǎn)端松解：MCL/LCL之間脛骨后壁、內(nèi)/外后角關(guān)節(jié)囊、半膜肌止點(diǎn)

• 檢查前方的髂脛束和鵝足

• 檢查股二頭?。ㄗ⒁怆杩偵窠?jīng)）

但有造成屈曲間隙過大的風(fēng)險(xiǎn)

后方松解不能完全奏效時(shí)可以增加截骨：

麻煩在于增加股骨遠(yuǎn)端一個(gè)面的截骨，需要同時(shí)修正其他截骨面。

根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對屈曲程度的判斷，開始伸膝間隙截骨時(shí)直接增加股骨遠(yuǎn)端截骨量。

• 僅增加脛骨截骨，有可能導(dǎo)致屈曲間隙過大和屈曲不穩(wěn)定

• 僅增加股骨截骨，有可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)線抬高和髕骨低位

• 可增加股骨遠(yuǎn)端截骨 (2-4mm)，但超過4mm的增加截骨可以考慮在股骨和脛骨之間適當(dāng)分配，并可在內(nèi)外徑允許的情況下選用大一號股骨假體，在前髁截骨量不變時(shí)使后髁截骨量減少而縮小屈曲間隙

• 應(yīng)該允許殘留少量屈曲畸形，留待術(shù)后加壓矯正，但前提是術(shù)中能夠基本達(dá)到彈性伸直，否則很難依靠術(shù)后加壓矯正

最多能增加多少股骨遠(yuǎn)端截骨？

膝屈曲畸形、外翻TKA關(guān)鍵點(diǎn)：

股骨截骨：

• Whiteside 線（滑車線）

• Insall線（通髁線－TE線）

• 后髁連線

脛骨截骨：

• 脛骨平臺中心至踝關(guān)節(jié)中心連線

由于骨發(fā)育異常，導(dǎo)致截骨參照標(biāo)志出現(xiàn)變異，導(dǎo)致某種標(biāo)準(zhǔn)確定相對困難，應(yīng)結(jié)合三種標(biāo)準(zhǔn)綜合考量

膝外翻截骨面臨的最大問題：

股骨后髁截骨：外翻往往外側(cè)后髁磨損嚴(yán)重，以后髁連線為參照截骨可能造成：

• 外旋嚴(yán)重不足

• 雖然截骨后不做外側(cè)松解有可能獲得屈膝間隙平衡，但為獲得伸膝間隙平衡而做外側(cè)、后外側(cè)松解后，可致外側(cè)屈膝間隙松弛、過大和嚴(yán)重不穩(wěn)定

膝外翻的軟組織問題：

• 凹側(cè)（外側(cè)、后外側(cè)和后側(cè)結(jié)構(gòu)）的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)攣縮：關(guān)節(jié)面磨損等周圍炎性反應(yīng)引起的攣縮

• 凸側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)拉長：最常發(fā)生于屈曲并ACL斷裂、MCL拉長但內(nèi)后側(cè)關(guān)節(jié)囊完整

• Q角大增大，髕骨外移或脫位：外側(cè)支持帶、髕股韌帶甚至股外側(cè)肌和髂脛束擴(kuò)張部緊張

• 脛骨外旋：髂脛束、股二頭肌攣縮

這些軟組織問題既影響到伸屈間隙平衡，又影響髕骨軌跡

膝屈曲畸形、外翻TKA關(guān)鍵點(diǎn)：

因此，嚴(yán)重膝外翻按力線要求截骨后通過合理的外后側(cè)軟組織松解獲得軟組織平衡，是保證置換后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵

造成緊張的主要結(jié)構(gòu)：

伸膝間隙：

• 闊筋膜——髂脛束

• 外側(cè)副韌帶

• 外側(cè)關(guān)節(jié)囊

• 腓腸肌外側(cè)頭（相對次要）

• 屈膝間隙：

屈曲間隙：

• 后外側(cè)角：腘肌腱－腘腓韌帶

• 后關(guān)節(jié)囊

• 外側(cè)副韌帶

脛骨外旋：

• 髂脛束

• 股二頭肌

尋找伸膝間隙平衡的外側(cè)及后側(cè)松解—— 解決外側(cè)緊的問題

• 延長髂脛束是外側(cè)松解的重要手段之一

1. 松解 Gerdy’s 結(jié)節(jié)處

2. 松解深層擴(kuò)展部（包括外側(cè)肌間隔）

3. 在干骺區(qū)作拉網(wǎng)樣松解

• 外側(cè)關(guān)節(jié)囊脛骨側(cè)切開或貼骨剝離

在髂脛束后緣至PCL止點(diǎn)外緣之間松解貼骨松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊，注意膝下外側(cè)血管叢；

屈曲位在關(guān)節(jié)內(nèi)經(jīng)股骨側(cè)作后關(guān)節(jié)囊及腓腸肌外側(cè)頭止點(diǎn)骨膜下剝離

• 外側(cè)副韌帶股骨側(cè)止點(diǎn)的部分剝離

• 伸直位牽引或撐開下后外側(cè)關(guān)節(jié)囊緊張帶切斷（腘肌腱上方）

外側(cè)副韌帶不論是在止點(diǎn)處完全剝離，還是切斷，都有可能存在外側(cè)間隙過度松解松弛和不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)；滑移截骨改變外側(cè)副韌帶止點(diǎn)是很好的選擇。

滑移截骨改變外側(cè)副韌帶止點(diǎn)是很好的選擇

• 腘腓韌帶切斷對恢復(fù)外側(cè)間隙有意想不到的效果,避免損傷腘肌腱和腓總神經(jīng)。

• 后外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解（腘肌腱上方和下方）：避免損傷腘肌腱和腓總神經(jīng)。

• 從關(guān)節(jié)外在股骨嵴上松開外側(cè)肌間隔（并非總是必要）

• 股骨外上髁滑移截骨，可總體上調(diào)整伸、屈間隙平衡，在適度軟組織松解不奏效的時(shí)候較為實(shí)用，從而避免過度松解。

如果不平衡以內(nèi)側(cè)間隙松弛為主，則內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點(diǎn)的截骨上移同樣可行。

脛骨外旋，可從關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外額外松解或延長股二頭肌腱長頭：

髕骨外翻或脫位的處理要點(diǎn)：

髕骨脫位的問題實(shí)際上可以應(yīng)力線的矯正而得到解決，但是髕骨外側(cè)軟組織的緊張仍然限制了它的復(fù)位。

髕骨外翻或脫位的處理要點(diǎn)：

• 輕度外翻：髕骨外側(cè)支持帶松解（從關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外）

• 股四頭肌腱成形/（或同時(shí)）脛骨結(jié)節(jié)移位（TTO）：

所有的松解過程中，需要反復(fù)測試是否達(dá)到了間隙的平衡，并探查軟組織緊張的部位，依次松解、1mm1mm松解，勿破壞韌帶連續(xù)性和強(qiáng)度，近端或遠(yuǎn)端袖套樣松解或內(nèi)、外側(cè)副韌帶止點(diǎn)移位以在獲得平衡的同時(shí)保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

• 松解不足或過度松解導(dǎo)致的軟組織不平衡，使用表面膝有發(fā)生脫位的風(fēng)險(xiǎn)

• 宜采用半限制性假體或限制性假體。

髁限制性假體：

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